Was sind in der präklinischen Notfallmedizin die klassischen kritischen Zwischenfälle, die zu Patientenschädigungen führen?

Warum haben sich die kritischen Zwischenfälle entwickelt?

Diese Fragen sind bisher ungeklärt, zumindest in der Notfallmedizin

Einleitung

Patientensicherheit spielt neben dem angestrebten allgemeinen hohen Qualitätsstandard im Gesundheitssystem eine wesentliche Rolle. Unbeabsichtigte Patientenschädigungen lassen sich wahrscheinlich nicht vollständig aus der Medizinwelt eliminieren, doch ist es das Ziel von Qualitätsmanagementprogrammen, sowohl die Zahl als auch die Schwere dieser Schädigungen auf ein Minimum zu reduzieren. Bevor ein Patient zu Schaden kommt, gehen in der Regel menschlich verursachte kritische Zwischenfälle, sogenannte „Critical Incidents“, dem Schadensereignis voraus. Um das Risiko eines Patienten für ein Schadensereignis zu reduzieren, müssen Critical Incidents in ihrer absoluten Häufigkeit bei bestimmten Abläufen von Diagnostik und Therapie minimiert werden. Die Zahl der auftretenden Critical Incidents kann nur dann minimiert werden, wenn diese auch als solche bekannt sind. Daher steht zu Beginn eines Qualitäts- bzw. Risikomanagements die Erfassung der für die Patientenschädigungen ursächlichen typischen Critical Incidents.

Stand der Forschung

Analysen von komplexen Systemen wie der Luft- und Raumfahrt oder der Nuklearindustrie haben gezeigt, dass ein Unfall in der Regel durch die Verkettung von mehreren Critical Incidents, die isoliert aufgetreten keinen Schaden hervorgerufen hätten, verursacht wird. Folglich muß statistisch gesehen ein Critical Incident in einem System etliche Male auftreten, bevor er in Kombination mit anderen Critical Incidents zu einer relevanten Schädigung führt. Je seltener Critical Incidents in einem System auftreten, desto seltener kommt es somit zu relevanten Schädigungen.

Unfallpyramide modifiziert nach © Safety and Environmental management services DuPont

Die Firma Du Pont beschrieb erstmalig im 19. Jahrhundert eine Unfallpyramide, die besagt, dass einem Unfall mit Todesfolge ca. 30.000 Bagatellunfälle vorausgehen. Durch die zahlenmäßige Reduktion der Bagatellunfälle gelang es der Firma, die Unfallzahlen mit relevanter Schädigung auf 1% des Branchendurchschnittes zu senken. Dieses Sicherheitskonzept übernahmen weltweit industrielle Betriebe.

Die Luftfahrt und die NASA hat zur Analyse und Aufdeckung von Sicherheitsproblemen ein anonymes Meldesystem, ein sog. Critical Incident Reporting System, eingerichtet. Mitarbeiter sind hier aufgefordert, Ereignisse zu melden, die zu Unfällen führten oder hätten führen können. Anonym sollte das Meldesystem deshalb sein, da gerade bei menschlichen Fehlern Hemmungen im öffentlichen Zugeständnis dieser herrschen. Bis zum heutigen Tage wurden über 350.000 Zwischenfälle anonym gemeldet. Hieraus erkannte man klassische Ursachen für die Entstehung von Critical Incidents. So z.B., dass etwa 75% aller Unfälle mit menschlichem Fehlverhalten zusammenhängen, welches im Vorfeld vermeidbar gewesen wäre. Ursächlich sind regelmäßig Störungen in der Teamarbeit, Arbeitsüberlastung, Übermüdung, Kommunikationsprobleme, Überwachungsprobleme, organisatorische Mängel, ungewöhnliche Umweltbedingungen und individuelle sonstige Fehler. Aus der Analyse dieser Critical Incidents heraus identifizierten die Wissenschaftler typische Risikofaktoren, gegen welche gezielt Präventivmaßnahmen ergriffen wurden. Hieraus wuchsen unter anderem das Sicherheitsdenken und die modernen Sicherheitssysteme in der Luftfahrt. Folge der gewonnenen Erkenntnisse sind z.B. Verhaltensschulungen von Cockpitteams oder die Anrechnung der Präsenzzeit auf die Arbeitszeit bei Piloten, um Arbeit bei Übermüdung zu vermeiden.

Die Methodik dieses Analysemodells lässt sich auf die Medizin übertragen, und erstmalig wandte sie Blum im Jahre 1973 auf die Anästhesie an. Schnell folgten weitere Analysen von Zwischenfällen in der Anästhesie. Leape publizierte 1991 im New England Journal of Medicine eine Studie, die besagte, dass viele unerwünschte Ereignisse in New Yorker Kliniken vermeidbar gewesen wären. In den letzten Jahren etablierte sich zunehmend das Prinzip des Critical Incident Reporting System in der Medizin, vornehmlich in der Anästhesie, um potentiell gefährliche Fehlerquellen präventiv zu erfassen. Die Patientensicherheit hat sich in den letzten 20 Jahren im Fach Anästhesie nicht zuletzt aufgrund von Fehlermeldesystemen ganz entscheidend verbessert – vor 20 Jahren kam 1 Todesfall auf ca. 15.000 Narkosen, heute kommt ein Todesfall auf ca. 200.000 Narkosen. Grundsätzlich sind die bisherigen Erkenntnisse ähnlich wie die aus der Luft- und Raumfahrt. Relevanten Patientenschädigungen geht eine Vielzahl von Critical Incidents voraus, menschliche Fehler sind in den meisten Fällen ursächlich. Vor allem kommen durch die anonymen Erhebungen Patientenschädigungen ans Licht, die sonst undiskutiert und ungemeldet geblieben wären. Weil menschliche Fehler, die zu Patientenschäden führen, rechtliche Folgen für den Verursacher haben können, überrascht eine versuchte Geheimhaltung der Critical Incidents nicht. Erst die Anonymität sichert die Straf- und Sanktionsfreiheit. Erst durch die aktuellen Erkenntnisse der wirklichen Zahlen von Patientenschädigungen und der ursächlichen Critical Incidents schärfte sich das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer verbesserten Patientensicherheit im Rahmen eines Risikomanagements. Insgesamt zeichnet sich beim Critical Incident Reporting System in der Medizin eine viel versprechende Möglichkeit zur Verbesserung der Patientensicherheit ab, die zunehmend von Ärzten erkannt und genutzt zu werden scheint.