Der Fall: Hypothermie

Unterkühlte Patientin (bestätigte 22 Grad) wurde ohne Standardtherapie (Zugang, Narkose) ins nächstgelegene Krankenhaus (Grundversorgung, NEF-Standort) transportiert. Eine Empfehlung auf einen Transport in ein KH der Maximalversorgung wurde vom NA abgelehnt ("Das können wir auch bei uns behandeln"). Auf ein i.v.-Zugang wurde verzichtet. Später versuchte man im Krankenhaus ohne Narkose eine Dialyse zur Wiedererwärmung am Unterarm zu legen. Aufgrund von Abwehreaktionen/bewegungen (bei 22 Grad!) kam es zu Kammerflimmern mit erfolgloser Reanimation.

Kommentar:

Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine sehr schwere Hypothermie, bei denen der Patient laut Guidelines der American Heart Association aktiv wiedererwärmt werden sollte. Es sind verschiedene Techniken hierfür bekannt, keine davon kann allerdings mehr als eine andere empfohlen werden, da die Studien hierzu fehlen. Möglich wäre die Gabe von angewärmten Infusionen, die Inhalation angewärmter Luft, die Peritoneallavage, die Blasenlavage, Wärmedecken oder auch die extrakorporale Erwärmung.

Bei einer Hypothermie von 22°C ist das Auftreten von malignen Herzrhythmusstörungen über Kammerflimmern bis hin zur Asystolie eher die Regel als die Ausnahme. D.h. für die Auswahl des Verfahrens für die Wiedererwärmung ist dieser Tatsache Rechnung zu tragen - und das einzige Verfahren mit dem bei Kammerflimmern/Herstillstand effektiv erwärmt werden kann, ist die Herz-Lungen-Maschine (ERC Empfehlung).

Die Bedingungen waren ideal:
Die Patientin ist primär noch wach (was sehr ungewöhnlich ist, aber bitte) und damit ist eine cerebrale Hypoxie vom Tisch. Das Vorgehen beim hypothermen Kreislaufstillstand ist wie folgt gekennzeichnet: keine Katecholamingaben solange die Temperatur <30°C (bei 30-35°C dann alle 6-10 Minuten Suprarenin 1mg), nicht mehr als 3 Defibrillationen, es ist mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen (wen wunderts) - nachzulesen in den IKAR (internationales Kommittee für alpines Rettungswesen)-Richtlinien zur Versorgung von hypothermen Lawinenopfern.
In diesem Fall wäre der Transport in ein Zentrum mit Herz-Lungen-Maschine indiziert gewesen. Der Transport ist in ständiger Reanimationsbereitschaft durchzuführen - im Falle des Falles ist die Reanimation bis zur Übergabe durchzuführen. Die Überlebenden einer schweren Hypothermie wurden bis zum Beginn der extrakorporalen Zirkulation im Schnitt 65 Minuten reanimiert! Wenn das Serumkalium <12 mmol/l, dann Erwärmung an der EKZ.
Es gibt eine ganze Reihe von Fallberichten dazu - gemeinsam ist den Überlebenden, daß primär keine Hypoxie bestand.
Von daher ist die gewählte Zielklinik definitiv falsch gewesen!