Momentan arbeiten wir an einer wissenschaftlichen Auswertung!

Ein Manuskript ist aktuell im Druck beim Emergency Medicine Journal.

Ein weiteres Manuskript ist kurz vor der Veröffentlichung. Sechs Experten analysieren die gesamte Datenbank und alle Fehler, die bisher gemeldet worden sind - jede Meldung unterzieht sich einer intensiven Untersuchung.

Wir können daher die Website zur Zeit nicht aktualisieren - alle Einträge werden aber weiterhin berücksichtigt.

Wir bitten daher

- um weitere Beiträge

- um Verständnis und Geduld

Wir haben nicht aufgehört, wie der eine oder andere per Mail vermutete, sondern fangen gerade an.

POKA YOKE

für die Notfallmedizin.

Ursprünglich von Toyota entwickelt, uns allen in jeglichen Lebenslagen bekannt -

nur in der Notfallmedizin kennt es kaum einer.

Menschen können nicht fehlerfrei arbeiten - auch wenn sie die theoretischen Hintergründe zur Fehlervermeidung alle kennen.

• Warum lassen Menschen Tankdeckel auf dem Autodach liegen?

• Warum vergessen Menschen die EC-Karte im Geldautomaten?

• Warum fassen Menschen mit der Hand in den laufenden Rasenmäher und verletzen sich?

• Warum schnallen Menschen sich am Steuer des PKW nicht an?

Klicken Sie auf den Link "Poka Yoke" für mehr Informationen.

Danke für die tollen Hinweise unserer Leser:

• Das hier ist Poka Yoke: Ein eigebautes Rückschlagventil für Infusionslösungen - einfach, billig, die Zukunft, keine Medikamentenapplikationen mehr in den Infusionsschlauch möglich. Da hat einer was verstanden.

http://www.bbraun.de/cps/rde/xchg/bbraun-de/hs.xsl/products.html?id=00020741570002086080&prid=PRID00001142

• POKA Yoke zum Erkennen einer Hypoglykämie: Jeder Patient bekommt einen venösen Zugang und daraus sofort eine Blutzuckerbestimmung. Genauso wie eine Messung von RR, HF und SpO2.

• Es ist ja durchaus üblich und verbreitet, beim Öffnen von Spritzen-/Kanülenpackungen den Inhalt einfach durch das Papier "hindurchzudrücken". Es geht schnell und ist praktisch. Nur die Sterilität bleibt dabei natürlich auf der Strecke.
  Folgendes simple Prinzip verhindert dies: Der Packungsboden ist nicht mehr aus Papier sondern aus Kunststoff ; ein Durchdrücken des Inhaltes ist somit nicht mehr möglich, man muss die Packung wie vorgesehen öffnen und der Inhalt bleibt steril.

http://www.kendallsharpsafety.com/sharpsafety/pageBuilder.aspx?topicID=68534&breadcrumbs=0:108273,81043:0,68446:0

diese Website !

Viele Notarzteinsätze sind von vornherein Hochrisikoeinsätze. Auch viele Routineeinsätze verlaufen nicht optimal, teilweise tragen Patienten Schaden davon. Wie tückisch die Notfallmedizin in welchen Situationen sein kann, wird den Beteiligten oft erst klar, wenn gemeinsame Fälle ohne Angst der Blamage und ohne Angst vor juristischen Konsequenzen diskutiert werden können. Durch die offene Kommunikation miteinander können wir gegenseitig voneinander lernen und unsere Arbeit qualitativ verbessern. Dann wird es uns gelingen, sowohl bei Routineeinsätzen als auch bei Hochrisikoeinsätzen Gefahren so früh zu erkennen, dass wir die Patienten rechtzeitig vor ihnen schützen - durch das Wissen von unseren Kollegen, die vielleicht vor uns schon urplötzlich in einer ganz ähnlichen Situation standen und hierauf unvorbereitet waren. Gleichzeitig können wir unsere Erfahrungen an andere Kollegen weitergeben. Wegen der Anonymität können wir sogar guten Gewissens über Situationen bei Dritten berichten, ohne sie persönlich zu kritisieren.

Teilen Sie uns im Link "Reporting" mit, welche Zwischenfälle bei welchem Einsatz unterlaufen sind, die zu einer Schädigung des Patienten hätten führen können oder geführt haben. Die Einsatzbeschreibung darf nicht auf den Rettungsdienstbereich, den Verursacher oder den Patienten schließen lassen! Berichterstattungen, die auch nur annähernd auf die Personen des Einsatzes Rückschlüsse erlauben könnten, bleiben in jedem Fall anonym oder wird direkt gelöscht. Völlig neutrale und örtlich nicht nachvollziehbare Einsätze (das werden die Mehrzahl sein) werden wir unter der Rubrik "Fallbeispiele" für uns alle als Lehrmaterial veröffentlichen und so einen Informationsaustausch gewährleisten.

Eine Gruppe von erfahrenen Notfallmedizinern wird alle Fallbeispiele vor der Veröffentlichung auf die Neutralität prüfen.

Wichtig für die Erkennung von potentiellen fatalen Zwischenfällen sind die Analysen von stattgefundenen deletären Verläufen (z.B. zu spät erkannte Fehlintubation bei nicht angelegtem Pulsoxymeter mit resultierender schwerer Hirnschädigung des Patienten). Wichtig sind aber auch Zwischenfälle, die nur beinahe zu einem Disaster geführt haben und durch Sicherheitssysteme noch verhindert wurden (z.B. Fehlintubation bei angelegtem Pulsoxymeter, welches durch einen Sättigungsabfall auf die Fehlintubation aufmerksam machte). Ebenfalls wichtig für die Risikoanalyse sind Zwischenfälle, die nur potentiell zu einer Gefährdung des Patienten hätten führen können (das Nichtanlegen des Pulsoxymeters bei korrekter Intubation). Bisher hat sich diese Seite fast zu einer "Schadensmeldungsseite" entwickelt. Wir veröffentlichen und diskutieren natürlich diese Meldungen und sind dankbar darüber. Grundsätzlich ist eine CIRS-Seite allerdings eher gedacht, kleine, banale Dinge zu melden, die in einer Kombination mit ungünstigen anderen Faktoren zu einem Schaden hätten führen können. Auch diese Meldungen bitten wir hier einzugeben, um dauerhaft Schlüsse bei einer langfristig orientierten Auswertung ziehen zu können.