Die Fälle: Kliniken lehnen Aufnahme ab

1. Patientin mit schwerer Erkrankung, Vitalparameter instabil. Patientin war schon seit Monaten nacheinander in allen regionalen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung sowie dem einzigen regionalen Maximalversorger, ohne dass dort eine Ursache gefunden und therapiert werden konnte. Nun bestehen sie und der Ehemann auf einer Aufnahme in die nächstgelegene Universitätsklinik. RA wird mit ITS-Bettenorganisation über Leitstelle beauftragt, kommt nach wenigen Minuten mit der Telefonnummer und dem Hinweis, wir sollen noch einmal selbst anrufen zurück. Anruf in der Uniklinik (Intensivstation), man lässt sich die Erkrankung ausführlich schildern, um dann eine Aufnahme wegen angeblich fehlender Betten abzulehnen. Weder der ITS-Arzt noch der Notaufnahmearzt hätten Zeit, ein Bett im Uniklinikum zu suchen. Nach Gespräch mit Patient Versuch in einem weiteren Krankenhaus der Maximalversorgung, auch hier lässt man sich die gesamte Geschichte schildern, um dann mitzuteilen, dass man das FREIE Intensivbett dieser Patientin nicht zur Verfügung stellen möchte. Nach endlos langer Diskussion und Klarstellung meinerseits, dass erst einmal eine Aufnahmepflicht besteht und ich den Angehörigen eine Anzeige wegen unterlassener Hilfeleistung anraten würde, wird schließlich der Aufnahme zugestimmt. Aufgrund der voraussichtlichen Fahrtzeit von deutlich über 1 Stunde Entscheidung zum Transport mit RTH.
2. Aufnehmende Neurochirurgie mußte mit juristischen konsequenzen überzeugt werden den Pat aufzunehmen, da nach einer Stunde keine Klinik gefunden werden konnte die aufnehmen wollte.
3. Ballungsgebiet in Deutschland: Alltag in Notarztwesen, besonders schlimm nach 20.00 Uhr. Es war mir mehrmals kaum möglich die Pat. unterzubekommen. Nervenaufreibende Telefonate mit einer Dauer von bis zu einer halben Stunde. Ich bin mittlerweile dazu übergegangen die Pat. nicht mehr telefonisch anzumelden. Meist ist bei Ankunft doch noch ein Platz vorhanden. Außerdem greift die Aufnahmeverpflichtung. Ich habe auch schon eine laufende Reanimation in den Schockraum zu Stabilisierung gebracht und dann weiterverlegt. Es mittlerweile kein Zustand mehr. Es werden immer mehr Betten abgebaut, obwohl es immer mehr Pat. gibt.
4. Weibl. Patientin nach Frontalzusammenstoss zweier PKW, bei Eintreffen RTH Pat. tief bewusstlos, Anisokorie, kreislaufstabil. Noch vor Narkoseeinleitung über Leitstelle Voranmeldung an nächste Neurochirurgie. Klinik, dort keine Aufnahme möglich, daher weitere Anmeldung in insgesamt SIEBEN weiteren neurochir. Kliniken in drei umliegenden Bundesländern, nach 60 min. Wartezeit mit inzwischen intub. und beatm. Patientin ohne positiven Bescheid für Zielklinik eigenmächtiger Abflug in Richtung nächstgelegener Neurochirurgie, danach (ca. 70 min. nach erster Anmeldung) Zusage zur Aufnahme in weiter entfernter Klinik und problemloser Transport dorthin. Patientin inzwischen deutlich kreislaufinstabil und katecholaminpflichtig.

Kommentar:

Die Unsitte „Patienten ablehnen“ ist leider immer noch nicht ganz ausgestorben und wird dies wohl auch nicht, so lange klare Richtlinien und Vorgesetzte fehlen, die das Verhalten ihrer Mitarbeiter diesbezüglich überwachen und bereit sind Konsequenzen zu ziehen. Gründe einen Patienten abzulehnen können sehr unterschiedlich sein – Gefühl der Überforderung, Diskussionen mit anderen Berufsgruppen, vielleicht im Einzelfall auch mal banal Arbeitsunlust. Aber…..

