Der Fall: Psychische Dekompensation

Notarzteinsatz in ein heilpädagogisches Zentrum "psychiatrischer Notfall". Eine junge Mutter (20J) mit bekannter, medikamentös eingestellter Depression, gelegentliche Enuresis deswegen und 8 Wochen altem Sohn dort "stationär" um die Mutter-Kind-Bindung zu prüfen. Mit Kindsvater "Stress", zuletzt vor 3 Tagen. Seit heute morgen nicht mehr zugänglich, psychisch auffällig, nässt ein. Bei Eintreffen auf Boden knieend, schreiend, bäumt sich ab und zu auf, Enuresis, formal GCS 9.Weitere Anamnese: Selbstverletzungstendenzen, vom Heimpersonal wird eine mögliche postpartale Psychose oder Psychose/ depressiver Schub nach Gespräch mit dem Vater in den Raum gestellt. Zudem bestehe seit 2 Tagen ein fieberhafter Infekt, der vom Hausarzt mit Amoxicillin behandelt werde.Versuch des venösen Zugangs zur Sedierung bei starker Unruhe, erfolglos, daher 5mg Midazolam nasal.Eine körperliche Untersuchung unterbleibt, da die Diagnose "psychiatrischer Notfall" offensichtlich erscheint.(Eine grob orientierende Untersuchung ergibt jedoch intermittierend Kloni der rechten unteren Extremität und Pyramidenbahnzeichen (Babinski) rechts.)Die Patientin wird auf Anraten der RA einer neurologischen Klinik zugewiesen. Hier Diagnosestellung einer Meningitis mit massivem Hirnödem.Kommentar:Ein typischer Fall von Hindsight: Aufgrund der Anamnese (ausgeklammert sei hier einmal der fieberhafte Infekt) schien alles eindeutig: Eine psychiatrische Vorgeschichte, "Stress" mit dem Kindsvater, die Beobachtungen des Heimpersonals, so dass eine sorgfältige körperliche Untersuchung unterblieb. Der Grundsatz, dass (fast) jede psychiatrische Diagnose eine Ausschlussdiagnose ist wurde hier nicht beachtet. Hätte man die Patientin genau untersucht, wäre der positive Babinski-Reflex und die Kloni des rechten Beines aufgefallen. Diese bekommen in Kombination mit der Bewußtseinsstörung und dem fieberhaften Infekt in der Anamnese eine ganz neue Wertung und eröffnen neue Diagnosen: Z. n. Krampfanfall (Symptom) als Ausdruck einer Sinusvenenthrombose oder Meningitis/ Encephalitis.Die Aufnahme dieser Patientin in eine psychiatrische Klinik hätte aufgrund verzögerter Diagnosestellung verheerende Folgen haben können da diese Krankheitsbilder eine aggressive, zeitkritische Therapie erfordern.

Kommentar:

Hier kommentiert der Reporter ja schon selber - aber dem ist nicht viel hinzuzufügen. Es bleibt, wenn man alle Störinformationen herausfiltert, eine Patientin mit einer akut aufgetretenen Bewußtseinsstörung - und da stehen die neurologischen Erkrankungen mit als Erstes in der Liste der Differenzialdiagnosen. Und mit grober Untersuchung wird dies ja auch dann bestätigt. Man muss sich nur am Riemen reißen und auch untersuchen.

Nochmals psychische Dekompensation:

Das Rettungsteam wird zum Kindernotfall gerufen - man trifft auf ein kleines offensichtlich totes Kind, der Notarzt trifft ein paar Minuten später ein. Reanimationsmaßnahmen werden durch das ersteintreffende Team nicht eingeleitet wegen sicherer Todeszeichen. Ein Jungmitarbeiter hat Schwierigkeiten mit der Verarbeitung des Erlebten - es fallen im Folgenden leichte Konzentrationsstörungen auf - die Nachfrage der Kollegen, ob er sich arbeitsfähig fühlt, bejaht er. Bei einer weiteren Einsatzfahrt mit Sondersignal fängt er plötzlich an zu weinen und verursacht einen Verkehrsunfall.

