Der Fall (Originaltext des Rettungsassistenten): Narkose ohne Absprache

Der eingeklemmte Patient wurde unmittelbar nach einer Crash-Rettung in den RTW verbracht.Dort entschloss sich der NA aufgrund der schweren Schädel-Hirn-Verletzungen zur zügigen Intubation.Nach zwei mißglückten Intubationsversuchen wurden vom Rettungsassistenten 100mg Succinylcholin verabreicht. OHNE ANWEISUNG VOM NOTARZT!!!!! Danach problemlose Intubation.

Kommentar:

In Deutschland gilt die Intubation bei einem Verletzten Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma unter einem GCS von 9 (8) als indiziert, die notärztliche Versorgungsstrategie war also, zumindest soweit aus den Angaben erkennbar, korrekt.

Bei der Narkoseeinleitung eines traumatisierten Patienten gilt es zum Einen eine Narkosetiefe zu erreichen, bei der eine Intubation problemlos möglich ist, zum Anderen einen Blutdruckabfall bei den doch häufig latent oder manifest hypovolämischen Patienten zu vermeiden. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, wo jeder Abfall des mittleren arteriellen Druckes zu einer kritischen Perfusionsminderung führen kann. Die Frage nach der optimalen Pharmakakombination wird heftig diskutiert. Inzwischen ist es unstrittig, dass S-Ketamin beim Trauma-Patienten entscheidende Vorteile hat und auch beim Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma eingesetzt werden darf. (Nur) In Deutschland unüblich ist aber immer noch die Gabe von Muskelrelaxantien mit dem Argument, des Cannot intubate — cannot ventilate („Nicht Anästhesist“) dem unweigerlich eine Schädigung des Patienten folgt. Umgekehrt ermöglicht häufig — so wie auch im vorliegenden Fall — erst die Relaxation des Patienten die Durchführung der Intubation. Kontrollierte Studien welche Strategie die bessere ist fehlen, so dass jedes Statement hierzu eine mehr oder weniger fundierte persönliche Meinung darstellt.

Unstrittig ist, dass das Beherrschen auch des schwierigen Atemweges zu den Basisfertigkeiten eines Notarztes gehört. Die Realität sieht leider zum Teil anders aus. Trotzdem zeigen Erfahrungen aus dem benachbarten Ausland, dass die routinemäßige Gabe von Muskelrelaxantien nicht zu einer Zunahme der durch Fehlintubationen hypoxisch geschädigten Patienten führt. Die restriktive Haltung gegenüber Relaxantien sollte daher überdacht werden.

Ein zweiter, schwerwiegenderer Aspekt dieses Falls ist das Verhalten des Rettungsassistenten, der ohne Wissen und ohne Anordnung des Notarztes ein hochwirksames, für den Patienten möglicherweise schädliches Medikament appliziert. Geht man nur allein vom Teamgedanken aus, so stellt dies einen eklatanten Verstoß gegen alle Regeln dar, die in einem Team gelten. Der Rettungsassistent hätte zwingend die Applikation vorschlagen müssen, die ungefragte Gabe ist absolut indiskutabel. Die ex-Post Rechtfertigung, dass die Intubation dann gelungen ist, spielt dabei keine Rolle. Die Frage: „Was wäre gewesen, wenn die Intubation erneut misslungen wäre“ kann hier nur ein Aspekt der Betrachtung sein.

Die Gabe eines Muskelrelaxans durch Rettungsassistenten ist sicher auch durch Dienstanweisungen des Arbeitgebers des Betroffenen strikt untersagt. Darüber hinaus würde ein Jurist hier den Vorwurf der schweren Körperverletzung anführen. Dieses Verhalten schadet dem professionellen Anspruch, den wir an den Beruf des Rettungsassistenten haben sollten.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Gabe von Muskelrelaxantien bei der präklinischen Intubation erneut diskutiert und nach der Meinung des Kommentators unbedingt eingeführt werden sollte. Das Verhalten des Rettungsassistenten ist vom Teamgedanken, von juristischer Seite und aus der Warte des professionellen Rettungsdienstmitarbeiters absolut indiskutabel und sollte Anlass für Teamtraining und Team-Ressource-Management Training sein.

Positiv zu werten ist die Tatsache, dass er selber offenbar diesen Fall besprochen haben wollte und ihn uns zur Diskussion zur Verfügung gestellt hat.