Für folgenden Fall braucht man Ruhe und Zeit – lang zu lesen, aber lohnenswert bis zum Ende mit allgemeinen Erläuterungen zu Human Factors.

Der Fall: Hausarzt lehnt Reanimation ab

Meldung der RLST: Akute Atemnot, Hausarzt sei vor Ort. Notfallmäßige Anfahrt mit RTW ca. 15 min. im ländlichen Bereich. Bei Eintreffen,erwartet uns bereits der Sohn des Patienten und berichtet, dass sein Vater schlecht Luft bekäme und dringend Hilfe braucht. Hausarzt war entgegen der Meldung nicht vor Ort. Patient, männlich ca. 65 Jahre alt, wird von uns im EG Badezimmer, auf dem WC sitzend, zyanotisch zusammengesackt mit einer Schnappatmung vorgefunden. Patient wird rettungsdienstlich versorgt. Assistierte Beatmung mit O2 u. Demandventil , EKG zeigt eine HF von ca. 20 Schläge/min. SpO2 und RR nicht meßbar. Aufgrund der Enge und schlechten Lichtverhältnisse wird der Patient zur weiteren Versorgung dann zügig in den ca. fünf Meter nebenan stehenden RTW zu weiteren Versorgung gebracht. Notarzt wird nachgefordert. Weitere standardmäßige Versorgung des Patienten mit Anlage eines venösen Zugangs, Intubationsvorbereitung Absaugbereitschaft ect. Patient verschlechtert sich rapide. Kammerflimmern mit mehrfacher Defibrillation mit AED LP 12 und Reanimationsmaßnahmen. Problemlose Orotracheale Intubation des Patienten mit kontrollierter Beatmung. Hausarzt findet sich im RTW bei uns ein. Übergabe an Hausarzt und Weiterführung der Reanimation. Katecholamine werden gerade aufgezogen u vorbereitet worauf hin der anwesende Hausarzt berichtet, dass der Patient keine lebensverlängernde Maßnahmen wünsche und eine Patientenverfügung vorhanden sei. Er habe ein Lungenkarzinom und wäre stationär in einer Lungenfachklinik gewesen. Patient sollte wieder ausgeladen werden und Reanimation eingestellt werden. Völlig irritiert und unschlüssig zögere ich kurz und entscheide, obwohl jetzt eigentlich der anwesende Hausarzt „Chef im Ring“ ist, im Hinblick auf den alarmierten Notarzt sowie der Tatsache, dass dies ein beobachteter Stillstand war, die Maßnahmen trotzdem weiterzuführen. Auch die vorbereiteten Katecholamine zu verabreichen, im Verlauf 4 mg.Adrenalin. Hausarzt wird von uns gebeten die erforderlichen Datenträger und Unterlagen einzuholen. Notarzt trifft ein, es erfolgt eine kurze Übergabe und Schilderung der Situation. Während der Übergabe an den Notarzt einsetzen eines ROSC, Patient wird zunehmend wacher und muß vom Notarzt jetzt relaxiert werden. Transport unter NA Begleitung und einigermaßen stabilen Kreislaufverhältnissen in die Klinik. Nach Übergabe und Gespräch mit dem diensthabenden Oberarzt stellt sich nun heraus, daß der Patient bis vor 2 Wochen stationär in der Klinik war. Es gäbe wohl keinen Anhalt für ein Lungenkarzinom, der Patient sollte sich jedoch in einer Lungenfachklinik vorstellen, da ein undefinierbarer kleiner Schatten auf der Röntgenaufnahme der Lunge bei Gelegenheit abgeklärt werden sollte. Der Patient hatte sich entgegen der Angabe durch den Hausarzt dort noch gar nicht vorgestellt, ein Termin war noch nicht vereinbart. Ein Lungenkarzinom wurde von niemanden diagnostiziert oder bestätigt und eine schriftliche Patientenverfügung gab es nach Rücksprache mit den Angehörigen auch nicht. Patient wurde nach drei Tagen extubiert und konnte nach ca. einer Woche Intensivstation auf eine Allgemeinstation verlegt werden, verstarb dort aber in der dritten Woche. Eigene Gedanken und Anmerkungen:

1. Für mich, als ersteintreffender Rettungsassistent im Verlauf des Einsatzes eine absolute Ausnahmesituation, Dilemma und eine Gratwanderung. 2. Erwartungshaltung der Angehörigen die Hilfe erwartet haben. 3. Pflicht zur Reanimation und Versorgung, Notkompetenz usw. 4. Notarzt nachgefordert, und sollte jetzt wieder abbestellt werden. 5. Wie hätte ich dies den Notarzt erklären sollen? 6. Sohn des Patienten der uns alarmiert hat war mir persönlich bekannt 7. Wie verhalte ich mich gegenüber dem Hausarzt „Stichwort kollegiale Zusammenarbeit, Weisungsrecht ... “ 8. Diagnose und Patientenverfügung die es gar nicht gab.