Kommentar:

Dieser traurige Fall illustriert in de4utlicher und bedrückender Weise einige Erkenntnisse der Traumapsychologie und Psychotraumatologie.

Die Arbeit im Rettungsdienst kann Helfer hilflos machen und traumatisieren. Es ist nicht vorhersebbar, ob dies geschieht und bei welchem Mitarbeiter.
Die Zeichen einer möglichen Traumatisierung, zum Beispiel psychosomatische
Beschwerden, Leistungsminderung, Rückzug von sozialen Kontakten, manchmal
Substanzmissbrauch, werden vom Betroffenen ignoriert oder auf andere
Faktoren geschoben (eine beliebte Erklärung ist: Zu viel Arbeit). Die
Auseinandersetzung mit dem traumatischen Erlebnis wird vermieden.

- Mitarbeiter mit psychischen Problemen, zum Beispiel durch ein
traumatisches Erlebnis, haben ein erhöhtes Risiko ein weiteres Trauma zu
erleben, in diesem Fall einen Verkehrsunfall.

Der Preis, mit dem manche Angehörige des Rettungsdienstes ihre oft
befriedigende, manchmal aber auch belastende Tätigkeit bezahlen, kann hoch
sein. Die Faktoren, die Helfer schädigen können, sind bereits bekannt, und
der Einsatz bei schwer erkrankten oder verletzten oder gar verstorbenen
Kindern nimmt einen der höchsten Plätze ein. Das Wissen um die Faktoren, die
Menschen auf Grund ihrer Persönlichkeit, ihrer Fähigkeiten zur Bewältigung
auch schwerer Erlebnisse und ihres sozialen Umfeldes vor Traumatisierung
schützen, nimmt zu. In der Praxis ändert dies aber nicht viel, denn die
traumatisierenden Ereignisse bleiben bestehen und die wichtigsten
schützenden Faktoren liegen wohl in der Persönlichkeit des Helfers selbst.

Der Bereich, der einer Beeinflussung am ehesten zugänglich erscheint, ist
das berufliche Umfeld, also die Menschen, die mit dem Helfer arbeiten und
Gleiches erleben. Damit kommt verständnisvollen Kollegen und Vorgesetzten
auch eine psychisch protektive Rolle zu, die allerdings wiederum von ihrer
eigenen Persönlichkeit abhängig ist. Auf diesem Gebiet ist noch viel
Forschungsarbeit zu leisten.

Bewußtlose Person:

Im Rahmen einer Wohnungsöffnung findet man einen Patienten mit brodelnder Atmung und Koma vor. Vitalwerte stabil, BZ 170mg/dl. Möglicherweise Pupillendifferenz. Intubation und Fahrt in das KH mit CCT - CCT aber überraschenderweise normal. Es zeigt sich später ein BZ von <20mg/dl - der Patient erhält Glucose und erwacht.

Kommentar:

Es bleibt unklar, warum die Hypoglykämie nicht erkannt wurde - und solange kann man hier auch keinen Verbesserungsvorschlag geben. Mir ist ein Fall bekannt, bei dem ein Patient im Rahmen einer Hypoglykämie noch Zuckerwasser zu sich nehmen wollte, es aber nicht mehr schaffte, die Glucose dann an der Fingerbeere hing. Bei unsachgemäßer Reinigung zeigte sich auch hier ein falsch hoher Glucosewerte bei einer Hypoglykämie. Daran sollte man immer denken - an der Stelle der Blutentnahme gut säubern und mögliche Zuckerreste sicher entfernen. Aber was hier vorlag, das bleibt ungewiß. Inzwischen gab es eine Meldung, dass routinemäßig nach der Glucosekontrolle aus der Fingerbeere nochmals nach Anlage der Braunüle der BZ gemessen wird - weil so häufig Fehlerquellen auftreten.