Der Fall:

Nach Vorankündigung wird ein Patient vom ITW-Team aus einem peripheren Haus mit dem Bild eines septischen Schocks in ein Haus der Maximalversorgung verlegt. Der Patient ist intubiert, beatmet und katecholaminpflichtig. Ein ZVK, sowie eine arterielle Blutdrucküberwachung sind vorhanden. Umlagerung erfolgt problemlos. Beim Umschleichen der Perfusoren des ITW auf die Kliniksperfusoren kommt es plötzlich zu einem massiven RR-Anstieg. Der übernehmende Anästhesist, sowie der Anästhesiepfleger bemerken dies und äußern beide, dass sie den Noradrenalin-Perfusor runterdrehen wollen. So fällt auf, dass von beiden über verschiedene Schenkel des ZVK Noradrenalin verabreicht wurde. Es waren zuvor zwei Perfusorspritzen mit unterschiedlichen Dosierungen vorbereitet worden.

Kommentar:

Wann immer ein Medikament in zwei unterschiedlichen Dosierungen verfügbar ist - sei es nun im Rahmen von zwei verschiedenen Perfusorspritzen oder im Rahmen von zwei verschiedenen Aufbewahrungen im Medikamentenschrank (z.B. Midazolam 15mg/ml und 5mg/5ml oder Ketanest S 50mg/2ml und 25mg/5ml) - dann wird es zu irgendeinem Zeitpunkt zu Verwechslungen und falscher Dosisapplikation kommen. Und irgendwann wird diese Verwechslung stattfinden, wenn man das gerade überhaupt nicht braucht. Daher: Immer nur eine Medikamentendosierung verwenden, diese am Besten standardisiert - ob im Perfusor oder im Medikamentenschrank.