Der Fall: Fehlendes alternatives Airwaymanagement

Bei insuffizienter Maskenbeatmung trotz Güdel+Sellick (Mageninsufflation, nur minimale TxExkursionen) Entschluß zur sofortigen Intubation ohne Unterbrechung TxKompressionen. Laryngoskopisch CL-2, jedoch stark eingeschränkte Sicht bei massiv Sekret/ Mageninhalt im Rachenbereich, daher 2-malige ösophageale Intubation (klinisch und kapnometrisch). Infolge dessen Entschluß zum alternativen Airwaymanagement, nach LAMA verlangt, diese wurde aber nicht angereicht, daher erneute Nachfrage. Vom RA-NEF die Aussage, diese müsse aus dem NEF geholt werden (wir befanden uns im 3. Stock!), die Nachfrage nach Alternativen (Combi-/ Larynxtubus) wurden ebenso quittiert. Dadurch zeitliche Verzögerung (währenddessen Versuch der Maskenventilation). Letztendlich Atemwegssicherung über Combitubus und nach ROSC und Verbringung in RTW dort Intubation. Letzlich handelt es sich hier weder um menschliches noch um technisches Versagen sondern eher um ein Organisationsproblem.

Kommentar:

Auch diesen Fall hatten wir in ähnlicher Form schon mehrmals: Es ist einfach sooooo wichtig! Das alternative Atemwegsmanagement gehört zum Intubationsbesteck (wann sonst sollte man es auch brauchen?). Dies ist definitiv ein Organisationsproblem. Wenn es nicht beim Intubationsbesteck gelagert wird, sondern im NEF in einer kleinen Extra-Tasche (die gut verstaut liegt, da sie ja so selten genutzt wird), dann sollte man zumindest bei jeder Narkoseeinleitung diese Tasche herbeiholen. In diesem Fall ging es um eine Reanimation und es blieb keine Vorbereitung, das alternative Atemwegsmanagement zu organisieren.

Bemerkung anbei: Die Kapnometrie ist unverzichtbar, beim Kreislaufstillstand kann auch bei erfolgreicher Intubation ein niedriger Wert angezeigt werden, da kein CO2 produziert wird.

2. Quartal 2008

Der Fall: Airwayprobleme

Patient (58 J.) mit pulsloser elektrischer Aktivität. Fremdanamnese: Pat. habe gewinkt und sei blau angelaufen. Maskenbeatmung initial möglich. Kehlkopf nicht darstellbar, daher Versuch Combitubus. Patient lässt sich damit nicht beatmen, daher Combitubus wieder entfernt und Maskenbeatmung. Bei vermutetem Bolusgeschehen erneut Laryngoskopie, dabei stellen sich größere Mengen gallertartige Masse im Rachenraum dar, aber die Glühbirne wird so schwach, dass ein Weiterarbeiten nicht mehr möglich ist. Ersatzlaryngoskop muss erst aus dem RTW geholt werden. Versuch des digitalen Ausräumen des Rachenraums ohne Sicht (teilweise erfolgreich), Maskenbeatmung, erneut erfolgloser Versuch Combitubus. Mit neuem Laryngoskop definitives digitales Ausräumen des Rachenraums und problemlose Intubation in verbesserter Jacksonposition (RA hebt Kopf kurz an). Reanimation primär erfolgreich (suffizienter Spontankreislauf nach ca. 40 min Reanimation), aber weite, entrundete und lichtstarre Pupillen.

Kommentar:

Das Problem des defekten Laryngoskops (z.B. wegen schwacher Batterien) bei fehlendem Ersatzlaryngoskop hatten wir schon öfter hier besprochen. Wahrscheinlich war der Check beim Laryngoskop zu kurz, um die schwachen Batterien zu entdecken.

2. Quartal 2008

Der Fall: Gleitgel vergessen

Elektive Intubation bei einer Patientin (50 Jahre) mit unklarem Koma und Zustand nach Sturz. GCS 5, Pupillen isokor, kein Babinski. Erster Intubationsversuch nach Fentanyl, Etomidat, Succinylcholin mit 8,0 Tubus (7,0 lag verschlossen bereit). Der 8,0 Tubus war definitiv zu groß, daher die Bitte den 7,0 vorzubereiten (noch alles sehr ruhig). Eine ITN ohne Führungsstab war durch einen angelegten Stifneck nicht möglich. Platzieren des Führungsstabes und anschließende (sehr einfache) Intubation. Leider wurde vergessen Gleitgel aufzutragen, so dass ein Entfernen des Führungsstabes unmöglich war! Akzidentelle Extubation. Anschließender Reintubationsversuch mißglückt, da die Patientin wach wird. Maskenbeatmung wegen Sättigungsabfall auf 85%. Anschließend Versuch die Narkose mittels Midazolam und Succinycholin zu vertiefen. Keine Intubation möglich, da durch die Manipulation eine Blutung im Rachenraum ausgelöst wurde. Um Komplikationen zu vermeiden wurde hier auf Fastrach umgeschwenkt. Dies war allerdings der erste Einsatz dieses Hilfsmittels, da aus Kostengründen kein Übungsexemplar für die Notärzte zur Verfügung steht. Aufgrund mangelnder Erfahrung wurde daher nur die Larynxmaske eingesetzt und keine ITN über das Fastrach versucht. Magen zwischenzeitlich deutlich gebläht. Übergabe an RTH Team zum Transport in ein Zentrum.

Kommentar:

Interessanter Einsatz mit auf der einen Seite mehreren Critical Incidents, auf der anderen Seite aber auch guten Sicherheitsaspekten.

Critical Incidents:

1. Größe der Frau nicht genannt, wenn sie normal gebaut war, so war die Wahl eines Tubus 8,0 von vornherein zu groß. Frauen 7,0, Männer 8,0 - das ist grob in Ordnung. Im Notfall und im Zweifel lieber mal einen zu kleinen Tubus wählen und diesen dann versenken.

2. Gleitgel vergessen aufzutragen - höchstwahrscheinlich aufgrund zu seltener Übung und daher keine Routinehandlung. Konsequenz sollte sein: Intubationen immer wieder auch an der Puppe üben (oder in der Anästhesie), darauf achten, auch bei den Puppentrainings immer Gleitgel oder -spray zu verwenden, damit diese Handlungen automatisiert ablaufen. Ein Leser teilte uns mit, auch NaCl kann durch den Tubus von oben appliziert werden, was den Stab gleitfähig macht - in der Realität schon durchgeführt mit Zeitverlust von <1 Min.

3. Anwendung der Fastrach noch nie geübt - Systemfehler. Was nützt es, Equipment einzuführen, wenn die Anwender keine Möglichkeit haben, dieses vorher vor dem Einsatz übungsweise anzuwenden?

Insgesamt aber ja noch gut gelöster Einsatz, hätte ohne weiteres schief gehen können (siehe die Komplikationskaskaden bei den anderen Fällen).

Der Fall: Kapnometrie

Reanimation bei EMD. Soweit guter Verlauf, dann ITN, Pt. wieder Kreislauf. Tubuslage nicht sicher tracheal, auskultatorisch sehr leises AG. Bitte um Kapnometrie - RA´s teilen mit, keine auf dem Wagen. Nochmalige Bitte um Kapnometrie, da sie meines Wissens nach drauf ist - wird wiederum verneint. Erneute laryngoskopische Tubuslagekontrolle - Tubus liegt. Später bei der Nachbesprechung stellt sich heraus, dass Kapnometer auf dem NEF liegt, von dem aber die Anwesenden nichts wußten - und meinten, die anderen Notärzte würden es sowieso nie nutzen.

Kommentar:

Ein sehr interessantes Beispiel. Haben wir bei etlichen schon kommentierten Fällen das Problem gehabt, dass keine Kapnometrie verfügbar war, sind wir hier schon eine Stufe weiter. Die Kapnometrie ist in diesem Rettungsdienstbereich verfügbar, wird aber nicht eingesetzt! Das zeigt, dass das bloße Einführen von Technik noch lange nicht deren Anwendung im Alltag bedeutet!

Im ersten Moment mag man hier eine Schuld bei den Rettungsassistenten suchen - immerhin sollte man meinen, dass sie wissen, welche technischen Geräte zur Verfügung stehen und sollten auch wissen, welche Geräte nur auf dem NEF vorgehalten sind. Auch mag man eine Schuld bei den Notärzten sehen. Wie kann es sein, dass in einem System etliche Notärzte die Kapnometrie offenbar nicht regelmäßig einsetzen, obwohl es doch nun überall in der Literatur als conditio sine qua non bei Intubationssituationen aufgeführt ist und man froh sein sollte, wenn man sie nutzen kann.

Insgesamt scheint hier aber ein Systemfehler vorzuliegen. Ein Ärztlicher Leiter Rettungsdienst sollte eingeführt werden, die regelmäßige Durchsicht von Notarztprotokollen würde wahrscheinlich zeigen, dass bei Intubationspatienten die CO2-Werte nicht regelmäßig dokumentiert sind. Als Folge dessen müßte sichergestellt werden, dass alle Notärzte und Rettungsassistenten die Notwendigkeit der Kapnometrie erkennen und sollten nochmals hierüber geschult werden. So sollten Rettungsassistenten grundsätzlich ungefragt nach einer Intubation die Kapnometrie anschließen - und Notärzte grundsätzlich auch darum bitten, wenn dies nicht geschieht.

Ein zweiter Systemfehler ist, dass es sich um ein tragbares Gerät handelte. Ist die Kapnometrie im EKG integriert, so ist sie grundsätzlich und immer verfügbar. Es besteht bei Intubationssituationen, die präklinisch ja häufig in Eile geschehen (müssen), dann auch nicht mehr das Problem, dass einer des Teams zum NEF gehen muss, um das Kapnometer zu holen. Und oft steht das NEF nicht direkt vor der Tür (weil die Tür zur Wohnung z.B. im 8. Stock ist). Die Werte einer Kapnometrie sollten aber unverzüglich nach der ITN zur Verfügung stehen. Der Kostenfaktor wird in vielen Rettungsdienstbereichen diese Lösung nicht zulassen. Und wenn schon kein integriertes Kapnometer, so wäre doch wenigstens ein Ösophagusball für den sofortigen Einsatz im Koffer sinnvoll.

Der Fall: Risikoreich intubiert

Elektive Intubation bei Patienten mit Perforationsverletzung des Oberschenkels. Keine Gefäß- oder Nervenverletzung, Pt. stabil. Hypognathie und Retrognathie. Erster Intubationsversuch scheitert wegen schwer einstellbarer Glottis, Zwischenbeatmung mit der Maske - dann erfolgreiche Intubation.

Kommentar:

Gehen wir einmal davon aus, dass dieser Patient eine normale Anatomie gehabt hätte. Es gibt immer noch einen gewissen Prozentsatz von Patienten, die nicht intubierbar sind und ohne dass man ihnen das vorher ansieht. Die Bedingungen im präklinischen Bereich sind immer schlechter als innerklinisch. Wer sehr großzügig präklinisch die Narkoseeinleitungen stellt, der wird allein statistisch gesehen häufiger vor dem Problem der unmöglichen oder schwierigen Intubation stehen. Dann noch bei zu erwartender schwieriger Intubation (Retro- und Hypognathie) bei einem Patienten, der wahrscheinlich auch in Spontanatmung schmerzfrei geworden wäre, eine elektive Intubation vorzunehmen - das ist ein High-Risk-Verhalten.

