Der Fall: Gynipral statt Lysthenon - nochmals

Alter Herr mit unklarer Bewußtseinsstörung und Krämpfen, nach Sedierung und Krampfdurchbrechung notwendige Narkoseeinleitung. Ileuseinleitung mit Hypnomidate, Fentanyl und Lysthenon 100mg i.v., Narkosevorbereitung durch mich. Nach Narkoseeinleitung beklagt sich der Notarzt, dass der Patient noch nicht richtig schläft. Ich quittiere: "Na, dann eben noch mehr Fentanyl." Bis zum Ende vom Einsatz wird niemandem klar, was das Problem war: Die Gynipral-Ampullen sind mit den gleichen Farben versehen wie die Lysthenon-Ampullen, beides von der Firma Nycomed. Das habe ich verwechselt. Doch das Schlimmste: Bei der Nachbesprechung heißt es, ich war der DRITTE !, dem das passierte. Allein an unserem Standort.

Kommentar:

Diese Verwechslung hatten wir schonmals hier gemeldet. Ein reger Schriftverkehr mit der Firma Nycomed folgte. Der Leiter der Firma Nycomed sieht allerdings keine Verwechslungsgefahr (der hat hier irgendwas nicht verstanden).

Man kann daher nur zwei Ratschläge geben:

1. Entweder das Gynipral aus dem Notarztrucksack verbannen.

2. Das Lysthenon zusätzlich mit dem roten Lysthenonkleber versehen und das Lysthenon mit Narkosemedikamenten in einem eigenen "Narkoseampullarium" verstauen.

Diese Art der Verwechlung ist schon schlimm genug. Ein Desaster wäre die Applikation von Lysthenon statt Gynipral.

3. Quartal 2008

Der Fall: SDH statt Aspisol

Versorgung eines Patienten mit VT (Puls erhalten, nur initial kurz bewußtlos, bei Eintreffen wach, ansprechbar, orientiert).Nach Konversion zum Sinusrhythmus sollte Behandlung des akuten Koronarsyndroms erfolgen, NA delegierte ASS und Heparin aufzuziehen. Aufgrund räumlicher Aufteilung kam die Medikamentenansage nicht so deutlich von dem NA, so dass der RA davon ausging, Solu-Decortin aufzuziehen. Beim Anreichen sah ich die Ampulle SDH am Tisch stehen, und klärte, was genau in der Spitze war. Das Missverständnis wurde behoben, ohne das das AZM injiziert wurde.

Kommentar :

Auch hier wieder typischer Kommunikationsfehler – selber geschrieben „die Ansage nicht so deutlich“. Eine deutliche und geschlossene Kommunikation (geschlossen heisst, der RA wiederholt die Medikamentenansage) hilft.

Der zweite Aspekt ist, dass dem RA natürlich von sich aus hätte auffallen können, dass SDH nicht gerade indiziert war. Wäre der RA nur zum stupiden Medikamentenaufziehen da, dann bräuchte es keine RA-Ausbildung. Ich erinnere mich gerade an den Fall „Scherzender Notarzt“, der mit der Aussage „100mg Lysthenon und 8-er Tubus“ sagen wollte: „Lieber würde ich nun intubieren.“ und der RA zieht bei einem stabilen Patienten dieses Medikament auf.

3. Quartal 2008

Der Fall: Esmeron statt Aspirin

Patientin mit dem V.a Akutes Coronarsyndrom. Das EKG führt nicht weiter, die Beschwerden sind dezent, aber typisch, die Patientin soll zu weiteren Diagnostik ins Krankenhaus.Um eine bestehende Tachycardie und leichte Hypertonie zu reduzieren, bekommt die Patientin Metoprolol. Danach geht es ihr besser, ist aber nicht beschwerdefrei.Routinegemäß soll sie jetzt Heparin und ASS erhalten, der RA zieht die Medikamente auf.Zur Kontrolle werden die Ampullen dem NA gezeigt, dieser erkennt von der anderen Bettseite aus die typischen Etikettfarben und verabreicht die Medikamente.Während der Injektion von ASS klagt die Patientin über einen Injektionsschmerz und wenige Sekunden später über Unwohlsein, da sie sitzt, kollabiert sie im Bett. Alle starren auf das EKG, welches aber nicht das erwartete Flimmern zeigt, sondern unveränder bleibt. Auch die Sättigung bleibt bei 99 %.Kurzer Check von Pupillen, Blutdruck ohne neue Erkenntnisse, parallel sinkt nun die Sättigung, die Patientin wird sofort beatmet, während der Vorbereitung der Intubation wird der RA, der die Medikamente vorbereitet hat, aufgefordert, erneut die Ampullen zu prüfen. Ergebnis: statt Aspirin wurde die kleinere Ampulle Esmeron aufgezogen. Die Tatsache, dass es ich nicht um Pulver handelte war nicht registriert worden.Die Patientin wurde narkotisiert und intubiert, alles ohne weiter Komplikation.

Kommentar:

Typischer Verwechslungsfehler, kann vorkommen. Wegen der Ähnlichkeit der Ampullen in gewisser Weise vorhersagbar. Daher: Entweder das Esmeron (das ist gefährlicher) entsprechend rot markieren (wie z.B. auch bei Lysthenon notwendig!), oder Narkosemedikamente in einer eigenen Tasche führen.