Eigentlich sollte es klar sein:

Grundsätzlich hat jeder Bürger die Pflicht zu helfen, ein Verstoss gegen dieses Gebot ist unter Strafe gestellt (§ 323c StGB)
„Unterlassene Hilfeleistung

Wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten, insbesondere ohne erhebliche eigene Gefahr und ohne Verletzung anderer wichtiger Pflichten möglich ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.“

Dies gilt insbesondere für Personen / Institutionen die an der Patientenversorgung beteilgt sind (unterlassende Hilfeleistung in einem besonders schweren Fall).Patienten abzulehnen kann also durchaus einen Straftatbestand darstellen.

Der einzige Grund einen Patienten abzulehnen darf ausschliesslich die absolute Unmöglichkeit sein, ihn adäquat zu versorgen, oder anders ausgedrückt – eine Aufnahme zu diesem Zeitpunkt würde die Patientensicherheit nachweislich gefährden.

Ursachen dafür können fehlende Intensivkapazität sein, fehlende Beatmungsmöglichkeiten oder ausgeschöpte Op-Kapazität. „Das letzte Bett“ darf nie Ausrede sein einen Patienten anzunehmen.

Dies zur juristischen Seite. Moralisch sind wir als Ärzte verpflichtet dem Patienten nach besten Wissen und Gewissen zu helfen. Last but not Least: Der Patient ist unser Kunde, er ist es letztlich, der unser Gehalt bezahlt. Es bleibt abzuwarten, wie lange es noch dauern wird, bis diese Tatsachen in das Bewusstsein Aller Eingang gefunden hat.

2. Quartal 2008

Der Fall: Übergabeprobleme

Patient mit arterieller Hypertonie wird wie üblich behandelt:

Am KH xy angekommen wird die diensthabende Internistin 3x telefonisch von einer Krankenschwester gebeten zur Übergabe zu kommen. Die diensthabende Internistin möchte, dass der NA noch wartet da sie "zu tun hat" eine telefonische Übergabe lehnt die Kollegin ab und möchte, dass der NA die Patientin bitte "wieder mit nimmt und in ein anderes KH einliefert". Der NA verweigert dies jedoch. Nach 15 min. Wartezeit in der internistischen Notaufnahme entscheidet sich der NA noch einmal die Vitalwerte messen zu lassen. RR:150/80 HF:85/min. Patientin beschwerdefrei. Das DIVI-Protokoll wird ausführlich ausgefüllt und der diesthabenden Internistin hinterlegt, da zu diesem Zeitpunkt keine vitale Bedrohung besteht.2. Der NA rückt ab und steht für nächste Einsätze zur Verfügung. nach ca. 5. min. Alarm von der Leitstelle für den NEF: er möchte bitte zurück zum Krankenhaus xy fahren und die Patientin weiterverlegen in ein KH mit Intensivüberwachungsmöglichkeit, da die Internistin die Indikation zur Überwachung der o.g. Patientin gegeben sieht. Nun folgt die Rückfahrt ins KH xy. Vor Ort. möchte der NA die Indikation für diese Verlegung mit NA erklärt bekommen. Die aufnehmende Internistin verweigert die Ausstellung eines Verlegungsberichtes .Auf ausdrücklichen Wunsch des NA´s einen Verlegungsbericht zu bekommen wird auf ein weißes DinA4 Papier des NA-Protokoll abgeschrieben und dem NA mitgegeben. Eine körperliche Untersuchung der Patientin oder gar eine Anamnese der Patientin durch die diensthabende Internistin ist zu keiner Zeit durchgeführt worden. Dies wurde von der Patientin bestätigt. 3. Die Patientin wird in ein anderes KH weitergefahren. Insgesamt ist der NEF für ca. 1,5-2 Std. nicht für andere Einsätze verfügbar, da die Fahrt ins nächstgelegene KH ca. 20 min dauert. Vitalwerte weiter normal. Pat. beschwerdefrei.