Der Fall: Unmögliche Intubation IV

Pat 125 kg, Vergiftung mit trizyklischem Antidepressivum (TCA). NA entscheidet Bergung mit Drehleiter aus 6. Stock, Patient nur somnolent und Dosis primär nicht lebensbedrohlich. Entschluss zur Intubation. Pat nach 250 mg Trapanal zu wach für Intubation, erbricht, aspiriert massiv und mehrfach. SpO2 fällt zwischen 30 und 50%. Mehrfach Intubationsversuche mit intermittierender Maskenbeatmung frustran. Auf Vorschlag RA Insertion LMA. Pat. oxigeniert und beatembar wird weiter sediert und mit Drehleiter in RTW verbracht. SpO2 unter FiO2 1,0 zwischen 70 und 80 %. Kurz vor Erreichen der Notaufnahme erneuter Intubationsversuch durch den Notarzt, SpO2 fällt auf 0-30%, hypoxämischer Herzstillstand. Reinsertion LMA, CPR, Fahrt auf ITS. Bereitstehender Anästhesist inseriert unter CPR Fastrach und intubiert mit Fastrach-Tubus. Nach Oxigenierung umgehend Spontankreislauf, primär erfolgreiche Rea, Pupillen weit und lichtstarr. Pat ohne Sedierung komatös, Exitus letalis im weiteren Verlauf.

Kommentar:

Es geht nicht klar hervor, wie hoch die Dosis des TCA´s war. Überdosierungen von TCA´s sind immer gefährlich, allerdings ab einer Dosis von 10mg/kgKG hat man sicher eine potentiell letale Dosis erreicht. Klinisch zeigt sich eine relevante Intoxikation durch Koma, Krämpfe und Herzrhythmusstörungen, wobei letztere meist der Grund der Todesfälle ist. Hinweise auf eine schwerwiegende Intoxikation sind ein Rechtsschenkelblock, eine verlängerte QT-Zeit sowie ein verbreiterter QRS-Komplex >0,12sec.

Die Indikation zur Intubation ist bei dieser Art von Vergiftung in der Tat großzügig zu stellen, da es zu einer besonders hohen Zahl zu Aspirationen im Rahmen des Komas kommen kann. Nur gilt natürlich für den Notarztdienst wieder die Nutzen-Risiko-Abwägung. Ein Patient mit 125kg ist primär wegen seines Gewichts ein Hochrisikopatient bezüglich Atemwegsmanagement. Aber möglicherweise war der Patient tatsächlich intubationspflichtig (was der Reporter anzweifelt). Definitiv gefehlt zur Intubation hat wie bei anderen Fallberichten auch hier die Narkose! Die Dosis von Trapanal beträgt etwa 5mg/kgKG - 250mg ohne jedes weitere Medikament ist zu wenig. Und der frustrane Intubationsversuch bei einem zu wachen Patienten sowie das Erbrechen sind bei dieser Gesamtkonstellation nicht übermäßig überraschend. Auch hier wäre eine tiefe Narkose mit der Gabe von Succinylcholin möglicherweise eher zielführend gewesen.

Der Abfall des SpO₂ auf 50% spiegelt einen fast maximalen Abfall wieder (Sauerstoffpartialdruck <30mmHg). Nach drei mißlungenen Intubationsversuchen steigt die Rate an Komplikationen deutlich an, die Erfolgsrate sinkt deutlich ab - daher sollte zügig das alternative Atemwegsmanagement zum Einsatz kommen. Das alternative Atemwegsmanagement sollte bei jeder Narkoseeinleitung parat sein.

Der größte Feind des Patienten ist das Ego des Arztes - der letzte Intubationsversuch kurz vor der Notaufnahme nahm der Notarzt wahrscheinlich nur vor, weil er Angst vor der Blamage hatte, nicht intubieren zu können. Die Übergabe in der Notaufnahme mit einem Patienten, der durch eine LMA ventiliert wird wäre besser als der erneute ITN-Versuch (dessen Erfolgsaussichten ja sowieso gering waren) mit einem Patienten, der unter Reanimationsbedingungen aufgrund einer Hypoxie in die Klinik gebracht wurde. Ohne den primären Intubationsversuch des Notarztes hätte der Patient wahrscheinlich überlebt.

Der Fall: Beatmungsbeutel vergessen

20 jährige Patientin ertrank aus ungeklärter Ursache beim Baden im Baggersee. Rettung und erste Wiederbelebungsversuche durch Passanten. Ich war hier bei als NEF Fahrer eingesetzt. Bei Eintreffen des NEF hatte die RTW Besatzung bereits mit der Reanimation begonnen. Monitoring angeschlossen. Asystolie. HDM. Die Beatmung erfolgt allerdings mittels einer in der Mitte eingeschnittenen Kompresse, die über den Mund der Patientin gelegt war. Auf die Frage warum kein Beatmungsbeutel benutzt wurde kam als Antwort, dass dieser nach dem letzten Einsatz in der Desinfektion vergessen wurde. Die Einsatzstelle war nur über eine ca. 500m langen Feldweg zu erreichen, der nicht zu befahren war. Es musste also der gesamte Weg doppelt zurück gelegt werden, um die erweiterte Ausrüstung des NEF´s zu holen.

Kommentar:

Jetzt kommt ein vielleicht überraschender Kommentar: Sowas kann (und wird immer wieder) passieren! In der Fehleranalyse ein typischer "Lapse" bzw. "Ausrutscher". Gegen solche Zwischenfälle ist man im System kaum gewappnet. Viel mehr interessieren würde eigentlich, warum die Patientin nicht intubiert wurde und ob die Rettungsassistenten selber bei der Mund-zu-Mund-Beatmung vorher Sauerstoff inhalierten. Denn eine FiO₂ von 17% ist bei einer Reanimation nicht besonders hoch.

Der Fall: Grelles Licht

Patient mit komplexer Mittelgesichtsfraktur und Blutung mit Aspirationsgefahr musste aus einsatztaktischen Gründen/Brandgefahr/ im grellen Sonnenlicht intubiert werden. Transport zu RTW bzw. Hubschrauber nicht möglich. Durch Seitwärtsblicken beim Intubieren (um Tubus zu greifen) zu einer Blendung, die anschließend die Sichtbarkeit im dunkleren, blutigen, schwierigen Intuabtionsweg deutlich verschlechterte. Zudem kein Kaltlichtlaryngoskop vorhanden. Nach Abschirmen des Kopfbereiches durch "Spalierbildung" der Feuerwehr und Decken akzeptable Intubationsbedingungen.

Kommentar:

Dieses Problem ist gar nicht so selten (z.B. auf Skipisten). Abhilfe läßt sich dadurch schaffen, dass von vornherein eine Decke über NA und Patient gelegt wird, so dass im Dunkeln intubiert werden kann.

Der Fall: Tubus zu klein

Wir erhielten vom NA einen Patienten (männlich, normale Statur) nach Reanimation, intubiert mit einem Tubus Größe 5,5 - keine Angabe von Gründen möglich für die Wahl des Tubus. Umintubation mit größerem Tubus problemlos.

Kommentar:

Schöne Schilderung eines Zwischenfalles, der völlig ohne Konsequenzen für den Patienten blieb. In Kombination mit anderen unglücklichen Umständen könnte dies aber zu einem Problem führen. Warum dieser Tubus gewählt wurde (und auch von den RA`s angereicht), bleibt unklar und spekulativ.

Der Fall: Mittelgesichtstrauma

Motorradunfall, Polytrauma mit schwerem Mittelgesichtstrauma. Erbrochenes, Blut und Knochen-/Zahnsplitter im Mund-Rachen-Raum. Intubation unter Sicht fast nicht möglich. Erste Intubation in den Ösophagus, nach 30 Sek. bemerkt, dann erfolgreiche Umintubation.

Kommentar:

Dieser Zwischenfall ist hervorgerufen durch äußere Umstände, die sich nicht ändern lassen. Es unterstreicht nur die Wichtigkeit der Intubationsfähigkeiten.

Der Fall: Fentanyl zur Analgesie

Treppensturz, V.a. LWK Fraktur, Patient in 45° Lagerung auf Treppe liegend aufegfunden, ansprechbar, kein neurologisches Defizit. Starke Schmerzen, daher fraktioniert 0,3 mg Fentanyl, schmerzfrei, Rettung mit Schaufeltrage, Vakuum, nach etwa 10 min jetzt (!!) horizontale Lagerung auf Liege. Notarzt entfernt sich vom Patienten, kommt nach etwa 1 min zurück. Patient grau-blu im Gesicht, bewußtlos, Atemstillstand. Maskenbeatmung 20 sec, Patient wieder wach,Bradypnoe. Weiter 15-20 min somnolent und Bradypnoe. Bei Einliefrung in s KH wieder wach, ansprechbar, orientiert und normopnoeisch. Ursache: fraglich durch Überführung des Patienten von einer 45° Bein tief in eine horizontale Körperlage >> "Einschwemmen" von Fentanyl ins zentrale Kompartiment? Ursache: Leichtsinn und grobe Fahrlässigkeit durch NA. Günstiger Ausgang wegen "7. Sinn" des NA.

Kommentar :

Drei Punkte gilt es zu diskutieren: 1. Ist die Gabe von Fentanyl ideal gewesen? 2. Darf sich der Notarzt vom Patienten entfernen? 3. Warum wurde der Patient apnoeisch?

1. Fentanyl ist natürlich ein hervorragendes Schmerzmedikament und die Indikationsstellung hier war sicher berechtigt. Nur als Gedankenastoß und zur Diskussion könnte man auch argumentieren, dass die Halbwertszeit (in diesem Falle nach Bolusgabe die sog. Alpha-HWZ, die durch die Umverteilung in das Fettgewebe zustande kommt) relativ kurz ist und nur gute 30 Minuten beträgt. Wir wissen, dass häufig die Analgesie in den Ambulanzen oder Röntgenräumen der Klinik zu wünschen übrig lassen, ein Medikament mit einer längeren Wirkdauer wäre von diesem Gesichtspunkt her wahrscheinlich besser geeignet. Morphin oder Dipidolor mit einer Wirkdauer von mehreren Stunden haben sich da bewährt. Der Nachteil bei diesen Substanzen ist wiederum, dass die maximale Wirkstärke erst nach 20 Minuten eintritt, und der Patient muss irgendwann umgelagert werden, möglicherweise reicht auch die Analgesie zur Umlagerung mit den Schmerzspitzen nicht aus. Daher ist auch eine Kombination aus Ketanest zur Umlagerung mit dann langsamer Gabe von Morphin eine Möglichkeit - somit hat man ein schnell wirkendes Analgetikum mit erhaltener Spontanatmung, und für die Klinik und den Grundschmerz ein langwirksames Medikament.