3. Quartal 2008

Der Fall: Adrekar bei Reanimation

Der etwa 70-jährige Patient in einem Pflegeheim klagt über Atemnot. Festgestellt wird eine Dyspnoe unklarer Genese sowie eine Bradyarrhthmie. Nach Versorgung des Patienten (Ringer, 10 Liter O2 über Maske) erfolgt der Transport zum Fahrstuhl. Noch während das Team auf den Lift wartet kollabiert der Patient. Im EKG zeigt sich eine absolute Bradyarrhythmie HF ca. 25/Min. Er wird auf der Trage intubiert und die HDM wird gestartet. Jetzt verlangt der NA vom freien RA er möge doch bitte Adrekar aufziehen. Der RA fragt mehrmals den NA ob er wirklich Adrekar benötige. Dies wird bejaht und auch gegenüber dem RA, der die HDM kontinuierlich fortführt, bestätigt. Der NA applizierte schliesslich das Medikament. Daraufhin Asystolie. Die HLW wurde nach mehrmaliger Gabe von Suprarenin nach etwa 15 Minuten abgebrochen.

Kommentar:

Dass der Notarzt sich im Rahmen von Aufregung und Angespanntheit mit den Begriffen "Adrekar" und "Adrenalin" vertan hat, liegt auf der Hand und solche Verwechslungen werden immer wieder in Stresssituationen geschehen. Das ist menschlich. Über solch offensichtlich falschen Anweisungen sind auch mehrere Fallbeispiele eingegangen und veröffentlicht.

Das Problem ist die Kommunikation zwischen RA und NA. Es reicht überhaupt nicht aus, wenn der RA nachfragt, ob sich der NA "sicher sei", ob er "tatsächlich Adrekar" meine. In diesem Stressmoment reicht eine einfache Rückfrage des RA nicht - da muss man den NA schon etwas mehr darauf stossen. Besser wäre gewesen, wenn der RA angemerkt hätte: "Adrenalin wäre auch in Ordnung?" worauf der NA wahrscheinlich geantwortet hätte:"Ja - habe ich doch gesagt." oder "Adrekar ist für die Schmalkomplextachykardie vorgesehen. Kann es sein, dass Sie es mit Adrenalin verwechseln?" Der RA ist in solchen Fällen (die wie gesagt immer wieder vorkommen werden und menschlich sind) der Rettungsanker, und eine adäquate Kommunikation ist gefordert. Diese Aufgabe ist möglicherweise nicht einfach, ist sich der Notarzt in dem Moment doch so sicher.

2. Quartal 2008

Der Fall: Beloc statt Atropin

Alarmierung von RTW und NEF unter dem Stichwort "Herz" in einem großstädtischen Rettungsdienstbereich; Entreffzeit daher ca. 4min. On Scene wird ein kaltschweißiger Patient mittleren Alters vorgefunden, der im EKG einen Kammerersatzrhythmus mit einer Frequenz von 36 bietet. Luftnot oder pektanginöse Beschwerden werden bei einer Sättigung unter Raumluft von 94% und einem RR von 80/40 mmHg verneint. Der Notarzt erkundigt sich beim RTW-Team, ob Beloc mitgeführt werde. Auf die kritische Nachfrage des nichtärztlichen Personals, was er mit gerade diesem Medikamet bewerkstelligen wolle, erklärt der Kollege, dass er vermittels des Betablockers den offensichtlich ausgefallenen Sinusknoten wieder aktivieren wolle. Das RTW-Team verweigert zunächst das Vorbereiten des o.g. Medikamentes, woraufhin der anwesende Notarzt sich über das angeblich unverschämte Verhalten der Rettungsassistenten beklagt und die Frage aufwirft, ob man seine Kompetenzen in Frage stellen wolle. Er zieht sich das Medikament schlussendlich selbst auf und appliziert dieses als Bolus. Es dauert nicht ganz 30sec. bis dass der Patient reanimationspflichtig kollabiert...

Kommentar:

Dieser Fall ist so unglaublich ähnlich wie viele andere Fälle von Medikamentenverwechslungen bei Notärzten. Die Rettungsassistenten bemerken dies — fragen nach, am Ende „schlägt“ der Notarzt Macht seines Amtes die Meinung der Rettungsassistenten — und appliziert das völlig falsche Medikament. Beispiele aus der Datenbank wären Pantolax statt Pantozol, Adenosin statt Adrenalin oder wie hier Beloc statt wahrscheinlich Atropin.

Hier sind die Kommunikationsfähigkeiten der Rettungsassistenten gefragt — entweder sie sprechen offen eine mögliche Verwechslung an, sie können aber auch eindeutig auf die Wirkweise des falschen Medikaments hinweisen und auf die Wirkweise des offensichtlich gemeinten Medikaments. Entscheidungen dieser Art laufen bei den Notärzten in der Regel subkortikal und ohne jegliches Denken ab, denn es gehört zu täglichen Routine, daher entstehen die Verwechslungen erst. Problematisch ist, dass Rettungsassistenten aufgrund ihrer täglich ausgeübten Notkompetenz und eigenständigen Arbeit relativ häufig Vorschläge bei der Therapie einbringen (was gut ist), der Notarzt aber auch gewohnt ist, häufiger gegen die Vorschläge zu entscheiden und als Verantwortlicher seine Wünsche durchzusetzen (was auch gut ist). Häufig überstimmt der Notarzt die Rettungsassistenten, weil sein Hintergrundwissen grösser ist. Häufig auch, weil es den einen oder anderen Weg gibt, er sich aber für seine eigene Präferenz entscheidet (auch wenn der Weg des RA ebenso ans Ziel führen würde), und manchmal (hoffentlich nur manchmal) überstimmt der Notarzt den Rettungsassistenten, obwohl dieser Recht hätte. Die Kunst ist bei eindeutigen Fehlentscheidungen aufgrund einer Verwechslung, eine klare Kommunikation zu beginnen, und das kann nicht immer einfach sein. Sollte der Notarzt trotz aller Kunst der gefühlvollen Einflussnahme nicht beirren lassen, so ist der Rettungsassistent hilflos — bei guter Kommunikation sollte dies so weit nicht kommen.