Wo lag der Fehler? Wie ist hier die Rechtslage? Können "aufnehmende" Kollegen am KH die Weiterbetreuung der Patienten einfach verweigern?Dieser Fall ist zwar nicht der typische Problemfall welcher auf diese Seite vorgestellt wird, aber ich glaube ich als NA bin nicht der einzige der vor diese Problemsituation gestellt wird. Wie soll der NA sich hier verhalten? Für evtl. Aufklärung wäre ich Ihnen sehr dankbar...und ich glaube nicht nur ich.

Kommentar:

Jedes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist zur Aufnahme und Erstversorgung verpflichtet. Bei nachweisbaren Kapazitätsengpässen (dies betrifft in der Regel nur Operations- und Intensivkapazität) kann der Patient nach Erstversorgung weiterverlegt werden. Nota bene nach Erstversorgung. Das weiterverlegende Krankenhaus ist dafür verantwortlich. Muss die Verlegung arztbegleitet erfolgen, muss das abgebende Krankenhaus den Arzt stellen. Nur in Ausnahmefällen darf dafür der diensthabende Notarzt herangezogen werden.

Das geschilderte Verhalten könnte als unterlassene Hilfeleistung nach §323c StGB gedeutet werden, da die aufnehmende Ärztin den Patienten anscheinend nie untersucht hat und ist nebenbefundlich grob unkollegial. Dazu kommt die potenzielle Gefährdung der Patienten, die möglicherweise eines Notarztes bedürfen, der durch das Verhalten der Aufnahmeärztin für einen längeren Zeitraum nicht zur Verfügung steht. Bei Übernahme des Patienten liegt die medizinische Verantwortung wieder beim Notarzt, dieser kann dann entscheiden, ob der Transport mit Arztbegleitung stattfinden muss oder ob ein RTW ausreichend ist.

