Der Fall: Bauchschmerzen

Älterer Herr mit bekanntem BAA, das zur OP anstand, hatte um 20 Uhr plötzlich einsetzende Rückenschmerzen zwischen den Schulterblättern, die sich im Laufe der nächsten Stunde nach kaudal verlagerten und ins Abdomen einstrahlten, rief nach 21Uhr den Rettungsdienst. Es wurde lediglich ein RTW hingeschickt, die Besatzung brachte den Patienten mit der CT-Tüte, zu mir in die internistische Notaufnahme und übergab ihn mir mit Hinweis auf druckschmerzhaften Bauch.(die Chirurgie mit Gefäßchirurgie ist ausgelagert, dort ist auch das CT, aber es gibt hier keine Herzlungenmaschine.) Der Patient hatte einen systolischen Blutdruck von 180 mmgH und krümmte sich in regelmäßigen Abständen vor Schmerzen. Bis zur Stabilisierung und Narkoseeinleitung, Verlegung des Patienten zum Hubschrauberlandeplatz vergingen noch ca. 30 Minuten, der Patient verstarb noch auf dem Weg zum Hubschrauber.

Kommentar:

Der Reporter selbst kommentiert wie folgt: Bessere Abfrage von Leitsymptomen in der Rettungsleitstelle nach Fragenkatalog hätte einen Notarzteinsatz zur Folge gehabt statt eines Notfallseinsatzes. Die RA's hätten wegen der starken Schmerzen und des hohen Blutdrucks den NA nachfordern müssen, damit eine medikamentöse Therapie hätte eingeleitet werden können und der gefäßchirurgische Patient hätte ohne Umwege in die entsprechende Zielklinik eingeliefert werden sollen. Im Prinzip richtig. Das Schwierige an diesem Fall ist, dass die Klinik des Patienten eigentlich eher eine Aortendissektion im Thorax vermuten lässt – ein Bauchaortenaneurysma ist aber vorbeschrieben (zur Erläuterung: das thorakale Aneurysma disseziert, das abdominale rupturiert).

Die klassische Trias „Hypotension, Bauch- oder Rückenschmerzen und palpabler Tumor im Bauch“ ist in weniger als 50% aller Bauchaortenaneurysmen vorherrschend. Meist präsentieren sich die Patienten atypisch und nur mit einem oder zwei der genannten Symptome. Wahrscheinlich handelte es sich bei diesem Patienten tatsächlich um ein rupturierendes Bauchaortenaneurysma (geht aus der Fallbeschreibung allerdings nicht ganz klar hervor). Hilfreich wäre in der Notaufnahme der (zunächst falschen) Klinik eine Sonographie. Wenn das BAA einen Durchmesser von <5-6 cm gehabt hätte, wäre es wahrscheinlich nicht am Rupturieren (so die Literatur), und die Symptome wären wohl doch auf eine Dissektion der thorakalen Aorta zurückzuführen gewesen, zusätzlich hätte man vielleicht freie Flüssigkeit im Abdomen nachweisen können. Eine frische Ruptur erkennt man allerdings nicht immer, es geht hier vorerst nur um die Grösse. Wenn es sich um ein rupturierendes Bauchaortenaneurysma gehandelt hat, dann wäre eine medikamentöse Drucksenkung notwendig gewesen, diese hätte wahrscheinlich schon zu einer deutlichen Schmerzlinderung beigetragen. Wenn nicht, wäre eine weitere Analgesie indiziert gewesen. Dies kostet übrigens Mut – wir sollen einem akut volumengefährdeten Patienten den Blutdruck senken? Ja, so ist es. Der Zielblutdruck ist nicht klar definiert, in der Literatur sind Werte von etwa 120mmHg angegeben. Eine Narkoseeinleitung bei einem rupturierenden Bauchaortenaneurysma ist häufig fatal: Durch die Relaxation der Bauchdecke kommt es zu einem Druckverlust im Abdomen und der Patient blutet sehr schnell aus. Notfallpatienten dieser Art sollten wenn möglich erst unmittelbar vor dem Schnitt des Chirurgen (im OP, wenn alles abgewaschen ist) narkotisiert werden. Die Intubation vor der Verlegung mit dem Hubschrauber war möglicherweise das auslösende Momentum für die Instabilität. Gleichzeitig darf man nicht vergessen, dass die Mortalität, auch wenn der Patient den OP noch lebend erreichen sollte, etwa 50% beträgt. Die Prognose des Patienten war somit grundsätzlich sehr, sehr ernst. Übrigens, akute Rückenschmerzen ohne Trauma und ohne Vorgeschichte machen eine Hochrisikodiagnose wie Lungenembolie, Aortendissektion, Myokardinfarkt oder andere wahrscheinlich.

1. Quartal 2008

Der Fall: Herzinfarkt statt Gastritis

Notfalleinsatz in der Nacht zu einem jungen Patienten Mitte 40 mit kräftigen Bauchschmerzen. Vorerkrankungen ausser rezidivierenden Gastritiden keine. Ruhige Einweisung ohne NA in die Notaufnahme unter obiger Verdachtsdiagnose. Schwestern der Notaufnahme zweifeln aus Intuition Diagnose an (hinzu kommt ein RR von 90/60 mmHg), schreiben sofort 12-Kanal-EKG - und erkennen den Hinterwandinfarkt. Dann PTCA.