2. Quartal 2008

Der Fall: Pancuronium statt Diazepam

Zur Intubation bei Status epilepticus statt Diazepam Pancuronium aufgezogen - NA kontrollierte die Gabe des Medikaments nicht.

Kommentar:

Was rät der Reporter selber? Ampullen beschriften, Vorzeigen der Ampullen beim Notarzt. Nur mit dem Doppelcheck lässt sich das Risiko minimieren.

2. Quartal 2008

Der Fall: Ketanest statt SDH

Pat. mit kopletten traumatischem Querschnitt nach Motorradunfall. Zusammenversorgung mit Hubschrauberteam. Gemeinsamer Entschluß zur Gabe von Kortison. Notarzt bekommt 10 ml Spritze angereicht und fragt "Ist dies Kortison?" Antwort Sani "Ja!" (steht aber mit dem Rücken zum Notarzt und meint er wird auf die Spritze angesprochen, die er gerade aufzieht). Anreichender Sani antwortet ebenfalls mit "Ja" (versteht aber Ketanest statt Kortison). Die Spritze wird injiziert (250 mg Ketanest), woraufhin der Pat. tachykard, bewußtlos und apnoeisch wird.

Kommentar:

Das Interessante an diesem Fall ist, dass es zu einer direkten Kommunikation zwischen NA und RA kam - nur hat der eine RA die Frage richtig verstanden (der war aber nicht gemeint) und der andere falsch verstanden. So überflüssig die Spritzenbeschriftung erscheint - sie ist immer notwendig und grundsätzlich zu fordern. Der involvierte NA war glücklicherweise Anästhesist und der weitere Verlauf nach Intubation problemlos.

Bezüglich des SDH bei traumatischer Rückenmarkverletzung schreibt übrigens die Deutsche Gesellschaft für Neurologie:

Methylprednisolon-Behandlungsschema innerhalb 8 Stunden nach Trauma (Solu-Medrol, Methylprednisolon-Bolus 30 mg/kg i.v. über 1 Stunde, dann Erhaltungsdosis 5,4 mg/kg/h über 23 Stunden; entsprechend NASCIS-III-Schema; Bracken et al. 1997 ( ) aktuell in Frage gestellt; Hulbert 2000).

Da Methylprednisolon umstritten ist und als Urbason im Handel (SDH ist Prednisolon), hätte man es nicht unbedingt geben brauchen - man hat laut Guidelines auch 8 Stunden Zeit bis zum Beginn. Das hat zwar mit dem eigentlichen Kommunikationszwischenfall nichts zu tun, ist trotzdem interessant.

1. Quartal 2008

Der Fall: Fentanyl

Ältere Dame auf dem Sofa mit Herzinsuffizienz - Sättigung noch 86% mit Sauerstoff, aber trotz medikamentöser Therapie Zeichen beginnender Erschöpfung und Entschluss der elektiven Intubation im Wohnzimmer. Geplant war eine ruhige Narkoseeinleitung auf dem Wohnzimmerboden und die Rettungsassistenten organisierten das Zubehör wie Absaugung, Tubus, etc.. Gewünscht war die Narkoseeinleitung mit 20mg Etomidate, Fentanyl 0,1mg, 100 mg Lysthenon. Einige Medikamente waren aufgezogen schon auf dem Tisch, die Ampulle Fentanyl mit 0,1mg ebenfalls aufgezogen, zumindest sah ich die aufgebrochene Ampulle. Ich wünschte, schon einmal das Fentanyl zu geben, bevor wir die Dame in wenigen Minuten auf den Boden legen und dann in Ruhe einleiten würden. Ein Rettungsassistent reicht mir die Spritze mit 10ml und sagt: "Hier - das Fentanyl." Noch verwundert über die Verdünnung auf 10ml appliziere ich alles. Kurz darauf verspürt die Patientin schweren Schwindel, wird ateminsuffizient, nicht mehr richtig ansprechbar, Sättigung fällt zügig. In die Ruhe kommt etwas Chaos, hektisch verlagern wir die Patientin auf den Boden, dabei wird fast der Zugang rausgerissen, dann ITN mit Gabe von Etomidate und Lysthenon. Weiterer Verlauf unproblematisch. Nach Beruhigung der Situation fällt eine 2ml Spritze auf dem Wohnzimmertisch auf - auf Nachfrage war dies das Fentanyl 0,1mg. Verwirrung macht sich breit - der andere Rettungsassistent hatte schon mitgedacht und zusätzlich 0,5mg Fentanyl aufgezogen in der Annahme, 0,1mg würde sowieso im Verlauf nicht reichen. Nach dieser Dosis kein Wunder, dass die Patientin uns fast von der Couch fiel.

Kommentar:

Ein gut geplanter Einsatz - durch einen kleinen Kommunikationsfehler fast katastrophal verlaufen. Wenn in der Hektik der Zugang während der Umlagerung rausgerissen worden wäre - dann hätte das Team möglicherweise (je nach Patientenstatur) ein riesiges Problem gehabt. Die geplante Narkoseeinleitung mit den entsprechenden Dosierungen war richtig, auch das Fentanyl eine Zeit vor der Intubation zu verabreichen war richtig - es dauert etwa 5 Minuten, bis es voll wirkt. Auch das Mitdenken des Rettungsassistenten, dass 0,1mg Fentanyl im Verlauf nicht ausreichen werden, war sehr gut. Und weil der Rettungsassistent dachte "der Notarzt wird schon wissen, dass in den 10ml insgesamt die 0,5mg Fentanyl enthalten sind" und der Notarzt die angebrochene 0,1mg Ampulle auf dem Wohnzimmertisch sah und sich wortlos lediglich über eine Fentanylverdünnung wunderte, geschah die viel zu hohe Applikation. Wenn Spritzen nicht beschriftet sind und dann nicht richtig kommuniziert wird, dann ist man von einer Katastrophe manchmal nicht weit entfernt.