2. Der Notarzt wird seinen Grund zur Entfernung vom Patienten gehabt haben, und solang ein gutes Monitoring eines schwer verletzten und medikamentös behandelten Patienten gewährleistet ist, kann man nichts dagegen sagen. Es scheint allerdings so, dass kein Monitoring angeschlossen war (Pulsoxy sollte auch bei ungünstigen Umgebungen immer drin sein), und auch die Frage nach einer guten Oxigenierung durch Sauerstoffgabe erscheint zweifelhaft. Sonst wäre bei einer Dauer von 1 Minute der Patient kaum zyanotisch geworden.

3. Eine Einschwemmung von Fentanyl nach Umlagerung war sicher nicht ursächlich. Wahrscheinlicher ist der zunehmende sedierende und analgesierende Effekt des Fentanyl beim nach Umlagerung schmerzfreieren Patienten mit dann relativer Überdosierung von Fentanyl (0,3mg ist schon eine ordentliche Dosis, es entspricht in etwa 30mg Morphin). Das Ziel bei der Behandlung von Schmerzzuständen ist übrigens nicht die Schmerzfreiheit - aus dem Grund der möglichen Apnoe. Es ist vielmehr eine Schmerzstärke von 3 auf der visuellen Analogskala anzustreben. Darunter leiden die Patienten nicht wesentlich, gleichzeitig bleiben sie wach und atmen noch.

Der Umgang mit dem Zwischenfall war dann gut gelöst (eigentlich gab es hier mehrere Zwischenfälle: Wo war das Monitoring, warum kein Sauerstoff, wo waren die Rettungsassistenten, warum die Überdosierung?).

Der Fall: Keine Maskenbeatmung

Im Rahmen einer Reanimation kommt es zu unzähligen Intubationsversuchen. Maskenbeatmung oder alternative Atemwegsmanagement werden nicht angewandt. Reanimationsabbruch nach gewisser Zeit.

Kommentar:

Die Intubation bei der Reanimation ist nicht überaus wichtig. Wichtig ist, dass der Patient Sauerstoff in die Lungen bekommt, z.B. durch Maskenbeatmung.

Im British Medical Journal schreibt Scott 1986:

"Patienten werden nicht dadurch umgebracht, dass man sie nicht intubieren kann, sondern dadurch, dass man nicht aufhören kann, sie intubieren zu wollen."

Der Fall: Intubationsvorbereitung mangelhaft

Intubation bei Reanimation, Essensreste im Rachen, Absaugung von RA nicht vorbereitet, Tubus ohne Führungsstab angereicht.

Kommentar:

In der Regel gelten in der Präklinik die Patienten als nicht nüchtern und grundsätzlich sollte der Tubus mit Führungsstab mit vorbereiteter Absaugung angereicht werden. Die Tatsache, dass hier beide Selbstverständlichkeiten nicht durchgeführt wurden, zeigt, dass diese Grundregeln auch nicht immer von allen Notärzten so gefordert werden - sonst würde dies gar nicht einreißen. In diesem Falle hatte es Konsequenzen für den Patienten.

Der Fall (Originaltext): Kurz vor RTW Asystolie

RTW vor Ort nach diffuser Alarmierung. Patient in engem Raum in Seitenlage, Vitalfunktionen noch intakt, Entschluß des Notarztes, vor weiteren Maßnahmen Patient in den RTW zu verbringen. Langen Fußweg vom Notfallort zum RTW unterschätzt, auf einem schmalen Gartenweg (so breit wie die Trage) orientierend keine Vitalfunktionen mehr feststellbar, schnell weiter Richtung RTW, hier irgendwie alles schleppend vom Zeitablauf her: Beginn des basic life supports über Ankabeln des Monitors (bereits Asystolie!), des Pulsoxis, der Intubationsvorbereitung usw., drangvolle Enge in einem älteren RTW, unendlich schwül und heiß. RAs und NA zwar älter und erfahren, aber irgendwie gehandicapt.

Kommentar:

Der Meldende in diesem Fall war der Notarzt, ein Facharzt mit >2000 Einsätzen, der laut dem Fragebogen der Meinung ist, man hätte hier sofort intubieren müssen - und nicht erst die Intubation auf den RTW verlegen.

Der Kommentar von unserer Seite her ist schwierig, da die genauen Begleitumstände nicht klar sind. Manchmal ist eine Narkoseeinleitung auf sehr begrenztem Raum tatsächlich eher ungünstig und man sollte sie auf den RTW verlegen. Dennoch gibt es natürlich die Situationen, in denen man lieber gleich trotz des beengten Raumes eine Narkose einleiten sollte. Wegen der räumlichen Enge wurde offenbar auf das EKG-Monitoring während des Transports verzichtet. Bei kritischen Patienten ist dies immer notwendig, zumindest die Pulsoximetrie kann als Monitor der Herzfrequenz eingesetzt werden. Vielleicht war aber auch dieses Monitoring hier nicht möglich, weil die Sauerstoffsättigung z.B. über den LP12 abgeleitet werden muss, und dieser nicht angeschlossen werden konnte. Wenn auf dem Gartenweg eine Leblosigkeit des Patienten festgestellt wurde, dann muss unverzüglich der Transport unterbrochen werden und mit der Versorgung begonnen werden. Ob das aus räumlichen Gegebenheiten nicht möglich war, läßt sich aus dem Bericht nicht schließen.

Die Message des Notarztes scheint auf jeden Fall zu sein, dass frühzeitiger hätte intubiert werden sollen, dass der Weg zum RTW in der Länge unterschätzt wurde, und dass der Transport auf dem Gehweg zur Versorgung des Patienten hätte unterbrochen werden müssen, wahrscheinlich wäre auch ein Monitoring irgendwie möglich gewesen.

Der Fall: Patient mit kardialem Lungenödem

Patient mit kardialem Lungenödem. Initiale Sauerstoff-Sättigung 62%, nach 10 Minuten kontinuierlicher Sauerstoffinhalation über Maske (15l pro Minute) hatte der Patient eine Sättigung von 72%. Das Pulsoxymeter lieferte stets zuverlässige Messwerte. Der NA entscheidet sich wegen eines kurzen Transportweges zur Klinik (ca. 5 Minuten) gegen eine Intubation. Beim Umlagern im Schockraum Reanimationspflichtigkeit, dann ITN, Reanimation erfolgreich.

Kommentar:

Den Intubationszeitpunkt zu verzögern macht wie im letzten Fall oder auch hier nicht wesentlich Sinn, hier hätte die Intubation gleichzeitig als Therapie gegen die Linksherzinsuffizienz gesehen werden können und hätte ohne Diskussion sofort erfolgen müssen.

Wir haben immer wieder die Problematik, dass sich die Notärzte aber nicht absolut sicher in der Narkoseeinleitung und Intubation sind, und dies wie in diesem Fall dann lieber unterlassen. Dies mag, insbesondere wenn man schwierige Verhältnisse erwartet, dann sogar auch eine richtige Entscheidung sein. Man kann nur jeden Notarzt ermuntern: Intubieren Sie, wenn Sie kein Anästhesist sind, so viel wie möglich in der Klinik, um es im gegebenen Notfall dann auch sicher anwenden zu können. Und für die Leiter der Rettungsdienste: Achten Sie darauf, dass Notärzte eingesetzt werden, die die Narkose und Intubation sicher beherrschen. Achten Sie auf einen bleibenden Qualitätsstandard. Das erhöht gerade bei diesem Thema ganz erheblich die Sicherheit der Patienten.

Der Fall: Komatöser Patient

Eine ältere Dame wird komatös aufgefunden. Der NA stellt die Verdachtsdiagnose "Cerebrales Geschehen", die Dame hat eine eigene Atmung mit SpO2-Werten von 96% mit Sauerstoffgabe. Daher die Entscheidung, nicht zu intubieren. Anfahrtszeit in die Klinik ca. 30 Minuten. Bei dem Transport vom RTW in den Schockraum kräftiges Erbrechen und Aspiration. Intubation durch Klinik.

Kommentar:

Komatöse Patienten sollte der Notarzt in der Regel intubieren, unter anderem wegen der nicht erhaltenen Schutzreflexe und einer möglichen Aspirationsgefahr. Den Intubationszeitpunkt zu verzögern macht wie im letzten Fall oder auch hier nicht wesentlich Sinn. Wir haben immer wieder die Problematik, dass sich die Notärzte aber nicht absolut sicher in der Narkoseeinleitung und Intubation sind, und dies wie in diesem Fall dann lieber unterlassen. Dies mag, insbesondere wenn man schwierige Verhältnisse erwartet, dann sogar auch eine richtige Entscheidung sein. Man kann nur jeden Notarzt ermuntern: Intubieren Sie, wenn Sie kein Anästhesist sind, so viel wie möglich in der Klinik, um es im gegebenen Notfall dann auch sicher anwenden zu können. Und für die Leiter der Rettungsdienste: Achten Sie darauf, dass Notärzte eingesetzt werden, die die Narkose und Intubation sicher beherrschen. Achten Sie auf einen bleibenden Qualitätsstandard. Das erhöht gerade bei diesem Thema ganz erheblich die Sicherheit der Patienten.

Der Fall: Zu spät intubiert

Auf einem Fest kippt ein Besucher aus dem Stehen rückwärts nach hinten. Auf Grund des Alkoholspiegels fällt er ohne jegliche Abstützreaktion auf den Hinterkopf und ist sofort bewußtlos. Der Patient wird von First Respondern auf die Seite gedreht und überwacht. Beim Eintreffen des NA findet sich ein auf Schmerzreize nicht reagierender Patient, GCS 3. Blutdruck und Puls stabil, SpO2 ohne Sauerstoff 90%. Die Untersuchung ergibt ein ausgeprägtes Hämatom am Schädel, die Pupillen reagieren bds. prompt und seitengleich. Bei schwerem Schädel Hirn Trauma ergibt sich die Indikation zur Narkoseeinleitung und Intubation.Bei reduzierten Lichtverhältnissen sowie den umstehenden Festbesuchern entschließt sich das Team, den Patient zur Intubation in den RTW zu bringen. Nach Anlage eines Stifneck wird der Patient auf den Rücken gedreht und mit Schaufeltrage auf die Vakuummatratze gelagert und in den RTW gebracht. Während der Patient im RTW liegt und die Intubation vorbereitet wird erbricht der Patient. Es läßt sich eine kleinere Menge Nahrung aus dem Mund absaugen.Die anschließende Intubation als RSI mit den üblichen Medikamenten gestaltet sich problemlos. Endotracheal läßt sich kein weiterer Nahrungsinhalt absaugen. In der Klinik findet bestätigt sich das schwere SHT. Unter konservativer Therapie kann der Patient nach 10 Tagen extubiert werden und anschließend zur Reha verlegt werden. Kompliziert wird der Verlauf durch eine deutliche Aspirationspneumonie mit Einschränkung des Gasaustaschs.

