Der Fall:

Meldung aus einem Pflegeheim: 45jähriger Patient mit frühkindlichem Hirnschaden klagt über akut eingesetzte Atemnot und Bauchschmerzen. Bei Ankunft findet sich ein wacher, kreislaufstabiler Patient (Vitalparameter: RR 135/69, HF 95/min, SpO2 90%). An Vorerkrankungen sei eine COPD bekannt. Der Auskultationsbefund ergibt grobblasige RGs, sowie ein exspiratorisches Giemen. Unter O2 und Salbutamol bessern sich die Sättigung und die Atemnot. Der Patient klagt weiterhin über periumbilikale Bauchschmerzen, die zunehmen würden. Das Abdomen ist weiche, zeigt auf tiefe Palpation jedoch eine Abwehrspannung. Die neurologische Untersuchung war bei bek. Frühkindlichem Hirnschaden soweit beurteilbar unauffällig, Pulse allseits tastbar. Der Patient wird ins nächstgelegene Krankenhaus der Grundversorgung übergeben. Von dort kommt nach 12 h die Meldung, dass der Patient mit Aortendissektion in ein größeres Krankenhaus verlegt werden müsse. Die Verlegung erfolgt nach 13h unter Reanimation in eine Uniklinik, wo der Patient kurz nach Aufnahme verstirbt.

Kommentar:

Hier ist es nicht so einfach, zu kommentieren. Primär erscheint die Einweisung in ein KH der Grundversorgung in Ordnung - wir haben einen jungen Patienten mit COPD und Atemnot, jedoch bei stabilen Vitalparametern - was dann im KH passierte, wie dort die Befunde sind lässt sich nicht richtig nachvollziehen. Es stellt sich die Frage, ob man die Dissektion (oder war es vielleicht keine Dissektion der thorakalen Aorta, sondern die Ruptur der abdominellen Aorta) hätte vorher erkennen können. Wahrscheinlich war man durch die Atemnot und die vermutete COPD mehr von den Bauchschmerzen abgelenkt. Fairerweise muss man zugeben, dass man natürlich nicht sofort an eine solche Diagnose bei einem eher jungen Patienten denkt - aber das ist es ja gerade. Es bleibt in der Medizin wie immer: Bauchschmerzen bedürfen eines standardisierten Vorgehens, wie jedes Symptom, und die gefährlichsten Diagnosen (nicht die häufigsten) gehören in die Differentialdiagnose mit eingeschlossen. Zur Wiederholung die wichtigsten und gefährlichsten Abklärungsdiagnosen:

- Herzinfarkt

- Mesenterialischämie

- Ileus

- Aortenruptur/-dissektion

- Hohlorganperforation

- Pankreatitis

Die Aortendissektion "erwischt" man in der Regel mit dem D-Dimer - ist dies negativ, so schließt es eine Dissektion praktisch aus. Die Mesenterialischämie würde man mit dem Laktat einfangen, den Herzinfarkt mit dem Troponin, die Hohlorganperforation mit dem Röntgen/CT und die Pankreatitis mit der Kombination aus Labor/CT/Klinik - die klinische Untersuchung ist immer entsprechend wichtig.