1. Quartal 2008

Der Fall: Esmeron statt Esmolol

Patientin ca. 75 Jahre mit tachy. VH Flimmern + Card. dekompensation. GCS 15. RR 180 syst. HF 140/min. SpO2="99%" mit O2 per Maske. EKG SR. Notfallort: Wohnzimmer der Patientin. Der Notarzt bittet den Sanitäter unter anderem um eine Ampulle Brevibloc. Dieser entgegnet das dieses Medikament nicht mehr mitgeführt wird. Der Notarzt fragt daraufhin ob nun evtl. Esmolol statt Brevibloc im Koffer ist. Der Sanitäter bestätigt dies und zieht das Medikament auf. Als der Notarzt das Medikament verabreichen will, sieht er die leere Ampulle. Statt Esmolol wurde Esmeron (= Rocuronium - nichtdepol. Muskelrelaxans) aufgezogen. Esmolol und Esmeron waren im Koffer nebeneinander (weil alphabetisch) eingereiht. Das Medikament wurde nicht verabreicht.

Kommentar:

Interessant wäre, ob der NA die leere Ampulle nur zufällig gesehen hat, oder ob der RA/RS aktiv die Ampulle vorgezeigt hat - wie es im Rahmen des Doppelchecks sein sollte. Typischer Verwechslungsfehler, der immer wieder mal auftreten wird - daher auch der Doppelcheck des NA.

Der Fall: Gynipral statt Lysthenon

Bei einer Ileuseinleitung einer vital bedrohten Patientin ist diese nicht voll relaxiert trotz 100mg Succinylcholin i.v.. Der Notarzt gibt daher die Anweisung, mehr zu relaxieren - was schlecht wegen der schnelleren Verfügbarkeit von dem schon aufgezogenen Fentanyl nicht gemacht wird. Stattdessen erhöht das Team die Fentanyldosis auf 0,5mg i.v.. Die Tatsache, dass gar kein Lysthenon, sondern der Wehenhemmer Gynipral appliziert wurde, fällt erst beim Auffüllen des Rucksacks auf.

Kommentar:

Dieser Fall zeigte beim Nachrecherchieren, dass er aus Österreich stammen muss, denn nur dort gibt es dieses Medikament für den Rettungsdienst. Es zeigte sich tatsächlich eine hohe Ähnlichkeit der Etiketten von Lysthenon und Gynipral. Geht man davon aus, dass bei einem einmaligen Eintrag in die CIRS-Datenbank diese Verwechslung viele Male passiert sein muss (so ist es in der Regel), dann haben die sich ähnelnden Etiketten eine hohe Brisanz. Die Firma Nycomed war zügig kontaktiert, erkannte das Fehlerpotential und kündigte eine österreichweite Umetikettierung an.

Anmerkung: Inzwischen ist diese Änderungsankündigung zurückgenommen. Es ist so, dass den Lysthenonpackungen knallorange Aufkleber beigefügt sind, die allerdings extra vom Anwender aufgeklebt werden müssen - hier liegt das Fehlerpotential, die Firma müsste die Ampullen natürlich von vornherein selber bekleben, nur so kann der Fehler umgangen werden. Der Leiter der Qualitätssicherung sieht keine Verwechslungsgefahr - sofern die knallorangen Aufkleber vor der Narkoseeinleitung aufgeklebt werden, gebe ich ihm Recht.

Der Fall: Calcium statt Glucose

Somnolenter Diabetiker mit BZ 25 mg/dl um 3 Uhr morgens. Als Notarzt hatte ich angeordnet, in die Infusion (Glucose 5%) noch 20 ml Glucose 40% zuzuspritzen.Nach einigen Minuten klarte der Patient auf, BZ im Verlauf 126 mg/dl.Beim Entsorgen des Mülls sah ich, dass mindestens einmal statt der G40 Calciumgluconat 10% aufgezogen und in die Infusion gegeben worden war.Keine Schädigung des Patienten.

Kommentar :

Siehe die anderen Kommentare bei Verwechslung von Medikamenten.

Der Fall: Heparin in einer Stechampulle

Ein Helfer wird angewiesen, Heparin aufzuziehen. Vorgehalten wurde Heparin in einer Stechampulle zu 100.000 I.E. Der Helfer zog die komplette Stechampulle auf und der Notarzt verabreichte die kompletten 100.000 I.E anstatt gewollten 10.000!

Kommentar:

Hier gibt es mehrere Dinge zu diskutieren:

Auf einer Spritze muss die Menge des Medikaments (und der Medikamentenname) grundsätzlich angebracht sein. Zusätzlich ist ein Doppelcheck sinnvoll, der hier nicht erfolgt ist. Gleichzeitig liegt auch ein latenter Fehler im System vor. Ampullen oder Flaschen, die völlig überhöhte Medikamentendosierungen enthalten in einem System, in dem viele Medikamente nur einmal alle paar Tage gegeben werden, sollten durch Ampullen mit den üblichen Einmaldosierungen ersetzt werden. Dann können solche Verwechslungen einfach nicht passieren.

Der Fall: Atemstillstand nach Dormicum

Alarmierung zu einem Betriebsunfall mit Verbrennung 3° am Unterschenkel. NA fordert 5mg Dormicum an, erhält eine 3ml Spritze, in der sich aber 15mg befinden. Die gesamte Menge wird injiziert - ein Atemstillstand tritt ein. Maskenbeatmung wird notwendig - problemlos. Weitere Behandlung nach Einsetzen der Spontanatmung mit Ketanest.

Kommentar:

Erneut ein Klassiker. Auf einer Spritze muss die Menge des Medikaments (und der Medikamentenname) grundsätzlich angebracht sein. Zusätzlich ist ein Doppelcheck sinnvoll, der hier nicht erfolgt ist.

