Der Fall: Hindsight

Bevor wir den Fall schildern, kurze Erläuterung, was "Hindsight" bedeutet. Wenn etwas offensichtlich zu sein scheint, dann verstehen wir darunter "Hindsight". Es gibt eine sog. "Hindsight-Bias", weche besagt, dass man bei Offensichtlichkeiten den Blick für andere Überlegungen verliert. Dies kann in Kombination mit der sog. "Confirmation-Bias" interessante Folgen haben. Unter "Confirmation-Bias" versteht man, dass man sich auf Dinge festlegt und an diesen Überlegungen fest hält, auch wenn es gegenteilige Hinweise gibt. Diese Hinweise "übersieht" man dann einfach. Stellen Sie sich folgenden Fall vor: Sie haben einen Patienten mit einem unbeobachteten Sturz, dieser klagt über starke Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Woran denken Sie? Nur diese Information, und es ist einfach. Nun der Fall:

Ein RTW wird am Einstzort von Angehörigen des nur englisch sprechenden Pat, der zu Besuch in Deutschland war, empfangen. Diese berichteten, daß der Pat. im August ( d.h. 5 Monate vorher) in Schottland wegen einer durch Herpes Viren ausgelösten Enzephalitis mehrere Tage intubiert und beatmet intensivmedizinisch behandelt wurde. Dabei musste er einmal reanimiert werden. Er sei auf dem Weg der Besserung, eine Eigenmedikamention sei nicht bekannt. Nach dem Mittagsschlaf sei der Pat. völlig verwirrt,die Symptome seien genauso wie vor dem Ausbruch der Enzephalitis.Bei der Ankunft am Bett des Pat. findet die med. Crew einen 64- jährigen männlichen Pat. angekleidet im Bett liegend vor, welcher weder örtlich,zeitlich noch zur Person orientiert war. Die Pupillen waren isocor bei regelhafter Blickfolge, es bestand kein Meningismus und kein Zungenbiss.Keine Paresen. Vitalparameter : RR 120/80 ; BZ 112; SpO2 98% ;EKG : Sinusrhythmus Freq. ca 80; Pulmo bds. frei.Der Pat. reagierte weiterhin inadäquat, aber kooperativ. Im weiteren Verlauf gab er intermittierende Schmerzen bei Berührung beider Schultern. Weitere Angaben konnte er nicht machen.Maßnahmen: Sauerstoffgabe 6 l über Maske, i.V Zugang, Laborblutabnahme, Ringer Lösung. Der Pat wurde unter direkter telefonischer Voranmeldung in die Notaufnahme. Während des Transportes äußerte der Pat, im Abstand von ca. 3 min , intermittierend Schmerzen zischen den Schultern. Diese deuteten auf fokales Krampfereignis. Aufgrund des kurzen Transportweges wurde auf eine antikonvulsive Gabe von Dormicum verzichtet, da die Schmerzen erträglich schienen.In der Klinik stellte sich bei der Übergabe an den Neurologen heraus das der Pat. eingenässt hatte. DIE Diagnose: Der Pat. hatte einen erstmaligen unbeobachteten epileptischen Anfall und hatte sich dabei spontan eine Schulter luxiert !! Da der Pat bekleidet war konnte man dieses präklinisch nicht erkennen. Die Schulter wurde nach einer radiologischen Überprüfung durch den diensthabenden Chirurgen, ohne Zwischenfälle, reponiert.

Kommentar:

Das ist der Klassiker der psychologischen Biases - der Krampanfall ist offensichtlich, die Schmerzen werden "wegrationalisiert" und kein Mensch denkt an die traumatische Schulterluxation. Interessanter Zwischenfall, dies nun bei einem Patienten, der sich im Rahmen des Anfalls eine HWS-Fraktur zugezogen hat - es wäre fatal.

Ein anderes schönes Beispiel ist der Patient, der über linksthorakales Brennen klagt. Einfach, nicht? Jetzt die Zusatzinformation: Er hat seit zwei Tagen einen frischen Herpes Zoster auf der linken Thoraxhälfte, ist schon vom Hausarzt anbehandelt und nun bittet er wegen zunehmender Schmerzen um stärkere Medikamente - in diesem Fall war es tatsächlich ein Myokardinfarkt, der sofort zu einer PTCA führte.

Ein Patient klagt über Schmerzen im Nacken und in den linken Arm ausstrahlend. Wiederum einfach? Nun die Zusatzinformation: Er hatte sich vor 1 Woche im Garten beim Baumfällen ein Schultertrauma zugezogen, nimmt seither Schmerzmedikamente und die Schmerzen in der Schulter nehmen nun zu. Er hat in der Schulter eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Tatsächlich hatte auch er einen Myokardinfarkt (der RA schrieb von sich aus ein 12-Kanal-EKG - hervorragend!), auch er unterzog sich einer PTCA.

Sie haben einen Patienten, der immer wieder Sodbrennen hat - auch diesmal klagt er darüber und bittet um einen Protonenpumpenhemmer. Gut, nun müsste jeder an eine Hindsight Bias denken, auch wenn ein Sodbrennen wahrscheinlicher ist.

Winter 07

Mail eines Lesers:

kurze Rückmeldung zu Hindsight - man könnte noch erwähnen, dass auch und gerade bei unklaren nicht-traumatologischen Notfällen ein *Ganzkörpercheck* gemacht werden sollte. Hierbei wäre die luxierte Schulter vermutlich entdeckt worden.