Der Fall: 4 lehrreiche Fälle mit Beteiligung von Kindern

Diese Fälle sind in der Zeitschrift "Intensiv- und Notfallbehandlung" im 1.Quartal 2008 publiziert und diskutiert.

Fall 1

Ein Facharzt für Chirurgie mit einer Erfahrung von 100-500 Notarzteinsätzen meldet einen Zwischenfall aufgrund von Angst, mangelnder Teamführung und unbekanntem Arbeitsgerät. Ein 12-jähriges Mädchen erleidet in unwegsamen Gelände Verbrennungen II°b an 40% KOF und Verbrennung der Hand III°. Der Notarzt entschliesst sich zur Intubation und Narkose vor Ort. Der Transport erfolgt per pedes zu dem ca. 1km entfernt stehenden RTW. Auf dem Weg dorthin beschreibt der Chirurg: „Einer der Feuerwehrleute (auch RA) kam plötzlich mit einer großen WaterJel-Decke an. Trotz meines Protestes wurde das WaterJel angelegt, fast als sei man froh, mal etwas auszuprobieren, was schon längere Zeit auf dem Wagen spazieren gefahren wird. Da ich noch neu an dem Standort gefahren bin, traute ich mich nicht, einen Streit loszubrechen, außerdem hatte ich da noch nichts von WaterJel gehört und war durch das sehr selbstsichere Auftreten des Feuerwehrmannes verunsichert“Bei Ankunft am RTW kommt es zur Übergabe an den RTH. Die Patientin zeigt deutliches Shivering. Die RTH-Besatzung entfernt das WaterJel umgehend vor dem Transport. Eine Rückfrage im Klinikum ergibt, dass die Patientin hypotherm den Schockraum erreichte.

Kommentar :

Im ersten Fallbeispiel gab es mehrere Probleme. Der Weg vom Einsatzort zum RTW/RTH war ausgesprochen lang. Die Überwachung des Patienten war schwierig, ein beginnendes Shivering war während des Fusstransports nicht sicher zu erkennen. Einen langen Transportweg kann man nicht beeinflussen. Er birgt aber die Gefahr, gerade bei Verbrennungspatienten und hier gerade bei Kindern, dass sich eine Hypothermie entwickelt, weil man sich lang im Freien aufhält. Dem Wärmeerhalt kommt bei Verbrennungspatienten sehr hohe Bedeutung zu. Hypotherme Patienten haben bei gleichem Verbrennungsmuster ein deutlich schlechteres Outcome[6]. Wegen der Gefahr der Hypothermie mit dem schlechteren Outcome ist daher auch die Kühlung von Verbrennungspatienten dem Notarzt nicht mehr empfohlen [6-9] und eher Laien in der Frühphase vorbehalten. Unter diesem Gesichtspunkt stellt sich die Frage nach der Intubationsindikation im Freien. Eine Narkoseeinleitung führt zu einer Herabsetzung der Temperaturregulierung auf Hypothalamusebene. Ferner kommt es zu einer peripheren Vasodilatation mit vermehrter Tendenz zur Auskühlung und die Fähigkeit zur endogenen Wärmeproduktion durch Shivering ist besonders bei Kindern in Narkose herabgesetzt [10], insbesondere übrigens bei relaxierten Patienten (hier nicht der Fall). Letzter nicht unwesentlicher Punkt ist, dass der Patient durch die Narkoseeinleitung länger im Freien verbringt und allein dadurch einer Hypothermie ausgesetzt wird. Ist der Patient nicht durch eine respiratorische Insuffizienz gefährdet, gibt es viele Gründe, die gegen eine präklinische Narkoseeinleitung bei Verbrennungspatienten sprechen. Eine fragliche Rolle spielt bei diesem Fallbeispiel noch das Anlegen des WaterJels. Die Firma schickte dem Autor auf Nachfrage Informationsmaterial und Beiträge zu, deren wissenschaftliche Bedeutung international eher gering ist[11-13]. Rücksprache mit Oberärzten verschiedener Verbrennungszentren in Deutschland ergab, dass WaterJel für die notärztliche Versorgung nicht empfohlen ist, hauptsächlich wegen der Hypothermiegefahr. Eine antibakterielle Therapie, diese Wirkung wird von der Firma wegen des Teebaumölgehalts angepriesen, ist präklinisch allgemein nicht empfohlen. Wäre sie empfohlen, dann sicher nicht durch Applikation von Teebaumöl.

Fall 2

Ein 11-jähriger Junge erleidet auf dem Fussballplatz eine schwer dislozierte Unterschenkelfraktur. Zur Reposition und wegen der sowieso notwendig erscheinenden Operation entscheidet sich der nicht anästhesiologische Notarzt mit hoher Einsatzerfahrung (500-2000) zur Intubation. Die Einleitung der Narkose erfolgt mit 50mg Ketanest S und 5mg Dormicum. Bei gut einstellbarer Stimmritze (CL °I) wird die Intubation wegen eines Glottiskrampfes unmöglich. Succinylcholin ist nicht aufgezogen. Es kommt zu einem Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung bis 90%, nach Succinylcholingabe und Vertiefung der Narkose problemloser weiterer Verlauf.

