Intubation bei Asthma bronchiale - CIRS - Critical Incident Reporting System - Risikomanagement in der präklinischen Notfallmedizin

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Der Fall: Intubation bei Asthma bronchiale

Patient mittleren Alters, ca. 100 kg KG bei 1,50m Größe, mittelschwerer Asthmaanfall (Spastik, jedoch mit 90 % unter RL noch annehmbare SaO2). Keine wesentliche Verbesserung nach Gabe von Solu-Decortin 250 mg und Theophylling 200 mg. Obwohl Zustand des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht lebensbedrohlich und Zielklinik nur ca. 5 min entfernt, Entschluss des Kollegen (älterer Nicht-Anästhesist vom Chef zum Notarztdienst "verdonnert"), den Patienten zu intubieren. "Narkoseeinleitung" mit 5 mg Diazepam, keine weiteren Medikamente. Offenbar 10!!! Versuche der dierekten Laryngoskopie, Tubusplatzierung aufgrund heftiger "Gegenwehr" erst nach diversen Versuchen erfolgreich. Bei Ankunft in Zielklink fast wacher Patient, der sich nach wie vor heftig gegen Tubus wehrt, blutig-schaumiges Sekret im Tubus. Bei anschließender Bronchoskopie (...nach ausreichender Analgosedierung) fand sich eine Perforation der Pars membranacea der Trachea auf annähernd der gesamten Länge der Luftröhre.

Kommentar:

Drei Punkte bei diesem Fall bieten sich für ein Überdenken an: Die Behandlung des Asthmaanfalls, die Indikation zur Intubation und die Narkosemedikation.

Bei der Schilderung des Ablaufs liegen zwar keine näheren Zeitangaben und keine Daten zur Vormedikation vor, es ist aber nicht ungewöhnlich, dass ein Asthmaanfall noch nicht während des Notarzteinsatzes beendet wird. Eine Besserung des Oxigenation durch Corticoide ist in der ersten halten Stunde kaum zu erwarten. Die Wirkung von Theophyllin im akuten Anfall ist nicht sehr stark, hat eine geringe therapeutische Breite und ist zumindest international sehr umstritten. Die beiden am schnellsten und besten wirkenden Substanzen, inhalative Beta-2-Mimetika oder inhalatives Adrenalin, scheinen gar nicht verabreicht worden zu sein. Hier besteht Optimierungspotenzial.

Selbst bei der nicht optimalen Therapie, wie sie in diesem Fall beschrieben wurde, wird nicht klar, worin die Intubationsindikation gesehen wurde. Es fehlen zwar nähere Angaben zum verabreichten Sauerstoff (nur beim "blue bloater" ist Vorsicht bei der Sauerstoffgabe angebracht) und zum Verlauf der Sauerstoffstättigung. Bei einem beim Patienten im akuten Asthmaanfall ist es oft sinnvoll, die Indikation zur Intubation zunächst zurückhaltend zu stellen. Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen können auf die Intubation mit einem ausgeprägten Anstieg des Beatmungsdrucks reagieren, der lebensbedrohend sein kann.

Eine alleinige Medikation von 5 mg Diazepam ist in dieser Situation sicherlich nicht ausreichend. Für eine sichere und schonende Intubation ist ein Ausschalten des Bewusstseins und der Gegenwehr erforderlich. Dafür reichen 5 mg Diazepam nur selten aus. Intubationsversuche bei einem nur sedierten oder oberflächlich narkotisierten Patienten beinhalten eine hohes Risiko einer Fehlintubation oder einer traumatisierenden Intubation, wie dies in diesem Fall auch geschah. Der richtige Schritt wäre zu diesem Zeitpunkt gewesen, die Narkose wesentlich zu vertiefen und dann sicher und schonend zu intubieren.