Kommentar:

Der Rettungsdienst wird alarmiert und findet einen vital bedrohten Patienten, respiratorisch und zirkulatorisch instabil vor. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich und er wird reanimationspflichtig. Bei primären Kammerflimmern werden umgehend die den Guidelines entsprechenden Massnahmen getroffen. So weit so gut. Nun kommt der Hausarzt des Patienten und teilt den anwesenden Rettungsassistenten mit, dass eine Patientenverfügung bestünde und der Patient zudem an einer malignen, nicht heilbaren Tumorerkrankung leide. Er bittet, die Reanimationsbemühungen zu beenden. Was nun?

Die rechtliche Lage ist eindeutig. Der Arzt ist weisungsberechtigt und kann das Einstellen der Wiederbelebungsmassnahmen anordnen. Das nicht ärztliche medizinische Fachpersonal muss dem Folge leisten. Insofern liegt hier ein klares Fehlverhalten der Rettungswagenbesatzung vor. Wann und ob ein Notarzt kommt ist völlig unerheblich. Auch nach dem Eintreffen des Notarztes bleibt der Hausarzt „Chef im Ring“.

Nun hat der Hausarzt aber zwei gute Gründe diese Anordnung zu geben – eine Patientenverfügung und eine unheilbare Erkrankung, ein Tumorleiden. Die Patientenverfügung für sich alleine ist juristisch nicht ganz einfach zu bewerten, sie muss klaren Anforderungen genügen, was die wenigsten dieser Papiere tatsächlich tun. Der zweite Grund aber, das Tumorleiden ist ein absolut ausreichender Grund alle Wiederbelebungsmassnahmen in dem Moment einzustellen, wo dies bekannt wird. Eine unheilbare und zwangsläufig zum Tode führende Erkrankung ohne Heilungschance (z.B. metastasierendes Bronchialkarzinom) gilt allgemein als Grund eine Reanimation nicht zu beginnen oder zumindest sofort zu beenden, wenn man diese Tatsache erfährt.

Vom Hausarzt das Beibringen von Unterlagen zu fordern, ihn zu verpflichten zu beweisen, dass die Sachlage wirklich so ist, ist schlicht unverschämt. Ein Hausarzt kennt in aller Regel seine Patienten und deren Diagnosen. Unnötig zu erwähnen, dass einem Rettungsassistenten jedwede juristische Handhabe fehlt eine solche Forderung zu stellen.

Aber…. Es war ja dann ganz anders, der Hausarzt hatte Unrecht, sich geirrt, vielleicht den Patienten verwechselt? Macht dies das Verhalten richtiger? Leider nein. Aus der Ex-Post Sicht lässt sich häufig trefflich triumphieren, besser wird das Verhalten des RTW-Teams in der Einsatzsituation dadurch nicht. Man kann verstehen, dass viele Hausärzte die „Zusammenarbeit“ oder vielleicht besser das Zusammentreffen mit dem Rettungsdienst fürchten. Ein erfahrener Notarzt hätte sicher (hoffentlich) der Bitte des Hausarztes Folge geleistet.

Die Angehörigen die Hilfe erwarten können und sollen natürlich in eine solche Entscheidung mit einbezogen werden. Auch von ihnen können anamnestische Angaben erfragt werden und in die Entscheidungsfindung „was mache ich“ mit einbezogen werden. Dem Notarzt hätte man nichts erklären müssen, hätte ihm der Hausarzt das Gleiche erzählt hätte er wahrscheinlich die Entscheidung aufzuhören gutgeheissen. Aber auch wenn nicht – der verantwortliche Arzt ist nicht der Notarzt, sondern der erste Arzt vor Ort, also der Hausarzt.

Das Verhalten von Menschen sollte immer von gegenseitigen Respekt getragen werden, erst recht in einer solchen Notfallsituation. Ich kann hier keine Wertschätzung und keinen Respekt erkennen.