Der Fall: Therapierefraktäre Kammerflimmern nach Suprarenin

Im Rahmen eines internistischen Notfalls wünscht der Notarzt Suprarenin 1:10. Derjenige, der das Medikament aufzieht, reicht angeblich wie routinemäßig an seiner Ausbildungsstelle gelernt, Suprarenin pur an - sagt es dem Notarzt, der dies überhört - und der Patient erhält die 10-fache Dosis der gewünschten Dosis. Er kommt ins therapierefraktäre Kammerflimmern und die Reanimation wird nach längerer Zeit abgebrochen.

Kommentar:

Auch hier kommt es nicht zu einer klaren Beschriftung der Spritze, und der Doppelcheck "welches Medikament in welcher Dosis" fehlt ebenfalls. Es mag für Lehrer an einer Ausbildungsstätte sinnvoll sein, routinemäßige Abläufe, die den Teilnehmern beigebracht werden, auf ihre Anwendbarkeit im gesamten Bundesgebiet zu überprüfen. Lokale Routinemaßnahmen einzubleuen kann zu Problemen nach der Ausbildung führen, wenn die trainierten Maßnahmen dort anders ausgeführt werden. Möglicherweise könnten gerade ständig wechselnde Anweisungen in Notfalltrainings die Sinne für die Feinheiten schärfen (Notarzt A möchte Suprarenin 1:10, Notarzt B vielleicht 1:20, Notarzt C grundsätzlich pur, dafür aber das Morphin 1:10, dann gibt es Bereiche, in denen Morphin nur in 20mg Ampullen vorgehalten wird - wie zieht man dann 1:10 auf? - solche Übungen sind möglicherweise sinnvoller als Routine und vermeiden solche Verwechslungen).

Der Fall: Atemstillstand nach Ketamin

Zur Analgesie bei einer Schulterluxation wünscht der NA 50mg Ketamin. Aufgezogen werden 2ml, allerdings mißinterpretiert der Aufziehende die Beschriftung 50mg/ml --> in der Annahme, dass 50mg Ketamin in der Spritze sind, appliziert der NA die Gesamtdosis (100mg), der Patient bekommt einen Atemstillstand und muss mit einem Beutel assistiert beatmet werden. Keine Folgen für den Patienten.

Kommentar

Die Unterschiede der Etikettenbeschriftungen können leicht zu Fehlinterpretationen führen, und das 50mg/ml kann leicht bei kleinen Ampullen dazu verleiten, dass insgesamt nur 50mg in der Ampulle sind. Auch hier kann man dem Fehler durch den Doppelcheck mit dem NA entgegenwirken.

Der Fall: Ketamindosis zu hoch

Der NA bittet um 25mg KetanestS in 5ml - angereicht wird 50mg KetanestS in 2ml. Vom NA beim Anreichen bemerkt.

Kommentar:

Die 2ml KetanestS mit 25mg/ml führen offenbar immer wieder zu Verwechslungen - auch, weil einige Bereiche Ampullen mit 5mg/ml vorhalten. Immer wieder besonders aufpassen bei Ketanestdosierungen und insbesondere bei Verdünnungswünschen (hier mit 25mg auf 5ml auch etwas ungeschickt gelöst).

Der Fall: ASS mit Midazolam aufgezogen

Patientin mit akutem Infarkt. Vorbereiten der Standardmedikation. Statt Lösungsmittel war Midazolamampulle mit Leukoplast unlesbar an Aspisolampulle geklebt. Nach Applikation Bewusstlosigkeit und Apnoe. Beatmung, Narkoseeinleitung. Erst dann Fehler bemerkt. Kurz vor Intubation Antagonisierung und Transport mit Spontanatmung und wieder einsetzendem Bewusstsein.

Kommentar:

Siehe Kommentar bei SDH mit Xylonest aufgezogen.

Der Fall: SDH mit Xylonest aufgezogen

Mitarbeiter verdünnt Solu-Dcortin mit Xylonest statt NaCl, beides in 10ml Plastikampullen vorgehalten, bei schlechten Lichtverhältnissen; bemerkt Fehler selbst vor Applikation.

Kommentar :

Siehe auch die Kommentare bei den anderen Medikamentenfehlern. Es ist bei den Verdünnungsmitteln sinnvoll, die Substanz mit dem Verdünnungsmittel gleich mit Pflaster fixiert in den Koffer zu legen. Noch besser sind natürlich die Medikamente, bei denen die Verdünnungsmittel in die Ampulle integriert sind - gibt´s auch schon. Dann hat man dieses Verwechslungsproblem gar nicht mehr.

Der Fall: Verwendung eines falschen Medikamtens

Alarmierung zu einer jungen Patientin mit bekanntem Asthma bronchiale. Notarzt fordert die intravenöse Gabe von SDH, Rettungssanitäter zieht Medikation auf, zeigt dem Notarzt die aufgelöste SDH-Ampulle. Nach Injektion bekommt Patientin Muskelfaszikulationen und bricht zusammen mit einem Atemstillstand. Notintubation ohne weitere Medikamente. Zunehmendes Gegenatmen der Patienten, Narkoseeinleitung mit Ketanest/Dormicum. Problemloser Transport in Klinik. Das SDH war nicht mit NaCl, sondern mit Lysthenon aufgezogen. Das Outcome der Patientin war ausser einer Spritzenphobie unbeeinträchtigt.

