Die 4 Adventsfälle:

1. Bei Allergischer Reaktion mit akuter Dyspnoe und Tachykardie bis 120/min auf Penicillin sollen 250mg Prednisolon, 200mg Cimetidin, 4mg Fenistil , 20mg Theophyllin und ein Atroventvernebler gerichtet werden. Kurz darauf zeigt das EKG einen AV-Block mit einer Bradykardie von 50/min an, der Blutdruck fällt ab und der Patient beklagt Schwindel und Übelkeit. Unter fraktionierter Gabe von Adrenalin stabilisiert sich der Blutdruck und die Frequenz steigt auf 100/min. Der Patient kann stabil in der Klinik übergeben werden.

Beim anschließenden Aufräumen fällt auf, dass anstatt Theophyllin eine Ampulle Digoxin aufgezogen wurde.

2. Einsatz bei einem Unfall: Ein Patient klagt nach einem Auffahrunfall über starke Schmerzen in der Halswirbelsäule, sowie leichte Übelkeit. Der Notarzt möchte je eine Ampulle Piritramid und Metoclopramid haben. Ihm wird eine Spritze, ohne Ampulle übergeben mit den Worten „Hier das MCP“, welches als Bolus appliziert wird. Die zweite Spritze wird übergeben „..und hier das Dipidolor“. Der NA verabreicht den Inhalt von dieser Spritze fraktioniert. Der Patient ist umgehend schmerzfrei, beklagt jetzt aber über zunehmende Übelkeit. Kurz vor der Zielklinik fällt auf, dass die vermeintliche Piritramid-Spritze mit „MCP“ beschriftet ist. Es kommt zu keiner Patientenschädigung.

3. Bei einer Hypotonen Patientin verlangt der NA eine Ampulle Akrinor. Der Assistent greift in den Medikamentenkoffer und holt eine Ampulle Adenosin heraus, reicht diese an seinen Kollegen weiter, der diese ohne Konrolle aufzieht und als Akrinor an den NA weitergibt. Dieser verabreicht eine kleine Fraktion der Ampulle. Im weiteren Verlauf stabilisiert sich der Blutdruck der Patientin ohne weitere Maßnahmen. Beim Auffüllen der Ampullen wird die fehlende Adenosin-Ampulle bemerkt und so der Fehler entdeckt.

4. Und nochmal: NEF wird zur Analgesie bei einem Fußballspieler nachgefordert. Der NA möchte eine Ampulle Ketamin 50mg/5ml und eine Ampulle Midazolam aufgezogen haben. Auf dem RTW sind zwei Ketanest-Ampullen vorhanden: 50 mg/5 ml und 500mg/10 ml. Der NA befand sich während der Vorbereitung bei dem Patienten im Auto und schrieb sein Protokoll. Dabei bemerkt er, wie der RA eine Ampulle Ketanest 500mg/10ml aufzieht. Er macht seinen Kollegen darauf aufmerksam. Dieser war davon ausgegangen die richtige 50mg/5ml Ampulle genommen zu haben, da er nur eine große 5 gelesen habe. Der Einsatz verläuft ohne Komplikationen.

Kommentar:

Immer wieder das gleiche Problem: Viele Medikamente in verschiedenen Dosierungen und ähnlichen Ampullen. Oder verschiedene Medikamente in ähnlich aussehenden Ampullen….

Hinzu kommt noch:

Gedacht ist nicht gesagt, Gesagt ist nicht verstanden, Verstanden ist nicht einverstanden, Einverstanden ist nicht ausgeführt!!!

Daher ist es wichtig sich auch bei so einfach anmutenden Dingen bestimmter Hilfsmittel zu bedienen:

1. Verständliche und genaue Anordnung „Ich möchte xy auf 10ml NaCL“

2. Die Anordnung sollte laut wiederholt werden, so ist sichergestellt, dass sie richtig verstanden wurde „ Du möchtest xy auf10ml NaCl“

3. Nochmaliges Wiederholen: „Ja genau Ich möchte xy auf 10 ml NaCl“

4. Beim Anreichen Ampullen vorzeigen und laut sagen, was in der Spritze enthalten ist.

5. Und zu guter Letzt laut sagen, was man gerade applizieren will „Ich spritze jetzt x ml von xy“

Auch wenn dies anfangs merkwürdig anmutet, so können auf diese Art viele Fehler und Missverständnisse vermieden werden- und es kostet nicht einmal zusätzlich Zeit.