Der Fall: Atemnot

Pat männlich, 68 Jahre, seit Tagen Dyspnoe, heute Abend massive Zunahme der Atemnot. Beim Betreten der Wohnung ein massiver expiratorischer Stridor zu hören. Verdachtsdiagnose im Rahmen der Grippewelle eine harmlose Bronchitis. ("Alle haben Bronchitis zur zeit, damit auch dieser Patient) Kurze Zeit stand im Raum, dass die Pat sogar zu Hause verbleibt. Die Patientin lief zum RTW und bekam im Sitzen einen pvZugang. 12l Sauerstoff über Maske. Die pulsoxymetrische Messung ergab einen Wert von ca 80%. Übergabe im Kh durch den NA mit der Diagnose Bronchitis. Ca 10 min nach verlassen des KH, massive Zyanose der Patientin, im Kh dann Intubation. Jetzt liegt die Patientin seit einigenTagen intubiert und beatmet auf der Intensivstation.

Kommentar :

Red Flag 1: Atemnot schon beim Betreten der Wohnung zu hören spiegelt häufig ein ernstes Problem wider, und die Patienten sind nicht selten intubationspflichtig.

Red Flag 2: Voreingenommentheit und Hindsight beim Notarzt. Nur weil eine Grippewelle umgeht, heisst es nicht, dass jeder mit Atemnot Grippe hat. Natürlich ist es das Wahrscheinlichste - aber gerade im Risikomanagement beschäftigt man sich mit den unwahrscheinlichen Dingen, die auftreten können und die man mit ins Kalkül ziehen muss. Fehldiagosen und - behandlungen treten nicht auf, weil der Arzt sagt: "Es geht eine Grippewelle mit Atemnot um, das habe ich heute schon 8x gesehen. Der nächste hat wahrscheinlich eine Herzinsuffizienz." Wir tendieren dazu, das Wahrscheinliche bei den Patienten zu vermuten - und die unwahrscheinlichen Diagnosen, die wir übersehen, sind unsere Genickbrecher.

Wer diese Seite häufiger besucht, erkennt allmählich ein Muster. Hat jemand Atemnot, dann muss man immer mit allen Differentialdiagnosen arbeiten und darf sich nicht mit dem Wahrscheinlichsten zufrieden geben. Hat ein Asthmatiker schon 10x den Notarzt wegen eines Asthmaanfalles gerufen, so ist bei dem nächsten Ruf der Asthmaanfall wahrscheinlich - aber nicht sicher. Auch ein Asthmatiker kann z.B. eine Lungenembolie haben. Hat ein Patient mit rezidivierenden Bauchschmerzen und bekanntem Ulcusleiden erneut Bauchschmerzen, dann kann er an einem Myokardinfarkt leiden. Hat ein Patient nach einem Trauma in der linken Schulter schwere Schulterschmerzen, ist das Trauma wahrscheinlich ursächlich - trotzdem treten Herzinfarkte auch nach Traumata auf. Ist eine Patientin bekannt mit einer Hyperventilationstetanie im Rahmen von Angstzuständen, ist dies bei erneuter Hyperventilation wahrscheinlich - doch es könnte auch ein Spontanspannungspneumothorax vorliegen (eine kleine Wiederholungsliste der hier gemeldeten Fälle). Geht eine Grippewelle um, so ist dies bei Atemnot wahrscheinlich - aber nicht sicher.

Völlig unabhängig davon ist ein Patient mit einer Sättigung von 80% trotz Sauerstoff intubationspflichtig, auch wenn es eine Grippebronchitis wäre. Die Wahrscheinlichkeit einer plötzlichen Dekompensation ist viel zu hoch.

1. Quartal 2008

Der Fall: Hyperventilation

Der RTW wurde zu einer ausländischen Frau mit seit einer Stunde bestehender Dyspnoe gerufen die offentsichlich sehr agitiert ist und vor 3 Tagen eine Sectio hatte (retrospektiv hat sich die Frau gegen ärztlichen Rat entlassen gehabt). Die Patientin wird unter 3 Liter O2 Gabe ins Karnkenhaus gefahren dabei sehr agitiert und Sättigung angeblich 90 % laut Rettungsassistenten. RR 170/100, Tachykardie: rythmisch 150 s/min. Patient wird dann von den Rettungsassistenten auf die normale Aufnahmestation gebracht, dabei auf der Trage keine O2 Gabe, kein Monitoring, kein i.v. Zugang ! Pat. stöhnt und schlägt wild um sich und wird als "Hyperventilation" vorgestellt. Mir als Aufnahmearzt fällt sofort ein respiratorisches Distanzrasseln und und eine zentrale Zyanose auf. O2 Sättigung ohne O2 jetzt nur noch 70 % am sofort angelegten Pulsoximeter. Unter O2 Gabe sofortiger Transport in den Schockraum, was durch Fahrstuhlfahrt ca. 3 Minuten dauert. Patient bis dahin nicht mehr ansprechbar und fast apnoisch. Hier sofortige Notfallintubation mit Absaugen von massiven weißlichen Schaum. Patient befand sich im schwersten hypertensiven Lungenödem, wahrschienlich bei HELLP-Syndrom.

Kommentar:

Die Diagnose "Hyperventilation" oder Atemnotzustände bei "psychischer Dekompensation" ist wirklich sehr mit Vorsicht zu genießen. Patienten mit beginnendem Lungenödem können auch zu Zeiten mit noch guter Sauerstoffsättigung sehr unruhig werden und man darf dies auf keinen Fall als Hyperventilation abstempeln, wenn andere Ursachen wie beginnendes Lungenödem, Lungenembolie, COPD, Spontanpneumothorax, etc. nicht wirklich sicher ausgeschlossen sind. Wenn eine junge Frau unter Sauerstoffgabe eine Sättigung von nur 90% erreicht und über Atemnot klagt (über Angst dann seknundär auch!), dann hat diese Patientin ein schweres Problem. Solche Patienten ohne Monitoring (und ohne Notarzt?) auf die Aufnahmestation zu bringen, ist risikoreich - ein Beatmungsbeutel für die Fälle von Bewußtlosigkeit auf dem kurzen Transport von RTW zu Klinik war wahrscheinlich auch nicht dabei. Am besten man lieber einmal mehr das Monitoring und den Sauerstoff mit Beatmungsbeutel mit - für die Fälle, in denen man eine Situation falsch einschätzt (was ja passieren kann, auch wenn hier klare Hinweise für eine ernste Erkrankung vorlagen).

Ein besonderes Risiko ist grundsätzlich ein Patientengut, welches die deutsche Sprache nicht voll beherrscht - grundsätzlich! In diesem Falle wäre sonst möglicherweise das Stichwort "Präeklampsie - HELLP-Syndrom" gefallen. Wegen Kommunikationsstörungen kommt es häufig zu völligen Mißinterpretationen.