Der Fall: Der Teufel liegt im Detail

Bei einer Patientin mit einer Luxation der Hüfte soll eine Analgosedierung mit Fentanyl/Dormicum erfolgen. Dormicum 15mg auf 15ml aufgezogen. Dies wird fraktioniert appliziert. Trotz einer schon nicht geringen Dosis tritt noch keinerlei sedierende Wirkung ein. Bei der Gabe eines weiteren Bolus fällt dem NA auf, dass Flüssigkeit auf seine Kleidung tropft. Jetzt wird bemerkt, dass sich in der Spritze am offenen Ende hinter dem Stempel viel Flüssigkeit angesammelt hat. Es wird ein Kombistopfen auf die Spritze gesetzt und diese auf Dichtigkeit geprüft…. Flüssigkeit spritzt hinten heraus!!!

Kommentar :

Der Teufel liegt im Detail!! Durch vorheriges aufsetzten eines Kombistopfens und kurzes Überprüfen der Dichtigkeit der Spritzen lassen sich solche Equipmentfehler aufdecken. Auch wenn so etwas natürlich selten vorkommt…