Kommentar mit Fall 3 gemeinsam.

Fall 3

Ein Rettungsassistent beschreibt einen Einsatz eines Facharztes für Anästhesie mit hoher Einsatzerfahrung. Ein PKW erfasst ein Kind (6-14 Jahre) auf der Strasse. Angeblich sei der kleine Patient kurz bewusstlos gewesen und habe gekrampft. Beim Eintreffen des Notarztes ist das Kind agitiert und unkooperativ. Die körperliche Untersuchung ergibt eine grössere temporal gelegene Kopfplatzwunde sowie ein druckschmerzhaftes, aber stabil erscheinendes Becken. Die Sauerstoffsättigung ist normal, der Blutdruck liegt bei 110/70mmHg bei einer Sinustachykardie von 100/min, der pädiatrische Glasgow Coma Scale beträgt 11. Der Notarzt entschliesst sich zur Anlage eines Stifneck, Sauerstoffgabe sowie Analgosedierung mit 4mg Midazolam und 0,05mg Fentanyl intavenös. Von einer Intubation sieht der Notarzt ab und entscheidet sich für den zügigen Transport. Die Fahrzeit in die Klinik beträgt 10 Minuten, das Kind bleibt zu jedem Zeitpunkt kardiorespiratorisch stabil. Im Schockraum wird das Kind umgehend intubiert und es kommt dort zum Vorwurf einer mangelhaften notärztlichen Versorgung, was zur Verunsicherung des Notarztteams führt.

Kommentar:

Die Fälle 2 und 3 beschreiben Situationen, anhand derer es sich lohnt, über die präklinische Intubationsindikation sowie die Art der Narkoseeinleitung bei Kindern nachzudenken. Trotz oder gerade wegen der neuen Leitlinien ist dies nicht unbedingt einfach.

Fakten aus der Anästhesie zeigen, dass die Häufigkeit von Zwischenfällen bei Kindernarkosen mit dem Grad der Erfahrung eklatant abnehmen[14, 15]. Die häufigsten Zwischenfälle bei Kindernarkosen sind kardiozirkulatorischer und respiratorischer Art, die umso öfter auftreten, je jünger oder kranker der Patient ist[14-18]. Der Tenor sämtlicher Publikationen bezüglich von Kindernarkosen ist: Je kleiner und je kranker ein Kind ist, desto größer muss die Erfahrung des Anästhesisten mit Kindernarkosen sein, um das Risiko von Komplikationen in erträglichen Grenzen zu halten.

Erschütternd sind die Berichte aus der Notfallmedizin. Nakayama beschreibt, dass 78% aller präklinischen Intubationsversuche bei Kindern zu Atemwegskomplikationen wie Fehlintubation, Barotrauma oder Aspiration führten. 81% dieser Komplikationen waren unmittelbar lebensbedrohlich[19]. Die Autoren waren die ersten, die eine Notwendigkeit der präklinischen Intubation bei spontan atmenden Kindern mit Schädel-Hirn-Trauma auch bei vorliegendem Koma anzweifelten. Andere Autoren, die eine präklinische Intubation bei Kindern mit z.B. Schädel-Hirn-Trauma nicht mehr favorisierten, folgten, weil kein Benefit nachweisbar ist[20-24]. Im Jahre 2003 erschienen die Leitlinien für die präklinische Versorgung von Kindern mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und bemerkten, dass eine präklinische Intubation wahrscheinlich keine Vorteile bringt[25]. Auch die aktuellen ILCOR-Guidelines 2005 sind klar: „Für Kinder mit Ateminsuffizienz oder Atemstillstand ist präklinisch bei kurzen Transportzeiten die Maskenbeatmung das Mittel der Wahl. Bei langen Transportzeiten ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis von der endotrachealen Intubation gegenüber der Maskenbeatmung unsicher. Es hängt von der Expertise des Helfers und der Verfügbarkeit der Kapnometrie ab.“[26]. Die Abteilung für Notfallmedizin der University of California, San Diego, USA spricht sich tendenziell für eine präklinische Intubation bei Kindern aus und begründet dies mit einer nicht erkannten Fehlintubationsrate von nur 1%. Allerdings waren auch hier nur 82% aller präklinischen Intubationsversuche überhaupt erfolgreich[27]. Als Grund für die hohe Komplikationsrate bei den Kindernarkosen im Notfall wird neben des risikoreichen Gesundheitszustandes des Kindes durchweg die mangelnde Erfahrung der Durchführenden gesehen. Es gibt jedoch ernst zu nehmende Hinweise, dass Intubationen präklinisch und/oder notfallmedizinisch sehr sicher durchgeführt werden können, wenn der Durchführende ausreichend Erfahrung damit hat, auch wenn es sich um Kindernarkosen handelt[22, 28, 29]. Ein grosszügiges Abraten von präklinischer Narkoseeinleitung bei Kindern ist daher nur sinnvoll, wenn der Durchführende unerfahren in dieser Massnahme ist. Eine typische Ursache von Komplikationen ist, dass Narkosen nicht oder zu flach eingeleitet werden. Die Relaxierung mit Succinylcholin kann die Intubationsbedingungen bei lebensbedrohlich erkrankten Kindern verbessern und ist somit empfehlenswert, wenn der Durchführende die Kontraindikationen und Risiken dieses Medikaments kennt.

