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Teilen Sie uns bitte hier im "Reporting" mit, welche Zwischenfälle bei welchem Einsatz unterlaufen sind, die zu einer Schädigung des Patienten hätten führen können oder geführt haben.

Wichtig: Die Einsatzbeschreibung darf nicht auf den Rettungsdienstbereich, den Verursacher oder den Patienten schließen lassen!

Natürlich interessieren uns Zwischenfälle, bei denen es zum Patientenschaden kam, diese Zwischenfälle sind ausgesprochen lehrreich.
Wir brauchen aber auch die insgesamt in einem System zahlenmäßig viel häufiger auftretenden kleinen Zwischenfälle, die fast unbemerkt bleiben und die nicht zu einem Patientenschaden geführt haben.

Überlegen Sie, ob SIe auch hiervon ein oder mehrere Beispiele nennen können (z.B. bei der Intubation kein Vorbereiten der alternativen Atemwegssicherung, Vergessen des BTM-Schlüssels, Herausziehen des i.v.-Zugangs beim Umlagern, ...).

Vielen Dank!



Frage1:

Welchen Beruf üben Sie aus (z.B. Arzt mit oder ohne Facharzttitel und Fachrichtung, Rettungsassistent, Sanitätshelfer, Krankenschwester, ...)?



Arzt mit Facharzt
Arzt ohne Facharzt
Krankenpflege
Rettungsassistent/-sanitäter
sonstige


Frage2:

Waren Sie...

Verursacher
Nicht-Verursacher aber aktiv beim Einsatz beteiligt


Frage3:

Wie alt war der Patient (in Jahren) ?

0-1 Jahr
1-5 Jahre
6-14 Jahre
über 14 Jahre


Frage4:

Welchen NACA Score erfüllte der Patient?

NACA1 = Verletzungen und Erkrankungen, die keine akute ärztliche Therapie erfordern
NACA2 = Verletzungen und Erkrankungen, die einer weiteren Therapie bedürfen, aber keine notärztlichen Maßnahmen erfordern
NACA3 = Verletzungen oder Erkrankungen, die eine stationäre Aufnahme und notärztliche Maßnahmen erfordern, keine akute Vitalgefährdung
NACA 4 = Verletzungen oder Erkrankungen, die eine kurzfristige Vitalgefährdung des Patienten nicht ausschließen
NACA 5 = Verletzungen oder Erkrankungen mit akuter Vitalgefährdung
NACA6 = Verletzungen oder Erkrankungen, bei denen die Vitalfunktion wiederhergestellt werden und der Patient ins Krankenhaus gebracht werden konnte
NACA7 = Tödliche Verletzungen oder Erkrankungen, mit oder ohne Reanimation


Frage5:

Geschah der Zwischenfall im Rahmen

Einer primären Reanimation
Einer medikamentösen Narkoseeinleitung
Einer Analgosedierung mit Spontanatmung
Einer Thoraxdrainagenanlage / Entlastungspunktion
Einer ZVK-Anlage
Einer Anlage eines peripher-venösen Zugangs
Einer intraossären Punktion
Einer Versorgung einer Amputationsverletzung
Der Behandlung von rein internistischen Herz-Kreislaufproblemen
Einer Übergabe (vom Rettungsdienst oder zur Station/OP)
Sonstiges


Frage6:

Ergaben sich Probleme beim Airwaymanagement?
(Mehrfachantworten möglich)

nein
ja, Freimachen / -halten der Atemwege ohne invasive Maßnahmen
ja, Maskenbeatmung
ja, Intubation
ja, Larynxmaske
ja, Larynxtubus
ja, Koniotomie oder Tracheotomie


Frage7:

Wenn eine Narkose eingeleitet wurde, hat man Succinylcholin bei der Narkoseeinleitung verwendet?



ja, Succinylcholin wurde bei der Narkoseeinleitung verwendet
nein, Succinylcholin wurde nicht bei der Narkoseeinleitung verwendet
es wurde keine Narkose eingeleitet


Frage8:

