Der Fall: Fulminantes Lungenödem

Pat. in Wohnung, ansprechbar, auffallendes brodelndes Atemgeräusch, welches laut Lebensgefährtin schon seit einigen Tagen zunehmend besteht, massiv Ascites. Bei Venenpunktion auffallend starke Blutung. SpO2 95% unter 4 l Sauerstoff. Arbeitsdiagnose: Lungenödem bei dekompensierter C2-tox. Leberzirrhose. Gabe von 80 mg Lasix, Transport zum RTW. Dort deutlich schlechtere Oxygenierung (SpO2 um 80%), darauf Erhöhung O2-Flow auf 10 l/min, Diskussion der Intubationsindikation im Team, angesichts einer Transportzeit von unter 2 Minuten Fahrt zum KH (Idee: Masken-CPAP dort kann Intubation ersparen). Während Umlagerung im Schockraum plötzlich Bewusstlosigkeit, Bradykardie, Apnoe, massiv Schaum in den oberen Atemwegen. Sofortige Intubation und bronchiale Absaugung durch Notarzt (Schockraumteam noch nicht anwesend), kurze medikamentöse und mechanische Reanimation (2 Zyklen), dann Etablierung eines Kreislauf, Notwendigkeit der Sedierung bei weiter bescheidener Oxygenierung.

Kommentar des Reporters selbst:

Ein so fulminantes Fortschreiten eines Lungenödems habe ich noch nicht gesehen und auch angesichts des seit mehreren Tagen bestehenden Rasselgeräuschs nicht damit gerechnet - hätte dies aber wohl nach der Verschlechterung durch den Transport zum RTW tun müssen. Retrospektiv muss man sagen, dass dieser Zwischenfall durch eine Intubation vor Ort wahrscheinlich hätte vermieden werden können.Bleibt noch die Frage, ob die Entscheidung gegen die Intubation vertretbar und nachvollziehbar ist. Für eine sofortige Intubation spricht definitiv die schlechte Oxygenierung nach dem Transport zum RTW, die Möglichkeit zum bronchialen Absaugen und die letztlich kausale Therapie durch die Beatmung mit hohem PEEP. Gegen die Intubation sprechen der Zeitaufwand (ca. 10-15 Minuten für das Richten der Narkose im RTW, 2. Zugang, Verkabeln, dann Einleitung, Intubation, Fixierung etc), dem im konkreten Fall weniger als 2 Minuten Transportzeit gegenüberstehen; zudem nehme ich dem Patient die Möglichkeit, durch Masken-CPAP um die Intubation mit allen Komplikationen wie Aspiration und erhöhtes Pneumonierisiko herumzukommen; auch das höhere Risiko von Atemwegsproblemen bei präklinischen Intubationen und das weniger anästhesieerfahrene Personal sprechen für den sofortigen Transport.Insbesondere bezüglich der Abwägungsfrage bin ich auf Ihre Stellungnahme gespannt.Bezüglich der Anmeldung hätte die Leitstelle nicht nur die Intensivstation, sondern auch die Notaufnahme informieren müssen. Der Informationsfluss innerhalb des Krankenhauses hat leider ebenfalls nicht funktioniert, so dass das Aufnahmeteam nicht alarmiert war. Trotzdem mein Kompliment an die Schwestern: die Zusammenarbeit bei der Intubation hat super funktioniert, jede(r) wusste, was er/sie zu tun hat!

Kommentar:

Die Abwägungsfrage ist leider nicht zu beantworten. Studien hierzu sind meines Wissens nicht vorhanden. Somit bleibt der klinische Eindruck des Arztes vor Ort. Vielfach ist der Verlauf einfach nicht abzuschätzen und Ihre Argumente des Für und Wider haben Sie selber gut erläutert. Ein Lungenödem, welches allerdings so fulminant verläuft, ist gar nicht soooo selten. Lungenödeme sprechen häufig extrem gut an, Patienten können kurz vor der Intubationspflicht stehen und nach der Medikamentengabe wieder stabil sein. Trüben die Patienten ein, sprechen nicht sofort und vehement auf die Therapie an, so ist dieses unglaublich schnelle Eintrüben mit der durch die Hypoxie bedingten Bradykardie und Asystolie geradezu typisch. Eine periphervenöse Sättigung von 80% schreit nach maximaler Sauerstoffapplikation (nicht erst im RTW auf 10 Liter/min), am besten mit Reservoir, da nur hier die FiO2 auf knapp 100% (Ausnahme dichtsitzende Maske mit Demand-Ventil) gebracht wird. Die assistierte Maskenbeatmung mit Demand-Ventil kann eine Option sein, wenn der Patient mitmacht. Sollte es wie hier zu Bradykardie und Asystolie kommen, steht in erster Linie die Beatmung (Intubation) im Vordergrund, denn Ursache ist ein B-Problem.

Insgesamt sehe ich das Abwägen der Situation als adäquat an, sofern es sich durch den Text beurteilen lässt. Vielleicht hätte vor Ort ein erfahrener Notarzt die unausweichliche Verschlechterung früher erkannt, doch das sind Erfahrungen, die man als Notarzt selber durchmachen muss. Vielleicht war der Verlauf auch nicht vorhersagbar. Insgesamt ist die Situation ausgesprochen gut gelöst worden. Unklar ist, warum nicht Morphin und Nitro zur Behandlung des Lungenödems appliziert wurden, sie hätten den Verlauf aber wahrscheinlich nicht verändert.

Einzig die Schockraumalarmierung ist wie so häufig ein Problem. Ein Arzt-Arzt-Gespräch löst diese Probleme. Notarzthandys müssen mit Dienstarzthandys problemlos zusammen kommen.

2. Quartal 2008