Kommentar:

Komatöse Patienten sollte der Notarzt in der Regel intubieren, unter anderem wegen der nicht erhaltenen Schutzreflexe und einer möglichen Aspirationsgefahr. Den Intubationszeitpunkt zu verzögern, um im RTW bessere Bedingungen zu bekommen, kann wie dieser Fall zeigt gefährlich sein. Eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung ist individuell notwendig. Bei der Konstellation SHT, nicht nüchterner Patient, Bewußtlosigkeit ist eine Verzögerung des Intubationszeitpunktes so weit wie möglich zu vermeiden und sollte nur beim Vorliegen triftiger Gründe geschehen. Umherstehende Personen wie in diesem Falle können einschüchtern - lassen Sie sich nicht von Ihnen einschüchtern, wenn der Patient eine sofortige Intubation benötigt. Reduzierte Lichtverhältnisse sind in diesem Fall kein Grund zur verzögerten Intubation. Sie können während des Intubationsvorganges sogar hilfreich sein - im vorliegenden Fall waren keine ablenkenden Lichter wie in einer Diskothek vorhanden.

Der Fall: Zu früh intubiert

Patient bekannt mit Larynx-Carcinom beklagt akute Atemnot. Der Notarzt entscheidet sich vor Ort zur konventionellen Intubation mit üblicher Narkoseeinleitung. Durch das Carcinom ist die Intubation unmöglich, eine Notkoniotomie wird erforderlich, diese mißlingt, der Patient verstirbt in der Hypoxie.

Kommentar:

Aus der Gesamtbeschreibung des Falls läßt sich entnehmen, dass der Patient möglicherweise das Klinikum ohne Narkoseeinleitung und ITN-Versuch noch lebend erreicht hätte. Dort hätte man unter Bronchoskopiebedingungen und mit Bereitstehen von HNO-Ärzten eventuell ein besseres Ergebnis erzielt. Eine konventionelle ITN bei einem Patienten mit stenosierendem Larynxca, welches so stenosierend ist, dass es zu Atemnot kommt, ist normalerweise fast unmöglich. Behandlung von Adrenalinverneblung und SDH kann vielleicht eine leichte Vergrößerung des Lumens schaffen, was die respiratorische Erschöpfung noch hinauszögern kann, so dass eine ITN unter kontrollierten bronchoskopischen Bedingungen und unter Bereitstehen von HNO-Ärzten zur Nottracheotomie durchgeführt werden kann.

Der Fall: Keine Intubation I

Patient mit kardialem Lungenödem, bei Eintreffen Rettungsdienst SpO2 62%, nach Sauerstoffinhalation Anstieg auf 72%, Notarzt lehnt Intubation und Narkoseeinleitung ab, Transport in Klinik in Spontanatmung, bei Übergabe in Klinik Bewußtlosigkeit.

Kommentar :

Die Indikationen zur präklinischen Intubation sind nicht mehr so scharf wie sie einmal waren. Ursache sind die Komplikationsraten bei versuchten Narkoseeinleitungen in der Präklinik und das Outcome bei intubierten Patienten ist präklinisch schlechter als bei nicht intubierten. Hier spielt eine Bias mit ein: Erstens sind die Patienten, die intubiert werden müssen natürlich kranker als die anderen, zweitens führt die Intubation nicht immer ein Geübter durch. Daher muss man die Indikation zur Intubation natürlich kritisch betrachten.

In diesem Fall hätte ein Intubation dem Patienten sicher nicht geschadet - immerhin ist er dann beim Umlagern reanimationspflichtig geworden und schließlich verstorben. Eine frühzeitige Intubation hätte ihn möglicherweise gerettet.

Der Fall: Intubation bei Asthma bronchiale

Patient mittleren Alters, ca. 100 kg KG bei 1,50m Größe, mittelschwerer Asthmaanfall (Spastik, jedoch mit 90 % unter RL noch annehmbare SaO2). Keine wesentliche Verbesserung nach Gabe von Solu-Decortin 250 mg und Theophylling 200 mg. Obwohl Zustand des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht lebensbedrohlich und Zielklinik nur ca. 5 min entfernt, Entschluss des Kollegen (älterer Nicht-Anästhesist vom Chef zum Notarztdienst "verdonnert"), den Patienten zu intubieren. "Narkoseeinleitung" mit 5 mg Diazepam, keine weiteren Medikamente. Offenbar 10!!! Versuche der dierekten Laryngoskopie, Tubusplatzierung aufgrund heftiger "Gegenwehr" erst nach diversen Versuchen erfolgreich. Bei Ankunft in Zielklink fast wacher Patient, der sich nach wie vor heftig gegen Tubus wehrt, blutig-schaumiges Sekret im Tubus. Bei anschließender Bronchoskopie (...nach ausreichender Analgosedierung) fand sich eine Perforation der Pars membranacea der Trachea auf annähernd der gesamten Länge der Luftröhre.

Kommentar:

Der Fall: Laryngoskopspatel bricht

RTW trifft am Einsatzort ein und stellt den Kreislaufstillstand des 63 Jahre alten Patienten fest. Der aus der nächsten Stadt anfahrende Notarzt wird nachgefordert,hat aber eine Anfahrtszeit von 10-15min. Der Patient hat Erbrochenes im Mund und wird deshalb abgesaugt.Trotz mehrmaligen Absaugens und Reklinierens des Kopfes ist eine Maskenbeatmung nicht möglich. Der Rettungsassistent entschließt sich zur Intubation. Kurz vor dem Einführen des Tubus bricht der Haltesteg am Laryngoskopgriff des Kunststofflaryngoskops und der Spatel fällt ab. Die Intubation verzögert sich um 3 min, da erst das zweite Intubationsset aus dem Auto geholt werden muss.

Der Kommentar:

Wenn der Patient eine Überlebenschance gehabt hätte - spätestens bei dem Bruch des Spatels wurde diese deutlich gemindert. Was es so an Zwischenfällen geben kann. Aber ob nun der Spatel bricht oder ob die Batterien schwach sind und die Lampe des Laryngoskops erlischt, beides ist das gleiches Disaster. Man kann diesen Zwischenfällen nur vorbeugen durch Vorhalten von zwei Laryngoskopen, was in jeder Klinik Standard ist - oder wo gibt es einen Schockraum mit nur einem Laryngoskop? Natürlich könnte man argumentieren, dass dann alles doppelt vorgehalten werden muss, ein NEF, ein Defibrillator, etc., aber beim Laryngoskop ist es vergleichsweise einfach und billig.

Der Fall: Laryngoskopbirne erlischt während des Intubationsversuchs

Alarmierung zu einer Patientin mit Lungenödem. Einleitung der Narkose mit Rapid-Sequence-Induktion - ITN-Versuch, Birne erlöscht während des Intubationsversuchs. Ereignis geschieht im 2. Stock, Ersatz-Laryngoskop muss von RA geholt werden. Beutelbeatmung problemlos möglich, ITN nach 5-10 Minuten dann erfolgreich (zu dem Zeitpunkt durch die Maskenbeatmung SpO2 100%).

Kommentar:

Der Check des Laryngoskops ist vor Dienstantritt unerlässlich. Lassen Sie bei der Funktionsprüfung die Lampe des Laryngoskops mindestens 10 Sekunden brennen - sonst erlischt sie möglicherweise später während des Intubationsversuchs. Im Zweifel wechseln Sie die Batterien lieber einmal mehr als weniger.

Der Fall: Laryngoskopbirne defekt

Patient mit Lungenödem - Laryngoskopbirne bei ITN defekt. Ersatz-Laryngoskop muss von RTW auf der Straße geholt werden. Überbrückung durch Beutelbeatmung.

Kommentar :

Der Check des Laryngoskops vor Dienstantritt (auch im NEF!) ist unerläßlich. Ersatzbirnen im Koffer könnten sinnvoll sein.

Der Fall: Laryngoskop erlischt

Alarmierung zu einem Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand, mit NEF deutlich vor RTW vor Ort, schon beim Patienten KV-Arzt. Intubationsversuch während Reanimation, Laryngoskopbirne zu schwach wegen schwacher Batteriefunktionl, Abbruch der Intubation, dann erneuter Versuch mit leuchtender Birne, die wiederum während der Intubation erlischt. Beschaffung des Laryngoskops aus dem RTW mit verzögerter Intubation.

Kommentar:

Der Check des Laryngoskops ist vor Dienstantritt unerlässlich. Lassen Sie bei der Funktionsprüfung die Lampe des Laryngoskops mindestens 10 Sekunden brennen - sonst erlischt sie möglicherweise später während des Intubationsversuchs. Im Zweifel wechseln Sie die Batterien lieber einmal mehr als weniger.

Eine ständige Funktionstüchtigkeit in jeder Situation kann man nicht garantieren. Daher gibt es nur eine logische Konsequenz: In jedem Koffer sollten zwei Laryngoskope vorgehalten sein . Ein defektes Laryngoskop in einer Notfallsituation ist immer eine Katastrophe und muss unter allen Umständen vermieden werden.

Der Fall: Alternatives Atemwegsmanagement nicht vorbereitet

Versuch der Narkoseeinleitung eines akut bedrohten Patienten, versuchte ITN ohne Succinylcholin, CLIII, erfolgloser ITN-Versuch, dann versuchte Zwischenbeatmung mit Beutel, nicht möglich, Erbrechen, Aspiration, erneute ITN-Versuche, dann Asystolie, Reanimation: Kein Sellick-Handgriff, kein Vorbereiten alternativer Atemwegsmöglichkeiten, z.B. Larynxmaske obwohl im NEF vorhanden, keine Jet-Ventilation oder Koniotomie.

Kommentar:

Diesen Fall werden wir noch mit weiteren Experten diskutieren müssen und daraus möglicherweise spezielle Empfehlungen ableiten können.

Eines kann man aber sicher sagen: Bei jeder Intubation oder Narkoseeinleitung, die im Rettungsdienst ansteht, sollte von vornherein das alternative Atemwegsmanagement bereitgehalten sein, sofern es die Situation zuläßt. Larynxmasken in einem anderen Fahrzeug können nicht schnell genug geholt werden, wenn es Probleme gibt, Skalpelle möglicherweise auch nicht innerhalb von Sekunden gefunden werden, wenn man sich nicht mental auf eine mögliche schwierige oder unmögliche Intubation einrichtet. Stellen Sie sich eine Intubation in einem mehrstöckigen Haus vor, in dem Sie Intubationsprobleme bekommen. Die Larynxmaske und das Skalpell unten im RTW werden Ihnen und dem Patienten nicht mehr viel helfen können. Im Notarztdienst haben Sie vornehmlich mit schwerstkranken Patienten ohne pulmonale Reserven zu tun, die Ihnen bei Atemwegsproblemen extrem schnell einbrechen. Daher ist gerade hier ein vorausschauendes Vorbereiten der Alternativen unumgänglich! Wenn es vorher organisierbar ist. Sollte in Ihrem Rettungsdienstbereich kein alternatives Airwaymanagement vorgehalten werden, so wird es Zeit! Wie wollen Sie sonst mit den nicht intubierbaren Patienten, die regelmäßig vorkommen, verfahren? Durch Einführen von Larynxmasken, Combitubus, etc. kann der Sicherheitsstandard deutlich gehoben werden.

Der Fall: Intubation ohne Narkose III

Polytraumatisierter Motorradfahrer. Notarzt wünscht Intubation, möchte aber "um kein Risiko einzugehen" nur die Hälfte der Narkotika applizieren. Beim Laryngoskopieversuch wehrt sich der Patient, mehrere ITN-Versuche schlagen fehl, schließlich Transport in die nächste Klinik unter assistierter Maskenbeatmung - im Schockraum problemlose Intubation nach Narkoseeinleitung.

