Der Fall: Intubation nach Fremdkörperaspiration

Alarmierung zu uns bekanntem COPD Patienten (75 Jahre / häufig schon dort gewesen) parallel mit NEF zu Erstickunganfall. Bei Eintreffen bietet sich uns ein nicht erwartetes Geschehen: Der Patient hat beim Essen einen klassisches Fremdkörpergeschehen.Er zeigt sich komatös, Zyanose und Schnappatmung.Es gelingt uns mit der McGill Zange einen Fleischstück vor dem Kehldeckel zu "angeln"; sofort Einsetzende Spontanatmung und sich stabilisierende Parameter; Bei NEF Eintreffen ist der Patient wieder orientiert und in ihren üblichen Allgemeinzustand (die Sättigung steigt nicht über 86 % - bei dieser Patientin haben wir noch nie höhere Werte gesehen).NA besteht auf Narkoseeinleitung und Intubation.Der NA leitet die Narkose ein ohne die Patientin in irgend einer Weise aufzuklären ein.Verlauf präklinisch eigentlich problemlos und unter intensivmedizinischer Überwachung.Patientin lässt sich im KH nicht mehr von der Beatmung entwöhnen und verstirbt letztendlich an einem Lungenversagen.

Kommentar:

Das war initial doch hervorragend gelöst – der Patient hatte ein A-Problem, dieses wurde behoben, dann besserte sich der Zustand. Daher ist es unwahrscheinlich, dass eine mögliche B-Problematik das Koma auslöste. Somit bleibt ein Patient mit einer schweren, bekannten COPD – die vielleicht (unterstellen wir das mal) durch die Aspiration gerade wieder exazerbiert und dem Patienten zusetzt. Oder, die zweite Möglichkeit: Der Patient hat weiterhin eine stabile COPD, ist aber wegen des Beinahe-Erstickens anderweitig pulmonal in einem akuten Zustand.

Letztlich stellt sich die Frage, wann man einen Patienten mit Atemnot (sofern diese denn überhaupt vorlag) intubieren sollte.

Für COPD-Patienten gilt wie für Asthma-Patienten: Gar nicht – am besten wenn möglich gar nicht, denn das Outcome ist nicht besonders gut. Das liegt zum Einen daran, dass die Patienten natürlich besonders krank sind, zum Anderen aber auch daran, dass der Tubus – zu früh danach gegriffen – dem Patienten mehr schadet als umgekehrt. Ist mittels Medikamenten keine Besserung zu erreichen (selten), dann ist die NIV das Mittel der Wahl. NIV hat insbesondere bei der hyperkapnischen Form der respiratorischen Insuffizienz gute Erfolge, bei hypoxischen Patienten dagegen eine Versagerquote von 50%. Schwer hypoxisch war der Patient nicht.

Absoluten Kontraindikationen für NIV:

- Schnappatmung

- Atemwegsverlegung

- Ileus

- GI-Blutungen

Relative Kontraindikationen für NIV:

- Agitation

- Massiver Sekretverhalt

- Schwere Hypoxie

- Schock

- Myokardinfarkt

NIV gibt es nicht auf jedem Rettungsmittel, wird es aber in der Zukunft sicher standardmäßig geben – doch wäre ein zügiger Transport für eine NIV-Beatmung in die Klinik wahrscheinlich besser gewesen. Wann sollte man nun intubieren? Wenn der Patient sich trotz massiver Behandlung zunehmend verschlechtert, wenn er sich erschöpft, wenn die NIV nach 4h keinen Erfolg zeigt. Und dann eine RSI mit den Medikamenten Ketanest, Lidocain, Dormicum und Succinylcholin in den bekannten Dosierungen. Es gibt Leitlinien über die medikamentöse Behandlung von Asthma bronchiale und COPD – schwierig wird es im Extremstatus, dann wird die Evidenz gering. Manchmal spricht man von Sedierungen mit Ketamin, auch Lidocain zur ITN-Vermeidung liest man, Magnesiumgabe, etc. – das alles hier aufzudröseln sprengt hier den Rahmen.

Hat der Patient eine schlechte Sättigung gehabt wegen des gerade herausgeangelten Bolus – dann hätte es auch eine Intubationsindikation gegeben – sofern kein Todeskampf mit drohender Erschöpfung vorlag.

Take Home Message: COPD-ler und Asthmatiker wenn möglich nur im Extremfall intubieren – NIV ist vorzuziehen.