Kommentar zum Kommentar: Dieser ist hart und wahrscheinlich anders als von dem Reporter erwartet/erhofft. Eines scheint aber klar zu sein: Der Hausarzt hatte am Ende doch Recht, so unfähig wie vom Rettungsdienst oft gesehen ist dieser Menschenschlag nun nicht. Der Patient kam auf die ITS, dann auf die Normalstation (musste also wieder einigermassen fit gewesen sein) und verstarb dann doch an der malignen Erkrankung. Das Leiden war um einige Wochen verlängert worden. Insofern hat der Kommentator Recht.

1. Quartal 2008

Kommentar eines Lesers:

Die Kommentare zum letzten Fall, die dem Hausarzt als Ersteintreffendem die Weisungsbefugnis gegenüber dem Notarzt einräumen, kann ich als aktiver Notfallmediziner nicht so stehen lassen.

Dies führt mich zu folgenden Fragen:
1.) Ist ein Anwesender, der sich dem Rettungsteam als (Haus-)Arzt vorstellt, wirklich ein approbierter Kollege im aktiven Dienst? Wie kann ich als Notarzt diesen Sachverhalt überprüfen, vielleicht durch Einsicht in den Arztausweis? Wie ist die Rechtslage, wenn dieser abgelaufen sein sollte?
2.) Wie kann ein ersteintreffender Arzt nachweisen, dass er den Patienten kennt? Falschaussagen des Hausarztes, wie im vorliegenden Fall, sind absolut inakzeptabel! Wie kann der eintreffende Notarzt Veränderungen der Grunddaten durch den HA erkennen / ausschließen, wenn nicht durch Einsicht in die Patientenunterlagen? In diesem Sinne ist die Anforderung der Unterlagen durch die RA eine Vorbereitung auf das Eintreffen des NA und eben keine Unverschämtheit.

Die Auffassung des Kommentators, daß ein ersteintreffender Hausarzt gegenüber dem Notarzt weisungsbefugt sei, ist nicht durch das Landesrettungsdienstgesetz gedeckt und wird in der Realität auch nicht so praktiziert. Dies würde dazu führen, daß der in der Notfallmedizin weniger qualifizierte Kollege das Weisungsrecht hätte. Eine solche Praxis wäre wahrlich nicht im Sinne der Patienten!

Antwort:

Erstens bezieht sich mein Kommentar primär auf einen Rettungsassistenten - nicht den Notarzt, auf diesen erst in zweiter Linie. Aber auch beim nachfolgenden Notarzt bleibt diese Aussage, zumindest in Bayern, korrekt der ersteintreffende Arzt ist der "Chef" (hat übrigens was auch sonst in der Hauptsache abrechnungstechnische Gründe). (Anmerkung zum Kommentar: Das ist übrigens absolut richtig! Der Ersteintreffende ist immer derjenige, der wenn es hart auf hart kommt, Weisungsbefugnis hat. Dies gilt nicht für den Arzt, der zufällig in der Freizeit zu einem Einsatz kommt. Da fungiert er lediglich als Samariter und Helfer, kommt dann der offiziell bestellte Notarzt, hat dieser Weisungsbefugnis.)

Es ist auch nicht so, dass der Notarzt zwangsweise qualifizierter ist, nicht selten ist der Notarzt ein junger Assistent und der Hausarzt jahrelang erfahrener Facharzt. Wenn man damit anfängt den Nachweis der Qualifikation zu fordern sollte man sich gegenseitig (!) die (beglaubigte) Approbation zeigen, den Facharzt, die Zusatzqualifikationen und nachweisen wer wo wann welche Fort- und Weiterbildung besucht hat. Der Rettungsassistent möge bitte auch seine Urkunde vorweisen (könnte ja auch ein "Übergeleiteter" sein oder ein Betrüger), seine Kompetenzen, die ihm sein Arbeitgeber erteilt hat, wann er seine letzte Fortbildung besucht hat und ob er einen Führerschein hat.

Was ich damit sagen will - was ist denn das für ein Benehmen? Wo kommen wir hin, wenn wir am Einsatzort erst einmal beweisen müssen wer und was wir sind - und wenn - gleiches Recht für alle.

Die Tatsache, dass man ein Schild auf dem Rücken trägt, auf dem Notarzt steht heisst noch lange nicht, dass man auch einer ist. Diese Schilder gibt es übrigens auch mit der Aufschrift "Wichtig" "Scheisswichtig", "Oberwichtig" und "Nüchtern". Auch dafür gilt das oben Gesagte.