Kommentar:

Auch hier gilt, dass zur Intubation eine korrekte Narkosetiefe mit entsprechender Relaxierung vorliegen muss. Das Risiko, dem Patienten Schaden zuzufügen, steigt übrigens mit ausbleibender Narkosetiefe - oder man läßt die Narkoseeinleitung von vornherein und fährt nach "scoop and run" direkt in die Klinik. Dann ist allerdings der Notarzt überflüssig.

Siehe auch die Kommentare zu Narkoseeinleitungen unter den Punkten "Intubation ohne Relaxantien".

Der Fall: Unmögliche Intubation VI (Details herausgenommen)

Einsatzmeldung: schwerer Verkehrsunfall. 2 RTW, 1 NEF (ich NEF-Fahrer) 1. RTW bei Eintreffen bereits vor Ort. Pat. liegt ca. 10 m im Feld vom Unfallauto entfernt. Von RTW-Personal bereits achsengerecht in Seitenlage gedreht. Zum übergebenen Verletzungsmuster durch RTW: - V.a. Ejektion aus KFZ - V.a. SHT 3°, offen (KoPlaWu re. mit Hämatom) - orientierender Bodycheck -> sonst o.B. - GCS: 3 - Spontanatmend - SpO2: ~70 % (bei 15l O2 über Maske) - Puls: ~60 bpmAnweisung an NEF-Fahrer die Crashrettung wegen Coma, drohender Apnoe und schlechter Arbeitsbedingungen im Feld mittels Schaufeltrage vorzubereiten.Achsengerechtes Drehen des Pat. unter Führung des Kopfes auf Schaufeltrage -> Anlegen einer Stifneck. Verbringen des Pat. in RTW. Patient wird apnoeisch -> mehrmaliges Hinweisen des NA´s auf Apnoe bis mit Maske-Beutel-Beatmung begonnen wurde.- Monitoring (jetzt Bradykardie ~40 bpm)- 2 großvolumige Zugänge- Narkoseeinleitung mit Etomidate 20 mg, Fentanyl 0,2 mg, Midazolam 5 mg. Nach meiner Einschätzung schlechte Oxygenierung durch undichte Beatmungsmaske (rasierter Pat.; normale Gesichtsform; allerdings mit Stifneck) Mehrmaliges Hinweisen auf undichte Maske und dadurch schlechte Oxygenierung. Zunahme der Bradykardie ~ 25 bpm -> Hinweis darauf -> ohne Reaktion -> Frage nach Medikamentengabe (mit Vorschlag: Atropin) -> vom NA angenommen und appliziert durch Rett.-Ass.Vorbereiten lassen von Suprarenin. Intubationsversuch mit Schwierigkeiten die Zunge aufzuladen und Notwendigkeit Sekret im Pharynx abzusaugen. Mehrmaliges Hinweisen auf zu lange Intubationszeit. Atropin ohne Erfolg. Asystolie -> Beginn mit HDM durch Rett.-Ass. Weiterer Intubationsversuch mit geöffneter Stifneck, Krikoiddruck und verbesserter Jackson-Position -> Tubus konnte eingeführt werden, jedoch nicht unter Sicht. -> Auskultation durch Rett.-Ass. Nach mehreren Beatmungen wurde durch aufsteigenden Mageninhalt + Blähung des Bauches die Fehllage erkannt. Hinweis auf notwendige Beatmungen vor erneutem Intubationsversuch. Weitere Beatmungen mit undichter Maske. Suprareningabe während der Reanimation. Zitat NA nach 2. Intubationsversuch:"Jungs, ich lös euch jetzt mal beim Drücken ab!" wohlgemerkt ohne die Atemwege gesichert zu haben. Dieses "Angebot" wurde von den Rett.-Ass. ausgeschlagen. "Frage des NA ob jmd. die Intubations probieren wolle?" Rett.-Ass. konnte letztendlich den Tubus unter Sicht einführen und die korrekte Lage konnte auskultatorisch bestätigt werden. (kein Anschließen der Kapnometrie, obwohl vorhanden im NEF). Ca. 5 min nach erfolgreicher Intubation setzte ein SR ein. Entschluß des NA jetzt so schnell wie möglich in die Klinik zu fahren. Schockraumanmeldung oben genannter Verdachtsdiagnose + z.n. REA. Zum Verbleib des Pat./Schockraumdiagnosen: hier deutlich gelöscht - keine wesentlichen knöchernen Verletzungen- keine cerebr. Blutung- kein wesentliches Thoraxtrauma - kein Abdominaltrauma - kein Beckentrauma- kein Extremitätentrauma- Hirnödem- intubiert + beatmet, wenige Tage nach Einlieferung verstarb der Pat.

Der Kommentar:

Die endgültige Diagnose ist bei diesem Fall nicht ganz klar - möglicherweise hatte der Patient doch ein schweres SHT mit einem diffusen Hirnödem. Die Diagnose spielt allerdings in der Traumaversorgung und speziell auch hier initial keine Rolle. Gehen wir nach dem inzwischen üblichen Algorithmus von ATLS vor, so beginnt dieser mit dem Buchstaben A wie Atemwege (und HWS). Die Atemwege waren bei dem komatösen Patienten gleich von Beginn an nicht gesichert, somit war eine Intubation nach diesem Algorithmus das Erste, worum man sich kümmern musste (wer die anderen Kommentare gelesen hat, der weiß, dass hierauf ggf. verzichtet werden kann, wenn eine suffiziente Maskenbeatmung bei ungeübtem Intubateur durchführbar ist - war hier auch nicht möglich, daher auf jeden Fall Intubationsindikation).

Dieses sog. A-Problem zieht sich durch den gesamten Fall - die Bradykardie, schließlich die Reanimation, alles Folgen der nicht freien Atemwege. Es scheint fast wie ein Fall aus einem ATLS-Kurs zu sein, in dem ein Patient wegen schlechten Atemwegsmanagements mit allen anderen Parametern einbricht. Die zwei großlumigen Zugänge sind auch in Ordnung - nur hätte einer gereicht und die gesamte Arbeit hätte sich dann auf die Sicherung der Atemwege konzentrieren müssen! Wenn der Tubus sitzt, dann kann nach Anschluss der Kapnometrie an das Legen des zweiten Zugangs gedacht werden! Im Moment der Reanimation kommt der Notarzt mit Team dann in den Algorithmus von ACLS bzw. ALS - aber auch dann würde wiederum gelten: A muss gelöst sein, sonst bringt die Reanimation nichts. Funktioniert die Maskenbeatmung nicht und auch die Intubation nicht (sog. "cannot ventilate cannot intubate" - Situation), müssen die schon vorbereiteten alternativen Methoden der Atemwegssicherung unverzüglich zum Einsatz kommen - die Gabe von Atropin und Suprarenin ist Vergeudung von Ressourcen, denn das Problem kann nur mit Sauerstoff bei freien Atemwegen gelöst werden! Über die Verwendung von alternativen Atemwegsmöglichkeiten (in diesem Fall wäre die sofortige Koniotomie indiziert gewesen!) und die Verwendung der Kapnometrie haben wir an anderer Stelle ausführlich und mehrmals kommentiert. Bei diesem Patienten hätte jede Hand für die Freimachung der Atemwege genutzt werden müssen. Wirklich wie ein gestelltes ATLS-Szenario dieser Fall!

Der Fall: Unmögliche Intubation V

Ich als Notarzt konnte den Pat. nicht intubieren. Nach mehreren frustranen Versuchen bat sich der RA von der RTW Besatzung an den Pat. zu intubieren, welcher dann beim ersten Versuch auch Erfolg hatte. Der RA verwendete die verbesserte Jackson Position und den Sellick Handgriff. Anatomie nach Franz Josef Strauss.

Kommentar:

Man erkennt die Dankbarkeit des Notarztes für die Hilfe des Rettungsassistenten. Er hat möglicherweise dem Patienten einen Gesundheitsschaden erspart.

Der Kommentar und der Rat des Reporters (der sich laut eigenen Angaben als zu unerfahren in Intubation hält):

Regelmäßig in der Anästhesie intubieren (Übung macht den Meister). Das Rettungsteam besteht ja nicht nur aus dem NA. Die RA`s sind teilweise sehr erfahren und können Maßnahmen wie Intubieren oder Zugang legen im Schlaf.

Dem ersten Teil der Aussage kann ich zustimmen - Übung macht den Meister, und nach etwa 100 Intubationen beherrscht man die Technik einigermaßen, nach ca. 800 Intubationen wird man nicht wesentlich besser und die Lernkurve flacht ab.

Bitte, liebe Rettungsassistenten, verzeiht folgenden Satz, aber die Realität sieht anders aus: Die Intubation wird von dem durchschnittlichen und auch überdurchschnittlichen Rettungsassistenten sicher nicht so häufig durchgeführt, dass er sie im Schlaf beherrscht (mit den Zugängen sieht das anders aus). Es gibt leider keine validen Zahlen aus Deutschland, und wir müssen wieder in die USA hinüberschauen. Dort ist die Fehlintubationsrate von Paramedics enorm hoch (der durchschnittliche Paramedic in den USA intubiert ca. 1x/Jahr). In Deutschland ist alles anders, das ist richtig. Doch kann der deutsche Rettungsassistent besser intubieren als der Paramedic aus dem USA? Oder nehmen wir einen Notarztstandort mit etwa 2000 Einsätzen/Jahr. 5% aller Patienten werden etwa intubiert, das macht an diesem Standort 100 Intubationen/Jahr. Nehmen wir an, die Hälfte der Intubationen würde von Rettungsassistenten durchgeführt (das ist sicher zu hoch gegriffen), so reicht die Zahl von 50 Intubationen/Jahr (verteilt auf alle Rettungsassistenten) kaum aus, um die Übung zu erreichen, dass man die Technik "im Schlaf" beherrscht.

Übung macht den Meister, der Rettungsdienst allein bietet kaum genug Intubationsübung - regelmäßige Hospitationen in der Anästhesie sind sicher sehr, sehr empfehlenswert.

Der Fall: Tubuslage bestätigt durch HA

70 jährige Pat. nach häuslichem Sturz auf Stein primär bewußtlos und erbrochen. Hausärztin zuerst vor Ort. Stiff-Neck und Vakuumlagerung mit Güdeltubus. Bei zunächst ausreichender Atmung Verbringen in RTW, dort im Verlauf Schnappatmung und Sättigung unter 50 % mit Zyanose. HF 100, RR 140/80. 20 mg Hypnomidate. Nach massivem Absaugen Intubation und Beutelbeatmung durch NA. Auskultation durch HÄ, die bds. Ventilation bestätigt. mehrfach abgesaugt. Dennoch Sättigung nicht gebessert. Bradycardie bis Asystolie. Nach 1,0 mg Atropin und HDM für eine Minute normofrequenter SR. Weiterhin bestätigte bds. Ventilation. Sättigung O2 weiter um 50%. Erneut abgesaugt. Relaxierung. keine Besserung. Schließlich eigene Auskultation und Beweis der Tubusfehllage. Reintubation geglückt. Sat. O2 100%, Pat. stabil RTH übergeben.