Kommentar:

Es bleibt dabei: Bauchschmerzen gehören zu den Hochrisikosituationen in der Medizin, der Myokardinfarkt ist eines der Hauptdifferentialdiagnosen. Den Vorerkrankungen sollte man gar nicht so sehr Beachtung schenken - sie weisen einen zwar meistens in die richtige Richtung, aber nur meistens. Risikomanagement beschäftigt sich mit der Vermeidung der seltenen und "gemeinen" Vorkommnissen. Daher sollte man einen Patienten mit Bauchschmerzen so untersuchen als hätte er nie eine Vorgeschichte mit einer Gastritis gehabt (oder was auch immer ablenken könnte). Dann ist man bezüglich der Differentialdiagnosen unbefangener. Ein 12-Kanal-EKG gehört bei Bauchschmerzpatienten großzügig zur Diagnostik dazu.

Rettungsassistenten fragen nun vielleicht: "Sollen wir jetzt immer bei Bauchschmerzpatienten den NA nachfordern?" Antwort ganz klar: "Nein." Aber es kommt auf die Situation an. Eine kurze Untersuchung des Patienten mit Palpation des Abdomens und ein Schreiben eines 12-Kanal-EKG´s wäre wahrscheinlich auch für Rettungsassistenten sofort zielführend gewesen. Ob ein NA nachgefordert werden muss oder nicht, kann man nicht allgemeingültig für Bauchschmerzpatienten sagen. Wichtig ist nur, dass ein Bewußtsein für die Tücke dieses Symptomkomplexes da ist.

Der Fall: Bauchschmerzen ambulant

Ein RTW-Team wurde nachts um 3 Uhr zu einem unklaren Einsatz gerufen. Die Rettungsassistenten kamen in eine Wohnung, in der die besorgten Angehörigen bereits neben dem Patienten saßen. Er berichtete bereits den ganzen Tag bis jetzt über Bauchschmerzen und Übelkeit. Vor einer Stunde mußte der Patient dann dunkles Blut erbrechen. Jetzt sei es aber gerade wieder in Ordnung. Die Rettungsassistenten empfahlen dem vital unauffälligen Patienten morgen den Hausarzt zu konsultieren, da um diese Uhrzeit im Krankenhaus nichts gemacht wird.

Kommentar:

Die Rettungsassistenten gingen wahrscheinlich von einer nicht bedrohlichen oberen Gastrointestinalblutung aus. Interessant wäre, ob sie das Erbrochene gesehen haben und ob es wirklich Blut war. Berichten die Angehörigen über Blut, so kann dies alles mögliche gewesen sein.

Akute Bäuche gehören zu den schwierigsten Diagnosestellungen in der Medizin überhaupt, wäre dies einfach, so gäbe es die übersehene Appendizitis nicht. Sollten Patienten mit Bauchschmerzen den Rettungsdienst alarmieren, insbesondere nachts, so sollten diese Patienten immer einem Arzt vorgestellt werden. Was wäre, wenn es keine obere gastrointestinale Blutung gewesen ist? Wie sieht es aus mit einem Mesenterialinfarkt, der zu 75% initial nicht erkannt wird und der ganz typisch nach einer Schmerzphase in eine schmerzlose Phase übergeht. Hier bedeuten ein paar Stunden des Wartens das Todesurteil für den Patienten. Wie ist es mit einem Ileus, der möglicherweise umgehend operiert werden muss. Was ist mit einem Aortenaneurysma, welches nur als Begleitsymptome das Erbrechen hervorgerufen hat - ist dies ausgeschlossen worden?

Und wenn es eine Blutung ist: Welche Blutungsursachen gibt es, welche müssen sofort behandelt werden, wovon hängt es ab? Wie war der Hb-Wert des Patienten? Allein hierfür bedarf es einer Einweisung. Welche Begleiterkrankungen des Patienten lassen ein großzügiges Absacken des Hb nicht zu und erfordern eine frühzeitige Transfusion? Das sind so Fragen, die wahrscheinlich vor Ort nicht korrekt abgeklopft wurden - risikoreiches Vorgehen. Und wie ging es in dem Fall aus? Erneute Alarmierung nach einer Stunde, dann Not-Operation noch in der Nacht!

Ergo: Akute Bäuche immer dem Arzt vorstellen! Die sind schwierig zu beurteilen, und gefährliche Krankheitsbilder können dahinter stecken, auch wenn der Patient vital unauffällig erscheint. Dass nachts in Kreiskrankenhäusern nicht gemacht wird, stimmt nur bei einigen Diagnosen.

Der Fall: Adipöser Patient mit Oberbauchschmerz

Ein adipöser Patient mit Oberbauchschmerz, Vorerkrankung DM II, bietet folgenden Untersuchungsbefund: HF = 120/min., RR = 185/90 mmHg, Sättigung = 94 %, 3-K-EKG: IT, TAA bei VHF, HF = 120/min., neg. T in I - III. Der NA behandelt symptomatisch mit 1,25g Novaminsulfon ohne Ableitung eines 12-Kanal-EKG´s. In der Klinik bestätigt sich bei Ableitung eines 12-Kanal-EKG´s ein STEMI mit hochpositivem Troponin T. Verlegung mit NA in ein Zentrum mit PTCA-Möglichkeit.

Kommentar:Auch Oberbauchschmerzen können Hinweise auf einen Myokardinfarkt sein, und auch hier sollte man immer sehr großzügig ein 12-Kanal-EKG schreiben! Nicht nur als NA, auch RA´s können ein 12-Kanal-EKG rechtzeitig ableiten, wenn der NA noch nicht vor Ort ist. Eine korrekte Diagnose vor Ort hätte erstens eine entsprechende Notfalltherapie zur Folge gehabt, zweitens wäre die Zielklinik wesentlich früher erreicht worden.