Der Fall: Ampullenverwechslung

Ich reanimierte einen Patienten im Rahmen einer Lungenembolie. Aufgrund der Kollapsanamnese sowie des eindeutigen Befundes beider Unterschenkel, gestauter Halsvenen etc. schien mir eine Lungenembolie als Ursache sicher genug, um eine Rescuelyse durchzuführen. Nach etwa 45 Minuten zeigte sich eine EKG-Veränderung mit einem defibrillierbaren Rhythmus, der nach zweimaliger Defibrillation auch in einen Rhythmus mit palpablem Puls wechselte. Bei sehr niedrigem Blutdruck ließ ich mir eine Ampulle Akrinor aufziehen, welche mir mit den Worten "Hier ist eine Ampulle Akrinor" gereicht wurde. Sofort nach Gabe des Akrinor verfiel der Patient erneut in ein Kammerflimmern, welches nach einigen Sekunden in eine Asystolie überging, aus der wir den Patienten nicht mehr erretten konnten.Im Rahmen der "Aufräumarbeiten" nach der Reanimation fiel einem der Rettungsassistenten auf, daß aus dem Koffer eine Ampulle Akineton fehlte, jedoch keine Akrinor. Diese liegen im Koffer unmittelbar nebeneinander und sehen sich sehr ähnlich.Vermutlich wurde dem Patienten also gerade in einer sehr vulnerablen Phase statt der dringend benötigten Kreislaufunterstützung Akineton verabreicht.Ich ließ mir die Ampulle nicht zeigen, wie ich es sonst immer tue. Vermutlich geschah dies aufgrund der räumlichen Enge und des relativen "Einsatzchaos" (wir arbeiteten mit 7 Personen am Patienten: 2 Personen vom NEF, 3 Personen vom RTW, 2 Personen von einem KTW), außerdem wurde mir die Spritze über zwei Personen gereicht ("Gib mal weiter, das ist Akrinor")

Kommentar:

Nicht dass wir die Leser mit einer erneuten Ampullenverwechslung langweilen möchten – doch es sind wieder so viele Berichte über diese Art von Verwechslungen eingegangen, dass es notwendig erscheint. Das Lehrhafte an diesem Fall ist, dass gerade in den akuten Situationen, wenn es darauf ankommt, diese Fehler unterlaufen. Bei gemütlichen Einsätzen, bei denen niemand unter Streß steht, passieren diese Verwechslungen seltener.

Daher: Gerade wenn es brennt die Ampullen beschriften und sich gegenseitig nochmals zeigen.

Und damit es nicht zu langweilig ist im Monat Juni, hier noch ein wirklich interessanter Fall:

Als RTW zu Verkehrsunfall in Nachbarlandkreis alarmiert. Bei Eintreffen wird der Patient (gestürzter Radfahrer nach Kollision mit PKW) von anwesendem Arzt untersucht. Der anwesende Arzt fällt nach kurzer Zeit mit einer verwaschenen Sprache auf. Im ersten Moment vermuten wir eine Alkoholisierung. Nachdem aber seine Anweisungen Sinn machen, versorgen wir den Patienten und verbringen wir in den RTW. Als wir mit dem Arzt eine Transportbegleitung absprechen wollen, ist dieser verlangsamt und wirkt aggressiv und lehnt eine Transportbegleitung vehement ab. Nachdem der Patient stabil ist und nach der Versorgung keine vitale Gefährdung mehr zu erwarten ist, treten wir den Transport an, während der Arzt bei der Polizei seine Aussage macht.Bei der Übergabe im KH alarmiert uns die Leitstelle erneut zur Unfallstelle (diesmal parallel mit NEF): Meldebild V.a. SHT. An der Einsatzstelle angekommen, ist der Arzt kaum mehr ansprechbar und kaltschweissig.WIr stellen schnell eine Hypoglykämie fest und können diese beheben; Es stellte sich nun heraus, dass der Arzt der Unfallverursacher war (mit Hypoglykämie als Ursache).Wir hatten schlicht versäumt die genaueren Umstände an der Einsatzstelle zu klären und hatten nur die Versorgung des Patienten im Sinn.

Kommentar:

Es gibt Dinge, die kann man nicht vorhersehen. Natürlich denkt man nicht an eine Hypoglykämie des erstversorgenden Arztes, die den Unfall mit verursacht haben könnte. Wirklich gut bei diesem Fall ist, dass die Hypoglykämie bei der Zweitalarmierung sofort erkannt wurde – das wäre nun der klassische Zwischenfall, hier an ein SHT nach einem VU zu denken. Aber ein hochinteressanter Fall, der zum Nachdenken anregt.

Juni 2009