Kommentar:

Es geht aus dem Fall nicht komplett hervor, aber man kann vermuten, dass die Patientin schon vor Ort bewußtlos war. Eine sofortige Intubation ist wahrscheinlich für die Patienten das Beste, allerdings nur durch einen Geübten (siehe Guidelines zum SHT unter www.braintrauma.org/guidelines). Insofern ist der Intubationszeitpunkt wahrscheinlich sogar korrekt gewählt.

Das Hauptproblem dieses Falles ist auch hier wieder die nicht ausreichend durchgeführte Kontrolle der Tubuslage. Kapnometrie ist absolut unverzichtbar! Das Verlassen auf eine Auskultation einer Kollegin, die man noch nicht mal richtig kennt, ist ausgesprochen risikoreich. Auskultation allein als Zeichen einer korrekten Tubuslage ist unzureichend. Die Sättigung von 50% kann kaum schlechter werden, sie entspricht einem arteriellen PO₂ von unter 30mmHg - da ist Sauerstoff fast nicht mehr in der Lage vom Hämoglobin abzudiffundieren! Man kann nicht sagen, dass man noch 50% Reserve hat - die Reserve ist absolut ausgeschöpft.

Möglichkeiten der Bestätigung einer korrekten Tubuslage wären z.B.

- bds. Heben des Thorax (hier sicher nicht)

- Auskultation (hier falsch positiv durch einen Ungeübten durchgeführt)

- Tubus beschlägt (hier mit Erbrochenem)

- neg. Auskultation über dem Epigastrium (keine Angaben)

- Verbesserung der Oxygenierung (hier weiterhin Minimalwerte mit der typischen Bradykardie)

- Intubation unter Sicht (hier nicht bei Erbrechen)

Eigentlich sprechen alle Punkte (bis auf die Auskultation) gegen die korrekte Tubuslage.

Interessant ist auch die Tatsache, dass die erste Intubation nur unter Hypnomidate nicht geglückt ist, bei völliger Erschlaffung der Pharynxmuskulatur dann aber doch möglich. Wieder ein Fall, der für das Succinylcholin sprechen würde, dann hätte man die besten Intubationsbedingungen gleich von Beginn an.

Der Fall: Intubation bei Reanimation

Pat. mit Zustand nach Kreislaufstillstand und Laienreanimation wurde von mir 4 Minuten mittels Beutel-Maskenbeatmung reanimiert und ein bestehendes Kammerflimmern konnte von meiner Seite mittels einem AED durch einen Schock mit 200 Joule kurzfristig durchbrochen werden. Nach einer weitergeführten Reanimationsphase von 6 Minuten versuchte der anwesende NA erfolglos den Patienten endotracheal zu intubieren. Kurze Phase der Beutelbeatmung, dann erneuter mehrminütiger ITN-Versuch des NA, weitere Reanimation während der ITN nicht gewünscht. Erneute Beutelbeatmung und kurzfristige Reanimation, dann beim dritten ITN-Versuch erfolgreich. Patient letztendlich in Klinik auf ITS übergeben, nach 10 Tagen dort verstorben.

Kommentar:

Die wichtigste Komponente der Reanimation ist die Defibrillation und die suffiziente Herzdruckmassage. Pausen der Reanimation wegen ITN-Versuchen sind obsolet, eine Maskenbeatmung ist insbesondere, wenn diese problemlos wie hier durchzuführen ist, sogar vorzuziehen. Eine mehrminütige Pause der Reanimation wegen eines Intubationsversuches bedeutet: Kein Kreislauf und auch keine Beatmung in dieser Phase. Ob das Outcome sonst besser gewesen wäre, vielleicht. Zumindest nicht schlechter.

Der Fall: Intubation bei Larynx-Ca

Bei einem ca.60 jährigen Pat. mit akuter Atemnot (Schwellung im Kehlkopf) Versuch der Intubation mit Etomitate, Dormicum. Mehrere Intubationsversuche mit 8-er Tubus scheiterten, 6-er Tubus von NA abgelehnt. Nachgefordeter NA Luft intubiert schließlich mit zusätzlichen Muskelrelaxantien und einem 6-er Tubus. Rachen blutig gestochen.

Kommentar:

Wenn aufgrund einer Schwellung der oberen Atemwege so extreme Atemnot auftritt, dass intubiert werden muss, dann kann man schon davon ausgehen, dass ein kleinerer Tubus gewählt werden sollte.

Interessant wäre, wie der Zustand des Patienten vor Ort war und ob die Intubationsindikation korrekt war.

Der Fall: Unmögliche Intubation

Einsatz auf Autobahn, Fahrzeug in eine abgesperrte Baustelle gerast, mehrere Personen aus Kleinbus geschleudert. Nach Erstversorgung der Verletzten entschloss man sich bei dem Patienten zu einer Narkoseinleitung, V.a. SHT, primär 5 Minuten bewusstlos, US # offen, stumpfes Bauchtrauma. Nach schwieriger Intubation durch NA, Fixierung des Tubus mittels Pflasterstreifen, nach Vorbereitung zur Rettung mittels Schaufeltrage und Vakuummatratze wurde der Patient in den RTW verbracht. Die Beatmung für den Transport zum RTW wurde vom RA übernommen, dabei wurde festgestellt, dass ein hoher Beatmungsdruck aufgewendet werden musste, SpO2 sinkt, Kapno nicht vorhanden, Bradycardie. Extubation, Beutelbeatmung durch NA, erneuter Intubationsversuch durch NA, konnte nicht einstellen, danach Versuch der Intubation durch RA (Fachpfleger Anästhesie) erfolgreich nach erstem Versuch, kurz danach, Erbrechen des Patienten, Atemwege waren gesichert.

Kommentar:

Wie wäre der Fall wohl ausgegangen, wenn der RA kein Fachpfleger für Anästhesie gewesen wäre? Wir haben hier eine unglückliche Verkettung von mehreren Umständen und haarscharf ist die Katastrophe ausgeblieben.

Die äußeren Umstände tragen nicht gerade zur Beruhigung der Beteiligten bei. Offenbar war der Patient so schwer verletzt, dass er noch auf der Straße intubiert werden musste (hier wäre interessant mit welchen Medikamenten - z.B. Relaxierung ja oder nein?). Das typische latente Risiko des nicht vorhandenen Kapnometers schlägt zu - die korrekte Tubuslage kann nach schwieriger Intubation nicht verifiziert werden, die Fehlintubation wird erst mehrere Minuten später (bei beginnender Bradykardie!) erkannt. Hinderlich war hier sicher der Transport in den RTW, erhöhte Beatmungsdrücke oder fallendes SpO2 treten bei der Konzentration auf den Transport kurzfristig in den Hintergrund. Hätte man nicht transportieren müssen, so wäre die Fehlintubation möglicherweise auch früher aufgefallen. Nicht umsonst empfehlen die Guidelines neuerdings die Lagekontrolle des Tubus nach jeder Umlagerung und vor jedem Transport (was aber auch mit der leichten Dislokation des Tubus während der Umlagerung zu tun hat). Die Fehlintubation wurde schließlich erkannt und es erfolgte die Intubation durch den Fachpfleger der Anästhesie, die dies in der Regel recht gut beherrschen.

Es geht nicht ganz aus dem Bericht hervor ob und inwieweit eine Unerfahrenheit/Ungeübtheit des Notarztes eine Rolle spielten. Anästhesieerfahrung des Rettungsassitenten war bei diesem Einsatz auf jeden Fall der risikominimierende Faktor.

Faktum ist, dass die Kapnometrie unverzichtbares Instrument bei der Narkoseeinleitung ist, um solche Zwischenfälle frühzeitig aufzudecken. Fehlintubationen wird es immer wieder geben, auch von Anästhesisten. Eine gute Erfahrung der Notärzte und der Rettungsassistenten in Intubation und Narkoseführung sollte ein wesentlicher Baustein der Zulassungsvoraussetzungen bzw. Ausbildung sein.

Der Fall: Unmögliche Intubation

Pat. M, ca 80 Kg bei ca. 180 cm, mit Lungenödem bei bekannter KHK. Bei Eintreffen: AF 40, schweißig und unruhig, deutliche Zeichen der Luftnot, RR 210/110, P 130, Sinustachykardie. Spricht nur in einzelnen Worten. Allgemein schlaffer Muskeltonus, kein Brustschmerz, keine weiteren Beschwerden. Gestaute Halsvenen. Eintreffen des RTW zeitgleich mit NA. Anlage PVZ, Sauerstoff hochdosiert uber Maske ohne Reservoir. Keine Besserung unter O2. Keine Nitrate, da" der RR nicht vor Narkoseeinleitung gesenkt werden soll" Verbringen in RTW auf Trage, "weil eine Narkose nicht vor den Angehörigen eingeleitet werden sollte". Dort 0,4 mg Fentanyl, 20 mg Hypno, 5 mg Dormicum. Darauf Apnoe. Etwa 1 Minute Intubationsversuch durch NA bis zur Asystolie trotz mehrmaliger Ansagen von HF, Sättigung und Zyanose. Hinweise zur Verbesserung der Intubationstechnik ebenfalls nicht beachtet. Nach Auftreten der Asystolie Beginn von CPR und Übergabe der Intubation an RA. Nach Wechsel des Spatels und Verbesserung der Lagerung problemlose Intubation in ca. 10 Sekunden. Weitere Reanimationsbemühungen über 30 Min.

Kommentar :

Der Beschreibung des Patienten nach herrscht eine sofortige Intubationsindikation (auch wenn wir gar nicht die Sauerstoffsättigung kennen). Es können wahrscheinlich viele nachvollziehen, dass eine Narkoseeinleitung vor den Angehörigen (vielleicht noch im Wohnzimmer...) unangenehm ist - vor allem für den Notarzt und die Rettungsassistenten. Allerdings geht es nicht um die Gefühle des Notarztes, sondern um das, was für den Patienten am Besten ist. Die Aussage "weil eine Narkose nicht vor den Angehörigen eingeleitet werden sollte" spiegelt wahrscheinlich nur die Unsicherheit des Notarztes wider. In der Literatur findet man hierfür keine Hinweise für ein besseres Outcome.

Die Narkoseeinleitung führte der NA mit einer guten Medikamentendosierung durch, wahrscheinlich bei katastrophaler Sauerstoffsättigung durch. Eine Minute ohne Ventilation ist bei solchen Patienten oft nicht mit dem Leben vereinbar. Wenn die Intubation nicht sofort gelingt, dann sollte umgehend (auch wenn ein nicht nüchterner Patient vor einem liegt) die Maskenbeatmung zum Einsatz kommen. Gleichzeitig gehört zur Narkosevorbereitung immer das alternative Atemwegsmanagement, welches sonst umgehend zur Anwendung hätte kommen müssen.

