Der Fall: Krampfanfall in der Dialysepraxis

Parallele Alarmierung von RTW und NEF am frühen Abend. Angefordert wurde von einer Dialysepraxis auf Grund eines Krampfanfalls einer Patientin. Bei Eintreffen des Notarztes fand sich eine kreislaufstabile 85-jährige Patientin mit erhaltener Spontanatmung und guter Raumluftsättigung (RR 110/70 mmHg, HF 80/min, SpO2 97 %). Bei Ansprache öffnete sie zwar träge die Augen, verbale Reaktionen sowie Spontan- und Abwehrbewegungen waren jedoch nicht zu verzeichnen. Der übergebende Dialysearzt berichtete, dass die Patientin vorzeitig von der Dialyse getrennt werden musste, um auf die Toilette zu können. Danach erlitt sie im Besein einer Pflegekraft wohl einen generalisierten Krampfanfall von etwa 1 Minute Dauer. Nach Anlage einer Venenverweilkanüle wurden vom behandelnden Arzt noch vor Eintreffen des Rettungsdienstes 5 mg Diazepam bei angeblich wieder aufklarender Patientin injiziert. Anamnestisch ergaben sich keine Krampfereignisse in der Vorgeschichte. An Vorerkrankungen waren neben einer seit 4 Monaten bestehenden dialysepflichtigen Niereninsuffizienz unklarer Genese eine vor kurzem diagnostizierte Subclaviastenose mit Marcumartherapie, eine kompensierte Herzinsuffizienz, ein sekundärer Hyperparathyreoidismus, eine renale Anämie sowie eine Hypothyreose dokumentiert. Das bereits vor Ort angefertigte 12-Kanal-EKG zeigte abgesehen von gelegentlichen VES keine Pathologien. Die erst auf explizite Nachfrage präsentierten Laborwerte, angeblich vor Dialyse, offenbarten eine Hypokaliämie (3,0 mmol/l) sowie eine Hypokalzämie (0,6 mmol/l ionisiert). Nach Dialyse seien alle Werte regelrecht gewesen. Die Anfertigung einer aktuellen venösen BGA wurde unter Hinweis auf das wohl bereits gereinigte und „eingemottete“ Gerät trotz zweimaliger Bitte abgelehnt.Nach Aufnahme in den RTW zeigten sich im Überwachungs-EKG polymorphe Extrasystolen bei weiterhin stabilen Kreislaufparametern, so dass die Patientin unter der Verdachtsdiagnose einer kardialen Synkope auf Grund von Elektrolytentgleisungen in das nächstgelegene Krankenhaus verbracht wurde. Bei ansonsten unauffälliger orientierender neurologischer Untersuchung wurde die Vigilanzminderung in Anbetracht des Alters der Patientin der Diazepamwirkung zugeschrieben.Gemäß späterer telefonischer Nachfrage bestätigte sich die bereits vermutete Elektrolytentgleisung. Allerdings offenbarte sich darüber hinaus eine ausgeprägte Hypoglykämie (15 mg%), deren Genese ebenso ungeklärt und unkommentiert bleibt wie die Frage nach der Vereinbarkeit.

Kommentar:

Und gerade gestern gelesen in einer Publikation, geht der Fall noch weiter: Die Patientin klagt dann in der Notaufnahme über kräftige Rückenschmerzen, die aber als chronisch wegen der begleitenden Osteoporose bekannt sind (so steht es in der Akte). Aufgrund der starken Schmerzen ist eine motorische Untersuchung der Beine schwierig. Bei der sensiblen Untersuchung fällt eine Hypästhesie auf. Wegen eines bekanntes Diabetes mellitus ist diese aber seit Jahren wegen einer Polyneuropathie bekannt.

Hier haben wir mehrmals mit der Hindsight Bias und der Confirmation Bias zu tun.

The bottom line is (so sagt der Artikel), dass die Patientin

- eine Bewusstseinsstörung hat

- eine Synkope hatte

- einen Krampfanfall hatte

- Rückenschmerzen hat

- sensible Ausfälle an den Beinen hat

Natürlich sind liegen sämtliche Erklärungen auf der Hand, wenn man die Vorgeschichte kennt. Aber in diesem Fall war es mal wieder anders. Sie hatte zusätzlich eine Wirbelkörperfrakur und blutete wegen der Markumarisierung in das Rückenmark ein. Sie endete querschnittsgelähmt.

Offensichtliche Dinge sind meistens der Schlüssel zur Diagnose. Aber nicht immer, daher sollte jedes Symptom so abgeklärt werden, als ob man die Vorgeschichte nicht kennt.

3. Quartal 2008