2. Quartal 2008

Der Fall: Patient nicht aufgenommen

Gegen 14:00 erfolgt eine Nachforderung des NEFs wegen arterieller Hypertonie. Beim Eintreffen des NEFs RR:210/100 mmHg, HF:110/min, BZ:132mg/dl, Patientin klagt über Druck im Kopf. Sonst keinerlei Beschwerden. Nach Etablierung eines PVKs erfolgt bei V.a. hypertensive Entgleisung bei bekannter Hypertonie Erkrankung die Therapie mit initial 2 Hub Nitro,bei noch bestehender Hypertonie von 200mmHg systolisch und HF von 110/min erfolgte fraktioniert nach RR+HF Verhalten die Gabe von insgesamt 40mg Ebrantil sowie 5 mg Metoprolol (die Medikamentengabe wurde z.T. im RTW durchgeführt, da diese streng nach den RR+HF Werte dosiert wurden). Es wird der Transport ins nächstgeleges KH xy mit internistischer Abteilung organisiert. Kurz vor dem Ankunft am KH: nochmals Vitalwert-Kontrolle: RR:155/85, HF:85, Patientin nun beschwerdefrei. Nun der Vorfall welcher sicherlich im Rettungsdienst einigen Notärzten Kopfzerbrechen bereitet:1. Am KH xy angekommen wird die diensthabende Internistin 3x telefonisch von einer Krankenschwester gebeten zur Übergabe zu kommen. Die diensthabende Internistin möchte dass der NA noch wartet da sie "zu tun hat" eine telefonische Übergabe lehnt die Kollegin ab und möchte dass der NA die Patientin bitte "wieder mit nimmt und in ein anderes KH einliefert". Der NA verweigert dies jedoch. Nach 15 min. Wartezeit in der internistischen Notaufnahme entscheidet sich der NA noch einmal die Vitalwerte messen zulassen. RR:150/80 HF:85/min. Patientin Beschwerdefrei. Das DIVI-Protokoll wird ausführlich ausgefüllt und die diesthabende Internistin hinterlegt, da zu diesem Zeitpunkt keine vitale Bedrohung besteht.2. Der NA rückt ab und steht für nächste Einsätze zur Verfügung. nach ca. 5. min. Alarm von der Leitstelle für den NEF: er möchte bitte zurück zum Krankenhaus xy fahren und die Patientin weiterverlegen in ein KH mit Intensivüberwachungsmöglichkeit, da die Internistin die Indikation zur Überwachung der o.g. Patientin gegeben sieht. Nun folgt die Rückfahrt ins KH xy. Vor Ort. möchte der NA die Indikation für diese Verlegung mit NA erklärt bekommen. Die aufnehmende internistin verweigert die Ausstellung eines Verlegungsberichtes. Auf ausdrücklichen Wunsch des NA´s einen Verlegungsbericht zu bekommen wird auf ein weißes DinA4 Papier des NA-Protokoll abgeschrieben und dem NA mitgegeben. Eine körperliche Untersuchung der Patientin oder gar eine Anamnese der Patientin durch die diensthabende Internistin ist zu keiner Zeit durchgeführt worden. 3. Die Patientin wird in ein anderes KH weitergefahren. Insgesamt ist der NEF für ca. 1,5-2 Std. nicht für andere Einsätze verfügbar, da die Fahrt ins nächstgelegene KH ca. 20 min dauert. Vitalwerte im weiteren Verlauf: RR:140/80, HF:80/min.Wo lag der Fehler? Wie ist hier die Rechtslage? Können "aufnehmende" Kollegen am KH die Weiterbetreuung der Patienten einfach verweigern? Dieser Fall ist zwar nicht der typische Problemfall welcher auf diese Seite vorgestellt wird, aber ich glaube ich als NA bin nicht der einzige der vor diese Problemsituation gestellt wird. Wie soll der NA sich hier verhalten? Für evtl. Aufklärung wäre ich Ihnen sehr dankbar...und ich glaube nicht nur ich.

Kommentar:

Jedes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist zur Aufnahme und Erstversorgung verpflichtet. Bei nachweisbaren Kapazitätsengpässen (dies betrifft in der Regel nur Operations- und Intensivkapazität) kann der Patient nach Erstversorgung weiterverlegt werden. Nota bene nach Erstversorgung. Das weiterverlegende Krankenhaus ist dafür verantwortlich. Muss die Verlegung arztbegleitet erfolgen muss das abgebende Krankenhaus den Arzt stellen. Nur in Ausnahmefällen darf dafür der diensthabende Notarzt herangezogen werden.

Das geschilderte Verhalten könnte als unterlassene Hilfeleistung nach §323c StGB gedeutet werden, da die aufnehmende Ärztin den Patienten anscheinend nie untersucht hat und ist nebenbefundlich grob unkollegial. Dazu kommt die potenzielle Gefährdung der Patienten, die möglicherweise eines Notarztes bedürfen, der durch das Verhalten der Aufnahmeärztin für einen längeren Zeitraum nicht zur Verfügung steht. Bei Übernahme des Patienten liegt die medizinische Verantwortung wieder beim Notarzt, dieser kann dann entscheiden, ob der Transport mit Arztbegleitung stattfinden muss oder ob ein RTW ausreichend ist.

2. Quartal 2008

Der Fall: Falsche Zielklinik

Plötzliche Erkrankung am Arbeitsplatz. Initialsymptomatik einer SAB, nicht ansprechbar (tiefe Bewusstlosigkeit), hyperton. Suffiziente Versorgung und Intubation durch NA und Team. Nächstes KH ca. 10 Min entfernt (KH mit minimaler Versorgungs und Diagnosemöglichkeit). Maximalversorgungshaus ca. 35 Min entfernt. RTH Transport aufgrund Witterungsverhältnissen primär nicht möglich. NA entscheidet Patient in nächstgelegenes KH zu überführen. Problem: Dort ist ein CT erst ab 8:00 Uhr möglich (Alarmzeit 5:00 Uhr). Nach Übergabe im KH dauert es ca. 25 Minuten bis ein CT gemacht wurde und nochmals 30 Minuten bis ein RTH bestellt wird. Transportverzögerung nach Übergabe >70 Minuten. Patient erlitt mittlerweile zweimalig einen Krampfanfall.