Der Patient war offenbar grundsätzlich gut zu intubieren, sonst wäre es dem Rettungsassistenten nicht problemlos gelungen. Der Rettungsassistent hatte allerdings einen deutlichen Vorteil gegenüber dem Notarzt: Der Patient war schon tot und die Pharynxmuskulatur völlig erschlafft. Die Gabe von Succinylcholin bei Narkoseeinleitung schafft die besten Voraussetzungen zur Intubation und auch dieser Fall illustriert wiederum: Nach Narkoseeinleitung im Notarztdienst gibt es sowieso kein Zurück mehr - daher sollte man sich gleich zu Beginn die besten Intubationsbedingungen schaffen!

Der Fall: Unmögliche Intubation

Alamierung des Notarztes zu einer bewußtlosen Person. NA trifft im 5. Stock einen bewußtlosen Mann mit Bradypnoe und Alkoholfoetor an. Bei der klinischen Untersuchung Blut im äußeren Gehörgang sowie tieklaffende Koplatzwunde occipital, ferner Anisocorie. Wegen beengter räumlicher Verhältnisse Tranport mit Bergetuch zum RTW, dort Vorbereitung für Narkose bei V. a. SHT, SaO2 89%. Narkoseeinleitung mit Dormicum, Fentanyl und Trapanal. Bei der Laryngoskopie kann Kehlkopf nicht eingestellt werden, Versuch der Maskenbeatmung ebenfalls nicht erfolgreich. Nach erneut fehlgeschlagener Laryngoskopie Entschluß zur Koniotomie mit dem Quick-Trach-System. Nach Beatmung SaO2 bei 99%. In der Klinik bestätigt sich der Verdacht einer ausgedehnten SAB, der Pat. überlebt trotz CVCI-Situation das Ereignis mit neurologischen Residuum als Foge des SHT.

Kommentar:

Der hier geschilderte Zwischenfall ist die unmögliche Intubation. Durch Erkennen und Akzeptieren dieser kam dann der Entschluss zu einem alternativen Atemweg. Solche Zwischenfälle sind unvermeidbar und er dieser wurde gut gelöst.

Bezüglich der Diskussionsfrage "Relaxation mit Succinylcholin - ja oder nein?" könnte man auch hier wieder für Succinylcholin plädieren: Die Intubationssituation wäre lediglich vereinfacht und verbessert worden, eine CVCI-Situation (CVCI = Cannot Ventilate - Cannot Intubate) ließ sich auch ohne Succinylcholin nicht vermeiden. Das ist der Unterschied zu der Situation im OP.

Der Fall: Intubation durch Hausarzt

Alarmierung als FRP zu Reanimation, bei Eintreffen war Hausarzt mit zweitem FRP (RH) am Reanimieren, AED angeschlossen, Pat. weibl. 60 Jahre, bek. KHK, Richten Intubation, dann die Frage ob HA intubieren möchte, darauf ein ja als Antwort, darauf von HA 3 Intubationsversuche (alle ösophageal), die dritte Fehlintubation wurde von HA als falsche Auskultation gewertet. Daraufhin Intubation durch RA. Im Anschluß fortlaufendes normales Mega-Code. Hausarzt mußte im Anschluß bei NA (Oberarzt Anästhesie und ärztl. Leiter RD) zum "Fachgespräch" antreten.

Der Kommentar:

Zwei Dinge verbessern maßgeblich das Outcome bei der Reanimation:

1. Defibrillation bei defibrillationswürdigem Rhythmus.

2. Suffiziente, wenn möglich pausenlose Thoraxkompressionen mit vollständiger Thoraxentlastung.

Die Intubation wird grundsätzlich nicht mehr als so zwingend notwendig angesehen, das Outcome von intubierten Patienten bei der Reanimation ist auch nicht besser. Suffiziente Maskenbeatmung reicht vollkommen aus, ob diese hier vorlag oder nicht geht nicht aus dem Bericht hervor. Dieser möchte auch mehr auf die Tatsache Wert legen, dass Hausärzte in der Regel ungeübt im Intubieren sind (was oft stimmt), und dass Intubationsversuche von Ungeübten wie in diesem Falle gefährlich für den Patienten sein können - was auch stimmt.

Eine entsprechende Fortbildungskampagne für Hausärzte im Rettungsdienstbereich kann hier Abhilfe schaffen. Man könnte Hausärzten anbieten, die wichtigsten Dinge für Reanimation nochmals zu trainieren. Dies wäre die suffiziente Herzdruckmassage , die Defibrillation bei den defibrillationswürdigen Rhythmen und die Maskenbeatmung (möglicherweise auch in der Zweihelfermethode). Alle weiteren Dinge wie Intubation oder Gabe von Medikamenten über einen periphervenösen Zugang hat wahrscheinlich Zeit bis zur Ankunft des Notarztes und birgt nur die Gefahr der insuffizienten Reanimation

Der Fall: Keine Relaxation

Narkoseeinleitung eines komatösen Patienten ohne Succinylcholin - gute Einstellung der Glottis, Glottiskrampf wegen zu flacher Narkose. Succinylcholin nicht vorbereitet. Sättigungsabfall bis auf SpO2-Werte von 70%.

Weiterer Fall: Keine Relaxation

Intubation eines 11-jährigen Jungen mit schwerer dislozierter US#. Einleitung mit Ketanest/Dormicum 50/5, CL I, aber bei ITN-Versuch Laryngospasmus. Succinylcholin nicht aufgezogen, Sättigungsabfall bis 90%, dann ITN durch wieder geöffnete Stimmritze, dann Vertiefung der Narkose.

Weiterer Fall: Keine Relaxation:

Pat, W, 85 J., über Treppe gestürzt,dananch primär ansprechbar. Anfahrt mit RTW sehr lang, ca. 12 min. Sturzfolge: Occipitale KoPlaWu, durch vorbestehende Antikoagulantientherapie starke Blutung. Beim Verbringen in den RTW Eintrübung der Pat, RR -, HF +, SaO² --, Pat mit Schnappatmung. Nacharlarmierter NA entschließt sich zur Intubation ohne Relaxierung, Folge: Laryngospasmus, Beutelbeatmung über mehrere Minuten bis erneuter Intubationsversuch erfolgreich. Schädigung für den Patienten: nicht bekannt.

Kommentar:

Auch hier gilt: Zum Intubieren braucht man eine Narkose! Vor der Relaxation im Notarztdienst wird häufig wegen der "Cannot Intubate - Cannot Ventilate" Situation gewarnt. Man könnte auch anders argumentieren:

Bei der Narkoseeinleitung unter Notfallbedingungen ist es ähnlich wie bei einem Fallschirmabsprung. Es gibt keinen Weg mehr zurück. Der Atemweg muss künstlich gesichert werden. Ein Aufwachen lassen aus der Narkose bei unmöglicher Intubation wie im OP ist unrealistisch, da die Patienten von vornherein ohne Intubation in Lebensgefahr schwebten. Wenn man nur noch den Weg zur Intubation hat, dann sollte man die Bedingungen so gut wie möglich schaffen, und das mit der Relaxierung. Und wenn man schon argumentiert, dass man den Patienten möglicherweise wieder aufwachen lassen möchte - dann nimmt man doch das Medikament mit der kürzesten Wirkdauer: Succinylcholin. Die Indikationsstellung zur Gabe von Succinylcholin sollte neu überdacht und großzügiger gestellt werden.

Wenn man nun den Fall des Kindes mit "nur" dislozierter US-Fraktur ansieht, so stellt sich die Frage der korrekten Intubationsindikation. Insbesondere Kinder können bei Ungeübten sehr schnell Probleme bei Narkoseeinleitungen machen und die Nutzen-Risiko-Abschätzung scheint hier zu Gunsten des Risikos verschoben gewesen zu sein. Es geht nicht aus der Fallbeschreibung hervor, wie die DMS vor Ort war und ob eine Reposition unter Spontanatmung nicht möglich war, ob diese vielleicht angestrebt war (ist zu vermuten).

Der Fall: Maskenbeatmung nicht möglich

Patient primär vom Rettungsdienst mit Unterstützung des LP12 Halbautomaten reanimiert. Bei Eintreffen NA musste sofort der halbautomatische Modus verlassen werden. Danach mehrere Defibrillationen durch den Na auf eine Nulllinie. Reanimatiosverhältnis 5:1 (der Einsatz war natürlich nach dem Jahr 2000). Grössere Probleme des Na mit der Maskenbeatmung. Nach ca. 20 Minuten (Gesamtlänge) Reanimation erfolglos abgebrochen!

Kommentar :

Konzentrieren wir uns auf den Zwischenfall des Atemwegsmanagements. Probleme mit der Maskenbeatmung haben meist zwei Ursachen:
1. Schwierige Umstände.

2. Mangelnde Übung.

Hier kann beides vorgelegen haben. Leider ging aus der Fallbeschreibung nicht hervor, ob die Intubation versucht wurde. Diese wäre absolut indiziert, da die Maskenbeatmung nicht suffizient war.

Dass ein Notarzt die neuen Reanimationsrichtlinien nicht kennt, kann durch Pflichtfortbildungen für alle Rettungsdienstmitarbeiter (auch den ärztlichen!) ganz einfach umgangen werden. Wir haben sonst alle fünf Jahre dieses Problem!

Der Fall: Intubation ohne Narkose II

Pat. benötigt wegen SHT Analgosedierung, NA spritzt Dormicum (70 mg), Pat. wird respirator. insuffizient. Intubationsversuche (!) misslingen am NF-Ort, kommt mit schlechter Sättigung unter Spontanatmung mit 02-Insufflation in Klinik.

Kommentar:

Zwei Dinge verschlechtern beim SHT nachgewiesenermaßen das Outcome im präklinischen Bereich:

1. Eine dokumentierte Episode einer Hypoxie.

2. Eine dokumentierte Episode einer Hypotonie.

Die Gabe von 70mg Dormicum mit einer resultierenden respiratorischen Insuffizienz ist für das Outcome somit nicht förderlich. Es geht aus dem Bericht nicht genau hervor, warum nur sediert werden musste und wie die genauen Umstände waren. Auch hier gilt wie immer: Für die Intubation benötigt man eine Narkose - die setzt sich auch Hypnotika (bzw. Sedativa), Analgetika und Relaxantien zusammen. Hier berücksichtigte der NA nur ein Sedativum, so dass die Intubationsbedingungen definitiv nicht optimal waren.

Der Fall: Alkoholintoxikation

Somnolenter Patient mit Alkoholintoxikation, Transport in Rückenlage, Erbrechen, Aspiration, SpO2-Abfall; Versuch der ITN ohne Medikamente, erneutes Erbrechen, Luxation zweier oberer Schneidezähne, ösophageale Intubation, diese erkannt, Extubation, blutiges Erbrechen, erneuter frustraner ITN-Versuch ohne Medikamente.

Kommentar :

Zwei Dinge gibt es hier zu diskutieren:

1. Ist eine Intubation bei dem Alkoholisierten wirklich notwendig gewesen? Dies läßt sich vom Schreibtisch aus schlecht beurteilen, aber aus der Erfahrung wissen wir, dass auch somnolente Alkoholisierte meist in Seitenlage ausreichend versorgt in die Klinik gebracht werden können. Möglicherweise wurde der Patient überversorgt.