Kommentar:

Aufgezogene Medikamente müssen sowohl von demjenigen, der sie aufzieht, als auch von demjenigen, der sie verabreicht, kontrolliert werden. Dies gilt auch für Lösungsmittel wie NaCl. Das Vorzeigen der Ampulle gegenüber dem Arzt dient einem Doppelcheck wie in der Fliegerei, nicht einer Kontrolle des Arztes dem Rettungsassistenten/-sanitäter gegenüber. Zieht der Arzt ein Medikament auf und beauftragt einen Rettungsassistenten mit der Verabreichung, hat dieser wiederum die Korrektheit des aufgezogenen Medikaments im Sinne eines Doppelchecks zu prüfen.

Der Fall: Noradrenalin statt Morphin

Patient mit akutem Brustschmerz; EKG V.a. akutes Koronarsyndrom. Anweisung des Notarztes (NA) an den Rettungassistenten (RA): bitte Morphin 1:10 verdünnt aufziehen und 2 ml i.v. verabreichen. Sofort nach Injektion beklagt der Patient Kopfschmerzen; der Patient wird unruhig und beklagt stärkste Kopfschmerzen; Patient wird bradycard, viele VES. Erster Gedanke des NA: falsches Medikament gegeben. Auf Anfrage beim RA die Ampulle zu zeigen wird alles klar: es wurde Noradrenalin 2mg 1:10 verdünnt und appliziert (0,4 mg Bolus).

Kommentar:

Wie auch bei den anderen Fällen mit Medikamentenverwechslungen immer wieder betont: Zwei Personen müssen die Ampulle ansehen.

Der Fall: Falsches Medikament zur Verdünnung

Ein falsches Medikament wurde zur Verdünnung aufgezogen, daher kam es zu einer fehlerhaften Dosierung im Rahmen einer Narkoseeinleitung mit unerwünschter Hypotonie.

Kommentar:

Es geht leider überhaupt nicht hervor, was genau passiert ist und das Problem erscheint dem Kommentartor nicht vollkommen schlüssig. Doch die Take Home Message ist eindeutig und auf andere Situationen übertragbar. Der Facharzt mit >2000 Einsätzen Erfahrung rät hier - vollkommen richtig - , dass sich der Notarzt immer alle Ampullen zeigen läßt, auch die, mit denen die Medikamente aufgezogen werden. Das erscheint dem einen oder anderen vielleicht zu penibel, der eine oder andere Rettungsassistent (die betrifft es ja meistens) mögen es lächerlich finden (wenn sie sich nicht mit Risikomanagement auseinandergesetzt haben). Aber rein statistisch gesehen wird auch bei den Lösungen, die nur zum Verdünnen aufgezogen werden, immer wieder Fehler auftreten - das ist menschlich. Der Doppelcheck reduziert die Auftretenshäufigkeit dieser Fehlerquelle, die (siehe den Fall "Verwendung eines falschen Medikaments") unglaubliche Folgen haben können.

Der Fall

Einsatz auf Hof einer Spedition, NEF als ersteintreffendes Rettungmittel, RTW ca. 10 Minuten später vor Ort, Patient mit Herzinfarkt im LKW. Versorgung des Patienten durch Notarzt vom Beifahrersitz aus, RA bereitet draussen vor und reicht an, größtenteils über das Amaturenbrett. Therapie nach MONAB-Schema (Morphin, Oxygen, Nitrate, ASS, Betablocker). Anschliessend technische Rettung durch Feuerwehr. RA zieht Solu-Decortin statt ASS auf. Aufgrund der speziellen Einsatzsituation (räumliche Trennung von NA und RA) keine sonst übliche Kontrolle der einzelnen Ampullen. Eigentliche Ursache des Zwischenfalls ist eine Umstellung des Präparats: früher üblich war Aspisol, dessen Ampulle sich von Solu-Decortin nur durch die Farbe der Verschlusskappe unterschied. Seit einigen Wochen wird Aspirin vorgehalten, welches eine völlig neue Ampullenform hat.

Kommentar:

Die aktuelle Situation der neuen Ampullen kennen sicher viele. Das Gehirn vieler Rettungsassistenten und Notärzte hat bei SDH und Aspisol die oben beschriebenen Engramme. Daher ist es nur vorhersagbar, dass hier eine typische Fehlerquelle vorliegt! Genau so wie in diesem Fallbeispiel! Helfen kann da nur der schon häufig beschriebene Doppelcheck - und der war wegen einer ungünstigen Verkettung von Umständen nicht möglich oder zumindest erschwert. Und helfen kann hier auch ein Bewußtsein für diese Fehlerquelle - gerade bei der gewünschten Gabe von Aspisol. Aspisol wäre bei einem Myokardinfarkt übrigens in der Erstversorgung das wichtigste Medikament und ist allein so wirksam wie Streptokinase - somit ist dieser Incident schon von einer gewissen Schwere.

Der Fall (Originaltext): Pantolax statt Pantozol

NA will im Rahmen eines Einsatzes mit dem Stichwort "Akutes Abdomen" eine Patientin mit "Pantozol" behandeln, gibt aber die Anweisung, das Medikamenz "Pantolax" vorzubereiten. Trotz mehrfachem Nachfragen durch die RA wird mehrfach die Anweisung "Pantolax" wiederholt. Pat. ist dabei wach, ansprechbar kreislaufstabil vollorientiert. Gibt nur geringes Sodbrennen an, Ulcusleiden bekannt. Nach Applikation des Medikamentes wird der Pat. schwindlig, sie bricht zusammen und hat einen Atemstillstand. Große Verwunderung beim NA, Diskussion über mögliche allergische Reaktion auf Pantozol (!), trotz auch zu diesem Zeitpunkt wiederholter Fragen, wann der NA die restlichen Narkotika geben möchte und die Pat. intubieren wolle. Es erfolgt die ITN ohne Narkotika bei der wachen Patientin, danach werden noch Fenta 0,1µg und 20 mg Etomidate gegeben.