Kommentar :

Die Schilderung läßt vermuten, dass der NA nicht wußte, dass ein CT erst ab 8:00 möglich ist - sonst wäre die Entscheidung ganz und gar nicht nachvollziehbar gewesen. Es empfiehlt sich wie auch bei vielen anderen Beispielen immer, sich kurz mit dem Klinikarzt zusammen zu telefonieren. Unabhängig davon allerdings wäre der Patient sowieso ein Kandidat für eine Klinik mit neurochirurgischen Möglichkeiten gewesen, insofern ist die Wahl der Zielklinik nicht ganz korrekt gewesen. Die Idee einer CT-Diagnostik, um dann festzustellen, dass der Patient möglicherweise keiner neurochirurgischen Intervention bedarf, ist vor der Möglichkeit einer doch notwendigen Operation unsinnig.

Der Fall (Originaltext): Schockraum leer

Als NEF mit RTW haben wir im Schockraum einen Patienten mit Rippenfrakturen und Pneumothorax angemeldet, der in Spontanatmung unter Ketanest/Dormicum steht. Bei Eintreffen im Schockraum war dieser personell nicht besetzt - weil die gesamte Mannschaft draußen am Hubschrauberlandeplatz stand und meinte bzw. informiert war, dort würde der Patient kommen. Der Patient aus dem RTH allerdings war ein internistischer, der RTH war zufällig auch gerade am Landen. Wir waren ca. 10 Minuten allein im Schockraum und warteten, bis wir den Patienten jemandem übergeben konnten.Ich habe nur am Rande mitbekommen, dass an der Pforte die Person recht gestreßt sein sollte, weil gerade einiges los war - aber vielleicht lag der Fehler auch bei der Leitstelle.

Kommentar:

Die Tatsache, dass der RTH tendenziell eher traumatisierte Patienten bringt und das NEF/RTW eher internistische, hat bei zeitgleichem Anmelden zweier Patienten (einer traumatolotisch, einer internistisch) offenbar dazu geführt, dass routinemäßig die Mannschaft beim Hubschrauberplatz wartete. Direkte Kommunikation zwischen Notarzt und Klinikarzt wäre auch hier sinnvoll gewesen und hätte den Zwischenfall (der keinen Nachteil für den Patienten brachte) vermieden.

Der Fall: Kein Anästhesist am Hubschrauberlandeplatz

Ein Hubschraubernotarzt (kein Anästhesist) intubiert einen Patienten nach einer Rauchgasinhalation und es ergeben sich Beatmungsprobleme unklarer Ursache, die der erfahrene Notarzt sich weder erklären noch beherrschen kann. Mit schwer gelingender Oxygenierung bringt der Hubschrauber den Patienten zum Klinikum. Über die Leitstelle bittet der Notarzt vorher, dass ein Anästhesist direkt zum Landeplatz kommt, um dort sofort bei der diffizilen Beatmungssituation zu helfen. Der Anästhesist im Klinikum mißversteht allerdings die Bitte und wartet im Schockraum, unter anderem, weil er der Meinung war, dass die sofortige Anwesenheit am Landeplatz nicht nötig ist. Am Hubschrauberlandeplatz erscheint lediglich eine Schwester der Notaufnahme. Unter einer katastrophalen Beatmungssituation kommt der Patient schließlich in den Schockraum, bevor der Anästhesist helfend beistehen kann.

Kommentar:

Es ist einfach zwingend erforderlich, dass der Notarzt vor Ort direkt mit dem Klinikarzt telefoniert. Sonst gehen wichtige Informationen immer wieder unter (siehe ähnliche Fälle oder auch die Fälle, bei denen die Klinik nicht aufnehmen wollte).