Auf den Fall 2 übertragen heißt dies, dass die Intubationsindikation zu grosszügig gestellt war. Das Kind war zu keinem Zeitpunkt vital gefährdet, die Narkoseeinleitung war zu flach und führte zu einem respiratorischen Zwischenfall, der glücklicherweise beherrscht wurde. Die Risiko-Nutzen-Verhältnis war aber weit in Richtung Risiko verschoben. Beim Fall 3 war die Entscheidung zu einem zügigen Transport ohne Narkoseeinleitung durchaus akzeptabel. Das Kind war zu keinem Zeitpunkt gefährdet und immer stabil. Der Notarzt, dem man als Anästhesist eine gewisse Erfahrung mit Kindernarkosen unterstellen darf, hat einen ausgesprochenen „low-risk-approach“ gewählt, der vollkommen richtig war.

Fall 4

Der Notarzt, ein Weiterbildungsassistent der Anästhesie, wird zu einer Verlegung eines Kindes nach schwerem SHT von einem Kreiskrankenhaus in eine Maximalversorgungsklinik hinzu gezogen. Das Kind ist intubiert und beatmet. Der Notarzt wünscht eine Kapnometrie für den Transport. Diese ist im RTW nicht vorgehalten, der Monitor des NEF´s wird eingesetzt. Dieser hat kein RR-Modul. Der Notarzt besteht auf beide Überwachungsmöglichkeiten, eine Verlegung mit zwei Monitoren ist notwendig, es kommt zum Zeitverlust durch aufwändige Verkabelungen, der NEF-Monitor ist nicht in einer entsprechenden Halterung verankert.

Kommentar:

Der Fall 4 beschreibt einen Zwischenfall im Rahmen eines latenten Fehlers. Zwingend zur Standardausrüstung eines RTW´s gehört eine Kapnometrie. Fehlintubationen sowie Tubusdislokationen werden früher erkannt, die Kapnometrie ist in allen aktuellen Leitlinien der Notfallmedizin oder Anästhesie in Kombination mit einer Intubation empfohlen. Der Notarzt hat mit Recht darauf bestanden, dass eine Kapnometrie angeschlossen wird, auch wenn dies mit erhöhtem Aufwand und sogar Zeitverlust einher ging.

Literatur

1. Hohenstein, C. and T. Fleischmann, Patientensicherheit im Hochrisikobereich. Ein Critical Incident Reporting System (CIRS) für die präklinische Notfallmedizin. Notarzt, 2007. 23(1): p. 1-6.

2. Hübler, M., et al., Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie. Ergebnisse nach 18 Monaten. Anaesthesist, 2006. 55(2): p. 133-141.

3. Möllemann, A., et al., Klinisches Risikomanagement: Implementierung eines anonymen Fehlermeldesystems in der Anästhesie eines Universitätsklinikums. Anaesthesist, 2005. 54(4): p. 377-84.

4. Müller, M.P., et al., Vom Fehler zum Zwischenfall - Strategien zur Erhöhung der Patientensicherheit in der Anäthesie. Anästh Intensivmed, 2006. 47(3): p. 13-22.

5. Rall, M., et al., Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästh Intensivmed, 2006. 47:S9-S19(3): p. S9-S24.

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8. McSwain, M., et al., Injuries produced by heat and cold. PHTLS. Basic and Advanced Prehosptial Trauma Life Support., 2003: p. 290-313.

9. Knacke, P., et al., Großflächige Verbrühung. Das Einmaleins der Brandverletztenversorgung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2007. 10: p. 700-703.

10. Horn, E., Perioperative Hypothermie: Pathophysiologie, Prophylaxe und Therapie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2002. 37: p. 409-28.

11. Castner, T., Temperaturmonitoring bei der Kühlung von Brandverletzten. Rettungsdienst, 2000. 1(23): p. 28-31.

12. Castner, T., C. Harz, and J. Schlor, Kühlung aus der Tüte: WaterJel Gel Kompressen. Rettungsdienst, 2002. 5(25): p. 32-35.

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2. Quartal 2008