Man möge mich nicht falsch verstehen - auch ich hatte schon am Einsatzort mit Kollegen zu tun, deren notfallmedizinische Kompetenz nicht ganz auf meinem Niveau war. Ich habe auch schon Kollegen gesehen, die vollkommen überfordert waren, emotional in einer Ausnahmesituation und stark unter Stress standen. Sie haben auch Fehler gemacht. Was übrigens lange nicht heisst, dass sie schlechte Ärzte sind (übrigens habe ich auch schon eine Menge falsch gemacht). Aber mit gegenseitigem Respekt, leisem und besonnenem Auftreten ist es mir immer gelungen letztlich die Verantwortung für den Einsatz übernehmen zu können (hoffentlich zum Nutzen des Patienten). Die "gängige" Praxis ist ohnehin eine andere - der Hausarzt ist in aller Regel froh, die Verantwortung abgeben zu können und wartet auf den Rettungsdienst. Und das hat nichts mit "Recht" zu tun.

Trotzdem und immer noch halte ich es für unverschämt, nicht nur unkollegial, von einem Hausarzt zu fordern er möge sich ausweisen.

Und noch ein Kommentar: Was hat das eigentlich noch mit CIRS zu tun?

Das war eine ausgesprochen gute Frage eines Lesers. CIRS sollte doch Beinahezwischenfälle analysieren und zu Änderungen führen – was machen wir aber mit Meldungen wie „First Responder und Notarzt sind veschiedener Meinung“ oder einem Fall wie diesem? Es lohnt sich schon, diese Fälle auch durchzusprechen, jeder Fall hat Aspekte, aus denen man lernen kann. Die Tatsache, dass darüber berichtet wird, spricht für Kommunikationsbedarf, der hier nicht extrem ausgeschöpft werden wird – denn diese Fälle werden wir trotz allem in Zukunft auf dieser Seite reduzieren (es sei denn, medizinisch ist etwas Lehrhaftes dabei).

Spiegeln sie doch eines wider: Kommunikation ist das A und O bei der optimalen Patientenversorgung, und zwischenmenschliche Probleme sind ein extremer Faktor bei der Fehlerentstehung. Untersuchungen haben gezeigt, dass die mit Abstand häufigste sicherheitskritische Situation (37%) aus folgendem Gemisch besteht:

1. Es tritt eine Komplikation auf.

2. In dieser Situation erhöhter Belastung tritt ein Arbeitsfehler auf.

3. Die negativen Auswirkungen des Fehlers können nicht korrigiert oder entschärft werden, weil das Arbeitsklima und die sozialen Faktoren nicht optimal sind.

Ein negatives zwischenmenschliches Klima ist für die Fehlerentstehung wie ein „Turbolader“. Häufig macht erst die suboptimale zwischenmenschliche Situation aus einem harmlosen Fehler eine Katastrophe. In vielen Fällen wird das Arbeitsklima vom Verursacher gar nicht bemerkt! Ein erster negativer Eindruck, Voreingenommenheit, zu grosser oder zu wenig Respekt, Missachtung, Missverständnisse, auch von zu Hause mitgebrachter Ärger kann die Leistungsfähigkeit des Teams deutlich reduzieren. Der beste Marker für soziopsychologische Spannungen ist das innere Unwohlsein in Zusammenarbeit mit Kollegen oder denen aus anderen Berufsgruppen. Allgemein empfohlen ist das offene Ansprechen dieser Problematik – nun, bei einer Reanimation lässt sich dies kaum verwirklichen. Doch wenn man ein Unwohlsein in Zusammenarbeit mit anderen Personen an sich selber registriert, so kann dies ohne weiteres als Marker genutzt werden, sich nicht zu sehr von seinen Emotionen vereinnahmen zu lassen, sondern sich auf die nüchterne Realität zu konzentrieren, um Fehler nicht erst aus reiner Psychologie heraus entstehen zu lassen. Und nun der Bogen zum obigen Fall: Der Rettungsassistent stand natürlich unter extremem Druck. Er kannte die Familie, musste Höchstleistungen bringen (was völlig richtiges Vorgehen war), dann kommt der Hausarzt (auch von der Familie als Vertrauensperson und zur Hilfe angefordert). Und der Hausarzt möchte genau das Gegenteil von dem Rettungsassistenten, der sich aber wegen des auf ihm lastenden Druckes und anderen Gründen nicht unterordnet und sogar den Hausarzt bittet, die Patientenunterlagen zu bringen (die er wahrscheinlich nur ansatzweise verstehen würde). Eigentlich grotesk, bestätigt aber das oben Gesagte. Jetzt ist Schluss mit Kommentieren. Fall abgeschlossen.