Kommentar:

Bei den ähnlichen Medikamentennamen ist es vorprogrammiert, dass es zu Verwechslungen kommt, wenn man nur selten mit Pantolax arbeitet (und häufiger mit Pantozol). Diese Verwechslung ist mehr als menschlich und in dieser Art ist diese Fehlerart schon häufig beschrieben. Was hier aber das Hauptproblem zu sein scheint, ist die Kommunikation und die Teamarbeit. Zwar hat der RA den Fehler offenbar bemerkt, bei einem NA mit eingefahrenem Denken (was wie gesagt menschlich sein kann), ist ein lediglicher Hinweis natürlich nicht genug. Hier hätte man ganz klar sagen müssen: "Pantolax ist der Handelsname von Succinylcholin und ein Muskelrelaxans! Sie verwechseln offenbar die Medikamentennamen, Pantolax ist nicht Pantozol!" Ein einfaches Nachfragen, auch wenn es mehrfach ist, führte hier zu einem völligen Mißverständnis - der RA meinte, durch Nachfragen sei der angebrachte Zweifel an der Maßnahme zum Ausdruck gebracht. Der NA war vielleicht durch die Nachfragerei gereizt, obwohl der der Meinung war, laut und deutlich gesprochen zu haben. Klare Kommunikation - das ist entscheidend.

Der Fall: Atropin statt Adrenalin

Kreislaufwirksame Bradykardie. Angeordnetes Adrenalin 1:10 wurde ohne Ampullen angereicht und titriert verabreicht, da kein Nachfragen nach den Ampullen erfolgte. Keine Wirkung. Ursache: Atropin 1:10 war in der Spritze. Erkennen durch den Verursacher, offenes Zugeben des Fehlers, neues Aufziehen, weitere Einsatzabwicklung ohne Probleme.

Kommentar:

Trotz der Banalität ein sehr interessanter Fall. Offenbar war derjenige, der das Medikament aufzog, in der Routinedenkweise: "Bradykardie --> Atropin", so dass hier ein sog. "slip" vorlag. Klassischer Routinefehler - und das Spannende ist, dass wahrscheinlich der Verursacher kurzfristig noch eine kleine Abweichung der Routine, nämlich das 1:10 bemerkt hat und dies ihn verwunderte. Dennoch überwog die Routine, das Atropin aufzuziehen. Je routinierter man ist, desto relativ häufiger treten Routinefehler auf. Ein kleines Alarmzeichen für drohende "slips" sind kleine Veränderungen in Routineabläufen - das sollte einen immer wachsam werden lassen, da dies typische Risikosituationen hervorrufen kann.

Der Fall: Amiodaron statt Midazolam

Der Notarzt bittet um Ketanest und Dormicum. Dormicum war vor Kurzem gegen Midazolam ausgetauscht worden. Der Kollege kannte allerdings die Wirkstoffnamen nicht, zog stattdessen Cordarex auf, beide Spritzen (Ketanest und Cordarex) wurden nicht beschriftet. NA bemerkt den Fehler bei mündlicher Nachfrage des Kollegen.

Kommentar:

Die Wirkstoffe der Medikamente auf dem RTW sollte jeder natürlich kennen! So ungern es gesehen wird, aber eine regelmäßige Prüfung oder Pflichtfortbildung kann solche Zwischenfälle deutlich in der Häufigkeit reduzieren! Dennoch positiv hervorzuheben ist, dass der Kollege sicherheitshalber nachgefragt hat, ob Cordarex = Dormicum ist. So hat er einen Patientenschaden vermieden

Der Fall: HAES statt Ringer

Statt Ringer-Laktat gab der Mitarbeiter versehentlich HAES bei einer Schürfwunde am Knie.

Kommentar:

Das ist ein Zwischenfall, nach dem ein CIRS-Projekt schreit. Völlig harmlos, banal, fast langweilig zu lesen. Doch das sind die Kleinigkeiten, auf die man achten muss und die lehrreich sind. Dieser Einzelfall hat momentan keine wesentliche Konsequenz, doch je mehr Fälle auf der CIRS-Seite, desto mehr wird man diesen Zwischenfall im Gesamtkontext einordnen können.

Der Fall:

Der völlig übermüdetet Notarzt fordert nach einer Intubation eines Patienten mit SHT, der einen niedrigen Blutdruck aufweist, versehentlich Adrekar statt Akrinor an. Der Rettungsassistent reicht ihm dieses, es wird dem intubierten Patienten verabreicht. Nach Nichtansprechen der Therapie fällt die Fehlapplikation auf.

Kommentar:

Nolan hat im British Medical Journal im Jahr 2000 publiziert, dass Fehler bei Routinearbeiten völlig normal sind und mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,3% auftreten. D.h., wenn ein Rettungsassistent 1000x ein Medikament aufzieht, so macht er dabei statistisch gesehen 3x einen Fehler. Wenn ein Notarzt 1000x ein Medikament anordnet, so ordnet er statistisch gesehen 3x versehentlich ein falsches an. Unter Streßsituationen oder Müdigkeit kommt diese Fehlerart wesentlich häufiger vor. Dies bedeutet für die präklinische Situation zwei Dinge: 1. Der Notarzt muss die Medikamente überprüfen, die aufgezogen wurden. 2. Die Rettungsassistenten müssen die angeordneten Medikamente auf ihre Sinnhaftigkeit überprüfen und ggf. auf diese Fehler aufmerksam machen. Dies erfordert sowohl eine entsprechende Fachkenntnis als auch einen differenzierten menschlichen Teamumgang miteinander. Der Notarzt sollte sich bei solchen Rückfragen nicht in seiner Kompetenz angegriffen fühlen, sondern dies nur als Teil eines aktiven Risikomanagements verstehen.