Der Fall (Originaltext): Polytrauma nicht angemeldet

Sprung aus dem 4. OG in suizidaler Absicht. Pat. ansprechbar, aufgrund der Polytraumatisierung elektive problemlose Intubation. Anlage von Thoraxdrainagen bei bds. Thoraxtrauma vor Transport. Abklärung des Transportzieles durch die RLST. Klinik gehört zu benachbarter RLST. Während Trsp. Verschlechterung des Kreislaufes, Beatmungsdrücke steigend, Drainage fördern bds. viel Blut. Sonograph. freie Flüss. im Abdomen und thorakal. Fahrtzeit noch ca. 2 Min. Bitte an zuständige RLST, die Zielklinik nochmals zu informieren. Jetzt erfolgt Meldung, Pat. könne nicht aufgenommen werden, da alle Teams beschäftigt seien. Eine Anmeldung durch RLST des Einatzortes sei weder bei der Klinik noch der dortigen RLST erfolgt.Aufgrund des Zustandes der Pat. baten wir um Aufnahme zur Stabilisierung im Schockraum, auch ohne komplettes Arztteam. Es wurde zunächst ein Traumatologe in den NAW geschickt, um die Lage zu erkunden.Daraufhin erfolgte widerwillig die Übernahme in den Schockraum. Die Pat. verstarb Minuten später vermutlich aufgrund einer traum. Aortendissektion sowie eines Bronchusabrisses. Sicher wäre die Pat. auch ohne diese Verzögerung verstorben. Dennoch wies die Kommunukation hier erhebliche Mängel auf. Oft werden Leitstellen um Anmeldung gebeten, bei Ankunft ist die Zielklinik dann doch "ahnungslos". Pat. mit Überlebenschancen würden vermutlich einen Schaden erleiden.Aucch die "Vorsondierung" des Kollegen im NAW erscheint bei Anfrage auf Stabilisierung eines Polytraumas obsolet. Leider standen wir auch im Schockraum im Kreuzfeuer der Vorwürfe- warum wir die Klinik angefahren hätten, warum wir nicht angemeldet hätten, wer uns geschickt hätte, "die Pat. sei ja eh mehr tot als lebendig" usw.Letztlich war es niemand gewesen, RLST behauptete, bei Pförtner angemeldet zu haben, der behauptete, um direkte Anmeldung im SR gebeten zu haben, die Ärzte stellten die Maßnahmen ein und regten sich weiter über dieses "Überraschungsei" auf

Kommentar:

Wie auch bei den anderen Fällen, eine direkte Kommunikation des Notarztes mit dem aufnehmenden Klinikarzt ist unabdinglich.

Fall (Originaltext): Polytrauma - Klinik nimmt nicht auf

Ich war beim schweren VU, 2x Polytrauma. Mein Pt. war eine junge Frau mit GCS 5 bei SHT - intubiert, beatmet, weite Pupillen. Die nächste Neurochirurgie wollte ich anfahren (Uniklinik), welche kurz vor Ankunft dort sich über die Leitstelle abmeldete. Ich rief daraufhin über mein Handy die Kollegin auf dem Diensthandy an und erklärte ihr die Problematik - konnte so die Kollegin "überreden" doch aufzunehmen. Woraufhin sie meinte "dann sind wir aber wirklich voll!". Patientin überlebte mit leichter Facialislähmung - hätte ich nicht anfahren können, so wäre sie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verstorben oder behindert geworden. Sie hat mich sogar anschließend besucht.

Kommentar:

Dies ist ein schönes Beispiel, bei dem es lediglich zu einem kritischen Zwischenfall kam - ohne Patientenschaden. Hätten andere Umstände vorgelegen, so wäre es wahrscheinlich anders ausgegangen (siehe ähnliche Beispiele). Man kann nicht stark genug betonen, wie wichtig die direkte Kommunikation zwischen Notarzt und aufnehmendem Arzt ist!