2. Wenn eine Intubation unumgänglich war, so bedarf es natürlich einer Narkose mit den üblichen Medikamenten! Gerade Alkoholisierte sind meist zusätzlich zu ihrem Flüssigkeitsgenuß auch in Bezug auf feste Nahrung nicht nüchtern! Nur bei tief Bewußtlosen oder unter Reanimationssituation ist eine Intubation ohne Medikamente zu vertreten. Sonst passiert das, was in diesem Fall passiert ist: Erbrechen, schwierige Intubationsbedingungen.

Der Fall (Originaltext des Rettungsassistenten): Narkose ohne Absprache

Der eingeklemmte Patient wurde unmittelbar nach einer Crash-Rettung in den RTW verbracht.Dort entschloss sich der NA aufgrund der schweren Schädel-Hirn-Verletzungen zur zügigen Intubation.Nach zwei mißglückten Intubationsversuchen wurden vom Rettungsassistenten 100mg Succinylcholin verabreicht. OHNE ANWEISUNG VOM NOTARZT!!!!! Danach problemlose Intubation.

Kommentar:

In Deutschland gilt die Intubation bei einem Verletzten Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma unter einem GCS von 9 (8) als indiziert, die notärztliche Versorgungsstrategie war also, zumindest soweit aus den Angaben erkennbar, korrekt.

Bei der Narkoseeinleitung eines traumatisierten Patienten gilt es zum Einen eine Narkosetiefe zu erreichen, bei der eine Intubation problemlos möglich ist, zum Anderen einen Blutdruckabfall bei den doch häufig latent oder manifest hypovolämischen Patienten zu vermeiden. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, wo jeder Abfall des mittleren arteriellen Druckes zu einer kritischen Perfusionsminderung führen kann. Die Frage nach der optimalen Pharmakakombination wird heftig diskutiert. Inzwischen ist es unstrittig, dass S-Ketamin beim Trauma-Patienten entscheidende Vorteile hat und auch beim Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma eingesetzt werden darf. (Nur) In Deutschland unüblich ist aber immer noch die Gabe von Muskelrelaxantien mit dem Argument, des Cannot intubate — cannot ventilate („Nicht Anästhesist“) dem unweigerlich eine Schädigung des Patienten folgt. Umgekehrt ermöglicht häufig — so wie auch im vorliegenden Fall — erst die Relaxation des Patienten die Durchführung der Intubation. Kontrollierte Studien welche Strategie die bessere ist fehlen, so dass jedes Statement hierzu eine mehr oder weniger fundierte persönliche Meinung darstellt.

Unstrittig ist, dass das Beherrschen auch des schwierigen Atemweges zu den Basisfertigkeiten eines Notarztes gehört. Die Realität sieht leider zum Teil anders aus. Trotzdem zeigen Erfahrungen aus dem benachbarten Ausland, dass die routinemäßige Gabe von Muskelrelaxantien nicht zu einer Zunahme der durch Fehlintubationen hypoxisch geschädigten Patienten führt. Die restriktive Haltung gegenüber Relaxantien sollte daher überdacht werden.

Ein zweiter, schwerwiegenderer Aspekt dieses Falls ist das Verhalten des Rettungsassistenten, der ohne Wissen und ohne Anordnung des Notarztes ein hochwirksames, für den Patienten möglicherweise schädliches Medikament appliziert. Geht man nur allein vom Teamgedanken aus, so stellt dies einen eklatanten Verstoß gegen alle Regeln dar, die in einem Team gelten. Der Rettungsassistent hätte zwingend die Applikation vorschlagen müssen, die ungefragte Gabe ist absolut indiskutabel. Die ex-Post Rechtfertigung, dass die Intubation dann gelungen ist, spielt dabei keine Rolle. Die Frage: „Was wäre gewesen, wenn die Intubation erneut misslungen wäre“ kann hier nur ein Aspekt der Betrachtung sein.

Die Gabe eines Muskelrelaxans durch Rettungsassistenten ist sicher auch durch Dienstanweisungen des Arbeitgebers des Betroffenen strikt untersagt. Darüber hinaus würde ein Jurist hier den Vorwurf der schweren Körperverletzung anführen. Dieses Verhalten schadet dem professionellen Anspruch, den wir an den Beruf des Rettungsassistenten haben sollten.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Gabe von Muskelrelaxantien bei der präklinischen Intubation erneut diskutiert und nach der Meinung des Kommentators unbedingt eingeführt werden sollte. Das Verhalten des Rettungsassistenten ist vom Teamgedanken, von juristischer Seite und aus der Warte des professionellen Rettungsdienstmitarbeiters absolut indiskutabel und sollte Anlass für Teamtraining und Team-Ressource-Management Training sein.

Positiv zu werten ist die Tatsache, dass er selber offenbar diesen Fall besprochen haben wollte und ihn uns zur Diskussion zur Verfügung gestellt hat.

Der Fall: Hohe Beatmungsdrücke nach ITN II

Der erstalarmierte Notarzt fand einen Patienten im Status epilepticus vor und versuchte diesen mit der fraktionierten Gabe von 30 mg Diazepam zu durchbrechen. Als dies nicht die gewünschte Wirkung zeigte, entschloss er sich Trapanal zu geben. Bei einer Gesamtdosis von ca 300 mg kam es zu massiven Erbrechen. Intubationsversuche schlugen fehl. Zur Unterstützung wurde ein weiteres notarztbesetztes Rettungsmittel angefordert. Bei Eintreffen des 2. Notarztes war der Pat. reanimationspflichtig. Der Tubus lag (laryngoskopisch kontrolliert) lagerichtig tracheal. Allerdings waren sehr hohe Beatmungsdrücke notwendig. Weder periphere Sättigung noch endtidales CO2 waren meßbar. Das Umfeld wies auf eine massives Erbrechen von schlecht gekauten und wenig verdauten Nahrungsresten hin, so dass eine Aspiration mit Bolusgeschen für die hohen Beatmungsdrücke angenommen werden konnte. Eine endobronchiale Absaugung brachte keine Verbesserung. Weitere Reanimationsmaßnahmen blieben erfolglos.

Kommentar:

Dieser Fall riecht sehr nach einer Fehlintubation. Auch wenn jemand in dieser wahrscheinlich nicht von Ruhe geprägten Situation noch laryngoskopisch im See des Erbrochenen die Tubuslage kontrolliert hat, so würde es bei negativem CO2-Rückstrom nicht verwundern, dass doch fehlintubiert war. Hierfür sprechen die hohen Beatmungsdrücke und die Essensreste im Tubus.

Auch hier stellt sich wieder die grundsätzliche Frage der Art einer Narkoseeinleitung im Notarztdienst. Eine sofortige Ileus-Einleitung mit Succinylcholin hätte kein schlechteres Ergebnis bringen können.

Der Fall: Gar nicht intubiert II

Übernahme eines Patienten zur Verlegungsfahrt in eine Klinik mit CT unter dem Verdacht einer SAB. Pt. komatös, zyanotisch, irreguläre Atemmuster. Begleitender Arzt aus der Klinik lehnt Intubation ab, nur zügiger Transport. Tod kurz nach Ankunft in der entsprechenden Klinik.

Kommentar:

Aus der Beschreibung des Falles geht eindeutig eine Intubationsindikation hervor. Die meisten Notärzte hätten wahrscheinlich unverzüglich intubiert, nur scheint die Begleitung von Ärzten ohne Notarzterfahrung tatsächlich ein Problem zu sein. In diesem Fall erfüllte der Arzt nur pro forma die Anforderungen der notwendigen ärztlichen Begleitung. Das Einsetzen von Ärzten zu Verlegungszwecken, wenn diese Ärzte keine anästhesiologisch/intensivmedizinische Erfahrung haben, ist abzulehnen. Organisatorisch ist dies möglicherweise ein Problem gewesen, doch sollten da ggf. die Rettungsassistenten einen entsprechenden Notarzt nachfordern - das kann man ja nett mit dem begleitenden Kollegen besprechen.

Der Fall: Hohe Beatmungsdrücke nach ITN

Älterer Patient mit Lungenödem - Intubation, danach hohe Beatmungsdrücke - insgesamt wegen Verdacht auf Gegenatmen 60mg Etomidate, 1,5g Fentanyl und 80mg Dormicum. Links kein Atemgeräusch. V.a. Spannungspneu - Anlage Thoraxdrainage li. Mit schlechten Vitalparametern (schlechter RR und schlechte Sättigung) im Schockraum abgegeben.

Kommentar:

Tritt nach einer Intubation ein Problem auf, so geht man nach dem bewährten ABC-Schema vor. Die erste Frage, die sich hier stellt ist, ob der Tubus richtig liegt oder (wie in der Notfallmedizin sehr häufig) disloziert ist. Leider sind die Angaben über ein mögliches A-Problem und deren Lösungssuche nicht klar. Auch ist nicht klar, ob eine Kapnometrie abgeleitet wurde. In der Literatur sind viele Fälle beschrieben, bei denen Patienten fehlintubiert waren und im Schockraum nur deshalb lebend übergeben wurden, weil eine Resteigenatmung des Patienten vorlag. Unter den hier angegebenen Dosen ließe sich das wohl ausschließen, allerdings ist der Zeitraum der Medikamentenapplikation nicht angegeben - nicht selten müssen bei ländlichen Versorgungsgebieten hohe Gesamtdosen verwendet werden. Gehen wir also davon aus, dass kein A- sondern ein B-Problem vorlag. Dies kann aufgrund Gegenatmen auftreten (mit den Medikamentendosen hinreichend ausgeschlossen), auch ein Spannungspneu kann Ursache sein. Grundsätzlich möglich, doch bei einem Lungenödem eher selten. Das B-Problem lag hier an einer zu tiefen, einseitigen Intubation. Dies ließ sich im Schockraum durch Zurückziehen des Tubus beheben (so ableitbar aus den Anmerkungen des Reporters).

Der Fall: Fehlintubation

Bei einem Verkehrsunfall mit mehreren Schwerverletzten intubiert der NA einen jungen Patienten. Ein Kapnometer ist nicht angelegt, obwohl es vorhanden war. Die Intubation schätzt der NA als nicht sicher korrekt ein und zieht einen erfahreneren Kollegen, der auch am Unfallort tätig ist, zu Hilfe. Dieser bestätigt die korrekte Lage des Tubus durch Auskultation. Bei Übergabe an den RTH erkennt der übernehmende NA sofort eine Fehlintubation, korrigiert die Tubuslage und verlegt den Patienten entsprechend weiter. Der Patient, der kein SHT hatte, liegt als Apalliker im Pflegeheim.

Kommentar:

Eine Auskultation zur Bestätigung der korrekten Tubuslage ist ungeeignet, insbesondere in einem Umfeld eines schweren Verkehrsunfalls mit extremen Störfaktoren. Eine Kapnometrie ist unerläßlich! Die Heranziehung eines älteren Kollegen ist lobenswert, da sollte man keine falsche Ehre haben.

Interessant ist dieser Fall noch von einem anderen Gesichtspunkt: Die bloße Einführung von Technik bringt nichts, wenn die Mitarbeiter nicht entsprechend ausgebildet sind und die Technik nicht einsetzen.