Der Fall: Ketanest statt Ebrantil

Bei einem hypertensiven Notfall bittet der NA um 25mg Ebrantil, angereicht werden 10mg Ketanest, nach 3mg Ketanest wird der Fehler bemerkt.

Kommentar:

Fehler beim Aufziehen von Medikamenten kommen vor, das ist normal, daher immer der Doppelcheck (siehe Kommentare ähnlicher Fälle).

Der Fall (Originaltext): Ebrantil statt Euphyllong

Pat. (weibl, ca. 30 Jahre) mit Asthma-Anfall. Bekamm statt Theophyllin (Euphyllong) Urapidil (Ebrantil) verabreicht, da das falsche Medikament aufgezogen wurde. Im alphabetisch geordneten Notfallkoffer sind die Ampullen direkt benachbart, haben die selbe Größe und die Selbe Farbe, auch das Etikett ist, da beides vom selben Hersteller stammt, sehr ähnlich. Das Medikament wurde aufgezogen, die Ampulle sogar an der Spritze befestigt und dem Notarzt mit den Worten präsentiert: "Hier ist die Ampulle Euphyllin".

Kommentar:

Der Doppelcheck hat schon seinen Sinn - auch genau hinsehen! Trotz alledem werden auch solche Fehler immer wieder vorkommen, allein aus statistischer Betrachtung heraus. Ein Doppelcheck kann die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers von 3:1000 nur auf 9:1.000.000 senken und nicht auf Null.

Der Fall: Natriumbikarbonat zur Verdünnung

Im Rahmen einer Reanimation zieht einer der Beteiligten das Suprarenin mit Natriumbikarbonat zur Verdünnung auf.

Kommentar:

Unter Reanimationsbedingungen ist die Sache mit dem Doppelcheck natürlich schwierig, gerade in einer Situation, in der es vielleicht besonders wichtig ist. Man könnte sich fragen, wie man überhaupt auf diese Idee kommen kann. Die Antwort liegt vielleicht doch darin, dass ein unerfahrener Zivildienstleistender der zweite Mann bei dieser Reanimation war. Man kann hier aber dem Zivildienstleistenden keinen Vorwurf machen. So lange Mitarbeiter auf Rettungsmitteln eingesetzt werden, die keine oder eine völlig unzureichende Ausbildung haben, werden immer wieder Fehler dieser Art vorkommen. Der Patient hat übrigens den Einsatz überlebt - grundsätzlich ist eine Verdünnung mit Natriumbikarbonat wahrscheinlich gar nicht so schlimm, auch wenn die Katecholamine in basischem Milieu nicht richtig wirken, aber für eine systemische Alkalisierung wird diese geringe Menge wohl nicht ausreichen. Typischer Citical Incident ohne Folgen für den Patienten.

Der Fall: KCl statt NaCl

Habe bei einer alten Dame im Altenheim zum Spülen 10ml NaCl verlangt, aufgezogen wurde mir 20mval Kaliumchlorid.

Kommentar:

Harmloser Zwischenfall - aber das sind die Fälle, die bei einem CIRS eigentlich gemeldet werden sollten, um aus harmlosen Zwischenfällen ableiten zu können, wie man Disaster verhindern kann.

Der Fall: Zu viel Ebrantil

Pat. weibl. ca. 50 Jahre, 60kg. Diagnose Myocardinfarkt (Brustschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm. RR initial 170/80, Freq. 80, SpO2 99%, EKG sin.Versorgung primär durch 2xRA: Vitalparameterkontrolle, Lagerung ect. RA legte ven. Zugang und verabreichte 2 Hub Nitro. RR 160/80 freq. 85, SpO2 99%, Brustschmerz bleibt bestehen. NA trifft jetzt ein und bekommt Übergabe von RA. NA gibt 4 weitere Hübe Nitro und spritzt 50mg Ebrantil. Daraufhin wird die Pat. bewußtlos - RR nicht messbar. NA legt zweiten Zugang und lässt anschließend 3* Ringer 500ml über die Zugänge laufen -> Schocklagerung. Patientin erlangt Bewußtsein wieder. Transport ins Krankenhaus. Übergabe und nichts wie weg.

Kommentar:

Die Versorgung eines vermuteten ACS wollen wir nicht groß besprechen (MONA-Schema wäre eine leitliniengerechte Option).

Ebrantil (Wirkstoff Urapidil) wirkt durch Alpha1-Sympathikolyse und durch zentrale 5-HT-1A-Antagonismus - ersteres bewirkt eine verminderte Noradrenalinfreisetzung an peripheren sympathischen NErven, letzteres vewirkt die Hemmung der sympathischen Gegenregulation.

Die Dosierung wäre 0,2-1mg/kgKG (beginnend mit 0,2mg/kgKG - hier somit 10mg i.v.) und mit einer Geschwindigkeit von etwa 2mg/min. Die Wirkung tritt nach ca. 5 Minuten ein, kann aber auch bis zu 15 Minuten verzögert noch eintreten. Daher: Langsam titrieren!

Und CAVE: Drastische Wirkungsverstärkung mit z.B. Nitroglyzerin.

Der Patient und sein Kreislaufsystem haben sich im Gegesatz zum NA an die gängigen Lehrbücher gehalten.

Der Fall: Aufziehen einer falschen Medikamentendosierung

Alarmierung zu einem 1,5-jährigen Kind mit 2-gradiger Unterschenkelfraktur. RA reicht 100mg Ketamin an statt 10mg Ketamin auf 10ml verdünnt. Gerade noch vom Notarzt vor Verabreichung bemerkt.

Kommentar:

Ein Klassiker. Auf einer Spritze muss die Menge des Medikaments (und der Medikamentenname) grundsätzlich angebracht sein. Zusätzlich ist ein Doppelcheck (RA zeigt NA das Medikament vor) sinnvoll, der hier wahrscheinlich erfolgt ist.