Der Fall: Heroin antagonisiert — ambulant behandelt

Das NEF wurde in den frühen Morgenstunden zu einem nicht ansprechbaren jungen Mann im häuslichen Umfeld gerufen. Wir trafen auf einen auf dem Badezimmerboden liegenden komatösen Mann, der Alkohol und Heroin konsumiert hatte. Von seinem "Saufkupanen" wurde er bereits mit einem Eimer kalten Wasser bedacht. Wir verabreichten langsam und fraktioniert Naloxon wonach der Patient aufklarte und zeitlich, örtlich und zur Siutation orientiert war. Eine stationäre Aufnahme ins KH lehnte er freundlich aber bestimmt ab,"da er solche Siuationen schon öfter erlebt habe". Über die kurze Wirkdauer des Naloxons, Gefahr eines erneuten Komas mit Apnoe, Tod und Hinschaden wurde der Patient wiederholt aufgeklärt und alles dokumentiert. Da der Pat. weiterhin die Mitfahrt verweigert wurde der Saufkumpane angewiesen, die Vigilanz des Feundes im Auge zu behalten und uns unverzüglich erneut zu informieren sollte diese sich ändern. In Erwartung eines erneuten Einsatzes wurde die Braunüle mit Einverstnändnis des Patienten belassen. Der Bitte des Freundes für den Fall der Fälle doch eine Spritze Naloxon vor Ort zu lassen wurde nicht entsprochen. Auf das Angebot der Polizei, den Pat gegen seinen Willen durch Zwangsmaßnahmen ins KH zu begleiten, wurde auf Grund der vorhandenen Geschäftsfähigkeit verzichtet. Dennoch konnte ich hiernach nur schlecht einschlafen: Ein paar Stunden später einen jungen Apalliker aus dem selben Wohnung zu holen wäre doch ein sehr hoher Preis für das Recht auf freie Wahl der Behandlung gewesen. Eine erneute Alamierung erfolgte in dieser Nacht nicht, so daß davon auszugehen ist, daß der Patient keinen Schaden erlitten hat.

Kommentar:

Einsätze wie dieser hinterlassen immer einen schalen Geschmack. Die juristische Seite ist die eine — war der Patient wirklich „geschäftsfähig“? Ein guter Jurist könnte dies sicher in Zweifel ziehen, ob ein mischintoxikierter komatöser Patient nach Naloxon wieder soweit bei sich ist, die Tragweite seiner Entscheidung nicht mitkommen zu wollen, in allen Konsequenzen abschätzen zu können, zumal das Antidot nur kurz und nur gegen eines der Gifte hilft. Die andere Seite ist die medizinische, ethische und philosophische — macht es Sinn den Patienten mitzunehmen? Persönlich glaube ich, dass der Transport in geschilderten Fall keinen Sinn gemacht hätte. Der Patient wäre nur unter Anwendung unmittelbaren Zwangs durch Exekutivbeamte „mitgekommen“ und sicher auch in der Klinik sofort wieder verschwunden oder hätte dort gegen seinen Willen festgehalten werden müssen. Eine meines Erachtens völlig sinnlose Eskalation. Sicher ist auch Sucht eine Erkrankung, trotzdem gibt es so etwas wie Selbstverantwortung des Menschen und last but not least — der Patient war nicht alleine, er stand unter Aufsicht seiner „Kumpane“. Einzig den Venenzugang hätte man entfernen müssen, da er dem Patienten die weitere Zufuhr von Gift wesentlich erleichtert.

Noch ein Kommentar:

Extrem gefährlicher Fall. Am besten ist, man lässt den Patienten gar nicht so weit aufklaren, dass er wieder ansprechbar und geschäftsfähig wird! Sicherer ist entweder nur der Transport oder nur so viel Naloxon geben, dass die Atmung nicht gefährdet bleibt. Die Frage ist ja die: Wenn doch etwas passiert, man hat z.B. etwas zu viel Naloxon gegeben und der Patient kommt in einen leichten Entzug — er spritzt sich nach Abfahrt erneut Heroin gegen den Entzug und dann schwindet das Naloxon (Dauer ca. 1h) und er verstirbt oder wird apallisch. Dann hat man vor dem Gericht eine schlechte Ausgangsposition. In den USA gilt die Regel, dass Patienten nach Naloxongabe 90 Minuten überwacht werden sollten — bleiben sie dann stabil, kann man sie nach Hause entlassen.

Und noch einer:

Nun denn, Guidelines gibt es hier nicht, nur persönliche Meinungen.
Der Heroinintoxikierte bekommt Naloxon, erwacht, lehnt eine Mitnahme in die Klinik dann ab. Er ist voll orientiert und unterschreibt gegen ärztlichen Rat. Sicherheitshalber bleibt die Braunüle liegen,
Einverständnis des Patienten, da ja ein Folgeeinsatz nicht ausgeschlossen ist. Der Einsatz schildert ein häufiges Problem - Opiatintoxikation - Naloxon ja oder nein, wenn ja wie, wieviel und was macht man weiter?
Hier fehlen eindeutige internationale Empfehlungen, die Evidenz ist dünn. Für jedes Vorgehen gibt es Argumente dafür und dagegen. Gibt man genug Antidot, um den Patienten aufwachen zu lassen wird er in aller Regel nicht mitkommen, obwohl auch der Patient meist weiss, dass die Halbwertszeit des Antidots deutlich kürzer ist als die des Giftes. Einige Rettungsdienstbereiche geben Naloxon intravenös und intramuskulär um ein Depot zu setzen, andere nur intravenös. Es gibt durchaus auch Notärzte, die gar kein Antidot applizieren, den Patienten lediglich intubieren und mitnehmen. Der Weg, das Antidot so vorsichtig zu titrieren, dass eine suffiziente Spontanatmung wieder einsetzt, der Patient aber noch somnolent und damit "transportierbar" bleibt, ist wahrscheinlich die eleganteste Alternative.
Letztlich muss das Rettungsdienstteam vor Ort individuell entscheiden, wie es vorgehen will. Die Braunüle liegen zu lassen ist allerdings auf keinen Fall eine gute Idee, auch wenn es häufig sehr schwierig ist, beim iv-Drogenabhängigen Patienten eine Vene zu finden. Diese benutzt der Drogenkranke nämlich mit absoluter Sicherheit über Wochen als bequeme Möglichkeit, sich das Gift zu spritzen.