Der Fall: Lyse unter Reanimation

Wir fanden nach 2-minütiger Anfahrt eine ca. 40jährige leicht adipöse Patienten mit weiten lichtstarren Pupillen und Herzkreislaufstillstand vor. Der Mann der Patientin berichtet, dass er vor ca. 45 Minuten kurz einlaufen gegangen und gerade eben zurückgekommen sei. Somit liegt der Zeitpunkt des nHerzkreislaufstillstandes zwischen 2 und 45 Minuten.Der RS begann unverzüglich mit der Herzdruckmassage während der NA beatmet und die zwei RAs Intubation, iv-Zugang und Medikamentengabe vorbereiteten. Das EGK zeigt eine Asystolie. Die Intubation gelang mit einem Endotrachealtubus durch den NA problemlos. Daraufhin wurden drei Mal im Abstand von jeweils ca. 2-3 Minuten 1,0 mg Atropin iV appliziert. Während der ganzen Reanimation wurden auf Anordnung des NA insgesamt über 25mg Suprarenin iV appliziert. Zu keiner Zeit war ein defibrillierbarer Rhythmus vorhanden. Nach ca. 15 minütiger Reanimationsdauer entschied sich der Notarzt zur Lyse mit Actilyse, da eine kardiale bzw. pulmonale Ursache des Hrezkreislaufstillstandes am wahrscheinlichsten erschien. Nur 15 Minuten nach der Applikation von Actilyse wurde die Reanimation durch den NA abgebrochen und die Patienten für tot erklärt. Die Begründung des NA beruhte vor allem auf den weiten und lichtstarren Pupillen.

Kommentar:

Wie lang die Patientin schon leblos war, bleibt ungeklärt. Bei einer Asystolie zu Beginn und dann auch noch nach 15 Minuten Reanimation, sind die Chancen einer erfolgreichen Reanimation oder gar einer dann auch guten neurologischen Erholung so gering, dass man guten Gewissens nach etwa 20 Minuten die Reanimation abbrechen kann. Interessant wäre hier die Kapnometrie gewesen, ob überhaupt noch ein suffizienter Kreislauf unter Reanimation vorlag, der CO2 produzierte, oder ob unter Reanimation das CO2 kaum mehr nachweisbar war.

Sollte man sich für eine Lyse entscheiden, dann nur unter dem Verdacht einer Lungenembolie — die Ergebnisse der TROICA-Studie sind im Dezember 2008 nochmals im NEJM veröffentlicht, bei Verdacht auf eine kardiale Ursache bringt die Lyse keinen Benefit (wobei beim beschriebenen Fall mit Actiliyse gearbeitet wurde und TROICA Tenecteplase im Studienprotokoll verwendete).

Weite Pupillen haben überhaupt keine prognotische Aussagekraft während einer Reanimation, insbesondere nicht nach der Gabe von Atropin und viel Suprarenin, die beide die Pupillen weit stellen.

Mit 25mg Suprarenin kommt man etwa 100 Minuten aus — wenn man 1mg alle vier Minuten appliziert. Insofern scheint die Dosis zu hoch gewesen zu sein.

Sommer 2009