Ereignete sich der Zwischenfall aufgrund von falschen Medikamentendosierungen / -gaben?
(Mehrfachantworten möglich)

nein
ja, falsche Dosierung, da Spritze nicht beschriftet
ja, falsches Medikament, da Spritze nicht beschriftet
ja, falsches Medikament appliziert, da falsch aufgezogen
ja, falsches Medikament appliziert, obwohl richtig aufgezogen
ja, zu hohe Dosierung, da falsch aufgezogen
ja, zu hohe Dosierung, obwohl richtig aufgezogen
ja, zu niedrige Dosierung, da falsch aufgezogen
ja, zu niedrige Dosierung, obwohl richtig aufgezogen
ja, sonstiges


Frage9:

Beschreiben Sie möglichst genau mit eigenen Worten den kritischen Zwischenfall. Bitte beachten Sie, dass die Beschreibung so erfolgen muss, dass niemand auf Personen oder den Einsatz Rückschlüsse ziehen kann! Wir werden zusätzlich noch die Eingaben anonymisieren.





Frage10:

Was für Folgen ergaben sich für den Patienten?



Keine
Patientenunzufriedenheit
Leichter körperlicher Schaden
Schwerer körperlicher Schaden
Tod


Frage11:

Hätte der Patient ohne diesen Zwischenfall ein besseres Outcome gehabt?



ja
nein
vielleicht


Frage12:

Was war Ursache des beschriebenen Zwischenfalls?

Menschliches Versagen
Technisches Versagen
Menschliches und Technisches Versagen


Frage13:

Spielten grobe Fahrlässigkeit und das Verletzen von üblichen standardisierten Regeln eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des Zwischenfalls?
Beispiel wäre das Nicht-Prüfen von Geräten vor Benutzung, das Nicht-Beschriften von Spritzen, das Einleiten einer Narkose ohne Herrichten der üblichen Überwachungsgeräte, das Einleiten einer Narkose ohne die absolute Notwendigkeit hierfür, etc..

ja
nein


Frage14:

Wenn technisches Versagen unter anderem ursächlich war, an welchem Gerät lag der Defekt?
(Mehrfachantworten möglich)



Laryngoskop
Tubus
Pulsoxymetrie
Kapnometrie
Beatmungsgerät
Sauerstoffflasche
Defibrillator
EKG-Monitor
Elektroden / Kabel
RR-Messung
Trage, Bett, etc.
Sonstiges


Frage15:

Wenn menschliches Versagen unter anderem ursächlich war, spielten Ihrer Meinung nach folgende Gründe hierbei eine wesentliche Rolle:
(Mehrfachantworten möglich)



Mangelnde Ausbildung oder Erfahrung des Arztes
Mangelnde Erfahrung des Arztes
Mangelnde Ausbildung oder Erfahrung des Pflegers / der Schwester
Mangelnde Teamführung durch den Arzt
Mangelnde Teamarbeit
Mangelnde Kommunikation
Persönliche Spannungen im Team
Zeitnot
Stress
Zu wenig Helfer
Zu viele Helfer


Frage16:

Welche weiteren Umstände trugen wesentlich zu der Entwicklung des Zwischenfalles bei ?
(Mehrfachantworten möglich)



Übermüdung
Überarbeitung
Angst
Mangelhafte Assistenz
Unbekanntes Umfeld
Unbekanntes Arbeitsgerät


Frage17:

Wie versuchte man, den Zwischenfall zu meistern?

Was ist besonders gut gelungen?





Frage18:

Werden Sie aufgrund des Zwischenfalls in Zukunft bei ähnlichen Einsätzen anders handeln, damit dies nicht noch einmal passiert?



ja
nein
nicht planbar


Frage19:

Woher haben SIe von CIRS erfahren?
(Mehrfachantworten möglich)



email-Newsletter
von Kollegen
öffentliche Zeitung
Chef
Fachzeitschrift (welche?)


Frage20:

Sie haben einen Zwischenfall eingegeben, der auch in Zukunft bei Kollegen von Ihnen potentiell zu einer erneuten Patientengefährdung führen könnte.

Welche Empfehlungen geben Sie Ihren Kollegen, um eine Wiederholung dieses Zwischenfalles bei anderen Einsätzen zu verhindern und womit wir alle die Patientensicherheit erhöhen können?
Das CIRS - Critical Incident Reporting System ist Partner der agbn - Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte und der Klinik für Plastische Chirurgie in Nürnberg
CIRS - Critical Incident Reporting System - Risikomanagement in der Notfallmedizin© 2009 - Dr. Christian Hohenstein
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07.2.2012 0:48:05