Der Fall: Medikamentenüberdosierung und mehr...

Patient aus Pflegeheim. Stationäre Aufnahme wegen Herz-Kreislauferkrankung. Immobilisation aufgrund schwerster entzündlicher ZNS-Erkrankung. Im Überleitungsbogen des Heimes ist fälschlicherweise die bislang verabreichte Dosierung von Baclofen um den Faktor 10 zu hoch eingetragen. In der Notaufnahme wird diese Information vom Aufnahmearzt in den Anamnese/Untersuchungsbogen übertragen. Der ablösende Kollege (Schichtwechsel) schreibt das Anordnungsblatt und übernimmt dabei die Dosierungsangaben. Der Stationsarzt kontrolliert die Medikation, wundert sich über die ungewöhnlich hohe Dosierung, ändert diese aber nicht, da ja davon ausgegangen wird, dass es sich um die bei dem Patienten bislang angewandte Dosierung handelt. Das Pflegepersonal fragt ebenfalls nicht nach, obwohl eine ungewöhnlich hohe Zahl von Baclofen-Tbl. verabreicht wirt. Schliesslich kommt es zur Vigilanzminderung und respiratorischen Insuffizienz. Der Zusammenhang mit der Medikation wird erst verzögert erkannt. Dem ausdrücklichen Patientenwunsch entsprechend wird nach Rücksprache mit dem Betreuer auf eine Intensivtherapie verzichtet, der Patient verstirbt.

Kommentar :

Dieser Fall enthält einige klassische Elemente, wie ein Fehler in einem komplexen System mit mehreren Beteiligten nicht erkannt wird. Einige dieser Elemente sind:

- Medikamente: Die Gabe von falschen Medikamente oder falschen Dosierungen gehören zu den häufigsten Fehlern in der Medizin. Begünstigende Faktoren sind: Ähnlich klingende Namen (z.B. Atropin und Adenosin), ähnliche Etikette (z.B. früher Kochsalz- und Kalium-Ampullen), mehrere Konzentrationen des selben Medikaments (z.B. Midazolam oder Ketamin), Dosierung bei Kindern, Verabreichung in Notfällen, ungebräuchliche Medikamente (hier z.B. Baclofen) oder ganz einfach: Ablenkung beim Abschreiben. Gerade bei Kindern, unbekannten Medikamenten oder unter Notfallbedingungen können erhebliche Dosierungsfehler vorkommen. Abweichungen um den Faktor 10 sind dann manchmal gar nicht so einfach zu erkennen.

- Übergang von außerklinisch zu innerklinisch: In vielen Fällen fehlt dem aufnehmenden Arzt die Möglichkeit die Medikamentenangaben selbst zu überpüfen, er muss sich zunächst auf die Angeben verlassen. Fehlende Plausibilität ist manchmal der einzige Hinweis auf einen Fehler.

- Schichtübergabe oder Stationswechsel: Die Neigung sich auf Vorangaben zu verlassen, kann jeden folgenden Arzt genauso gross sein wie beim vorhergehenden. Für die Entdeckung eines Fehlers ist dabei nicht nur der Kenntnisstand der Beteiligten wichtig, sondern auch die Kultur des Umgangs miteinander. Besteht ein rücksichtsvoller Umgang, so ist die Wahrscheinlichkeit der Fehlerentdeckung deutlich grösser als in einer eher kompetitiven Atmosphäre. Zugleich muss die gegenseitige Kontrolle als vertrauensbildende Maßnahme im gemeinsamen Interesse der Sicherheit des Patienten gelebt und nicht als ungebührliche Kritik gesehen werden. Hier kommt Chefärzten und Oberärzten durch ihre Vorbildrolle grosse Verantwortung zu.

- Ärzte und Pflege: Das Gleiche gilt für die interprofessionelle Zusammenarbeit. In einer Klinik mit vertrauensvollem und auf gegenseitiger Achtung aufbauenden Umgang der beteiligten Professionen ist die Wahrscheinlichkeit der Entdeckung eines Fehlers erheblich größer als in einem sehr hierarchischen System mit grosser Trennung der Berufsgruppen.

Im geschilderten Fall hätte der Fehler auf mehreren Ebenen erkannt werden können. Er hätte aber auch auf mehreren Ebenen geschehen können, denn jede Übertragung einer Medikamentenliste birgt die Gefahr eines neuen Fehlers.

Welche Maßnahmen und Umstände reduzieren die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers wie diesen? Dies sind zum Beispiel:

- Vertrautheit mit dem Medikament

- Mut und Zeit, Unklarheiten nachzugehen

- Achtungsvoller Umgang und gegenseitige Offenheit der Ärzte

- Vertrauensvoller Umgang zwischen Ärzten und Pflegenden

- So wenig Übertragungen von Medikamentenplänen wie möglich

- evt. IT-gestützte Plausibilitätskontrolle

Sommer 2009