Der Fall: Blutzucker

Ein Patient liegt kaltschweißig und mit verwaschener Sprache und unkooperativ im Bett – die Messung des Blutglucosespiegels des Diabetikers ergibt 82 mg/dl.

Jetzt ohne zu erläutern, was dann passierte, der Incident: Das BZ-Messgerät wurde falsch herum gehalten und der BZ war 28 mg/dl.

Kommentar :

Überprüfen Sie doch einmal, ob es bei Ihren Messgeräten auch so einen Zwischenfall geben könnte – wenn ja, dann sollte es die Konsequenz haben, auf dem Gerät einen Kleber mit „oben“ zu befestigen. Das ist wieder ein Fall, der so merkwürdig zustande kommt, dass er eigentlich nicht passieren kann. Aber genau so passieren schwere Zwischenfälle – eigentlich wäre keiner passiert.

Der Fall: Kissenelektroden defekt

Nach Einleitung der Basisreanimation Anlagen des AED über Kissenelektroden --> Kabel der Kissenelektroden gebrochen --> Da im Monitor über "normales“ EKG Kabel PEA für Weiterführung der Rea entschieden ohne 2.Paar Kissenelektroen aus RTW zu holen; hätte KF vorgelegen, wäre der Zwischenfall verheerend gewesen. Seit diesem Vorfall in unserem QM festgelegt, dass Ersatzkissenelektroden im Rucksack vorgehalten werden.

Kommentar :

Sehr guter CIRS-Fall, aus dem alle etwas ableiten könn(t)en. Das Ausfallen von Elektroden am Defibrillator ist eine Katastrophe. Die Konsequenz, nun Ersatzpads vorzuhalten, ist sehr vernünftig und zeigt, dass ein QM doch manchmal mehr ist als nur überflüssige Dokumentation.