Der Fall: Nitroperfusor bei Myokardinfarkt

Alarmierung in eine hausärtzliche Praxis mit dem Stichwort Myocardinfarkt bei einer 64 jährigen Patientin. Pat. von Hausarzt versorgt. So wurden dem Pat. vom HA Aspisol 0,5g, 5000IE Heparin und 8mg Morphin i.v., sowie eine Ringerlösung i.v. appliziert. Der Pat. war kreislaufstabil und klagte über keine Schmerzen. Der i.v.Zugang lag sicher in der Ellenbeuge. Der Pat. erhielt ebenfalls vom HA 2 Hub Nitrolingual s.l.Pat. wir an RTW und NA (trafen zeitgleich ein) übergeben. Pat. wurde in nächster Kardiologie zur akut PTCA noch von HA angemeldet. Fahrt dorthin mit Sonderrechten ca. 16 Mintuen. Im RTW legte der NA noch in der linken Ellenbeuge einen i.v.-Zugang. Er ordnete an einen Nitro-Perfusor fertig zu machen. Dieser wurde durch den NA, gegen das Raten der RA´s, auf 2,5 ml/h eingestellt. Der Pat. erwähnte eben noch, dass es ihm so "schummrig" werde. 10 Sekunden später Asystolie und CPR durch RD-Team für 2 Minuten. Pat. spontan wieder wach ansprechbar nach ca. weiteren 2 Mintuen und klagte über Thoraxschmerzen. Nun zügiger Transport in Cardiologie. Dort wurde der Pat. während der PTCA wieder reanimationspflichtig, konnte aber erfolgreich wiederbelebt werden. Der Pat überlebte. Im cardiologischen OP wurde ihm mehrere Bypässe gelegt.

Es sollte generell überdacht werden, ob es sinnvoll ist, bei Transporten unter 20 Mintuen eine Nitroperfusor zu verwenden, wenn der Pat kreislaufstabil ist und über keine Schmerzen klagt.

Kommentar:

Der Patient ist sehr gut behandelt worden, besser wahrscheinlich als in den meisten Fällen. Ob ein Nitroperfusor verwendet werden sollte oder nicht, darüber haben sich Fachleute schon lange den Kopf zerbrochen. Die Antwort lautet "Ja, solange der Transport dadurch nicht verzögert wird."

Die Tatsache, dass der Patient das Bewusstsein verlor, lag am Ehesten an seiner akuten Erkrankung und weniger am Nitroperfusor.

Fachlich sehr guter Kommentar eines Lesers:

Die Guidelines sagen klar, Nitrat ist indiziert bei symptomatischen Patienten.

DGK STEMI 2004 (DGK = Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)

Der routinemäßige Einsatz von Nitraten beim akuten Myokardinfarkt führte weder bei GISSI- 3 [41] noch bei ISIS-4 [50] zu einer signifikanten Sterblichkeitsreduktion. Das gleiche wurde in der ESPRIM-Studie [29] für Molsidomin gesehen, so dass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann. Der individuelle Einsatz in der Akutphase zur Behandlung von Angina pectoris oder zur Blutdruckregulation bleibt bestehen (I-C).

DGK NSTEMI 2004

Nitrate

Der Gebrauch von Nitraten und Molsidomin stützt sich auf pathophysiologische Überlegungen und klinische Erfahrung. Es liegen nur kleinere Beobachtungsserien vor [28, 73], während Daten aus kontrollierten Studien fehlen, die einen Effekt zur Risikoreduktion zeigen. (I-B/C).

DGK Praehospitale Therapie:

Nitrat im Kapitel Schmerzbehandlung erwähnt

ESC STEMI 2003

If opioids fail to relieve pain after repeaded administration, intravenous ß-blockers or nitrates are sometimes effective (Nitrat nach Opiod!)

Und noch eine Ergänzung aus den AHA-Guidelines STEMI 2004:

In view of their marginal treatment benefits, nitrates should not be used if hypotension limits the administration of beta-blockers, which have more powerful salutary effects.

Also, klare Indikation als „Schmerzmittel“ nach Opiat und ß-Blocker (Jetzt mal abgesehen vom Lungenödem)

Eine Indikation für beschwerdefreie Patienten findet sich nirgends.

Im Übrigen möchte ich allen Kollegen raten, nur indizierte Maßnahmen zu ergreifen ;)

Ich finde, dieser Einsatz zeigt eben geradezu beispielhaft (und daher ideal für Ihre Seite), wie durch nicht sinnvolle Maßnahmen eine eigentlich stabile und bisher gut gemanagte Situation dekompensiert.

Wir sehen das leider immer wieder (gerade bei kardiologische Fällen mit Nitro oder Antiarrhythmika – Fall gefällig?).

In der geschilderten Situation sehe ich daher keine Indikation für einen Nitro-Perfusoe, der Kommentar hätte meiner Ansicht nach lauten müssen:

„…Ob ein Nitroperfusor verwendet werden sollte oder nicht, darüber haben sich Fachleute schon lange den Kopf zerbrochen. Die Antwort lautet "Nein, solange der Patient keine Beschwerden hat."

Gegenkommentar:

Grundsätzlich (und das habe ich glaube ich auch geschrieben) senken orale Nitrate die Sterblichkeit nicht. Die Gabe von Nitraten ist trotzdem noch in den Empfehlungen enthalten - wenn die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und ein Rechtsherzinfarkt ausgeschlossen sind und der Patient kreislaufstabil ist. Aber wie gesagt - ich habe den Fall nicht mehr im Kopf.


In den Updated Guidelines zum STEMI vom Dezember 2007 werden Nitrate nicht erwähnt (keine Änderung zu den Empfehlungen von 2004). Dort heisst es:

"Der routinemäßige Langzeiteinsatz von Nitraten beim akuten Myokardinfarkt führte weder bei GISSI-3 (41) noch bei ISIS-4 (50) zu einer signifikanten Sterblichkeitsreduktion. Das gleiche wurde in der ESPRIM-Studie (29 ) für Molsidomin gesehen, so dass keine generelle Empfehlung
ausgesprochen werden kann. Der individuelle Einsatz in der Akutphase zur Behandlung von Angina pectoris oder zur Blutdruckregulation bleibt bestehen. (I-C)

Ist also immerhin eine IC Empfehlung.... (ja - bei Patienten mit Beschwerden)

Insgesamt steht beim STEMI allerdings die möglichst schnelle Wiedereröffnung des Gefässes im Vordergrund (PCI oder Lyse).

Beim NSTEMI (Empfehlungen 2007, nicht 2004) sieht es anders aus, dort werden bei bestehenden pectanginösen Beschwerden bis zu dreimal orale NTG (0,4mg) empfohlen (im 5-Minuten-Abstand), sollte dannn der Patient immer noch Schmerzen haben iv-Nitrate (Klasse IC). In den ersten 48h nach NSTEMI sind iv-Nitrate dann empfohlen, wenn der Patient weiter AP hat, hypertensiv ist oder herzinsuffizient. (LOE IB) :

"RECOMMENDATIONS FOR ANTI-ISCHEMIC THERAPY
CLASS I
....
3. Patients with UA/NSTEMI with ongoing ischemic discomfort should
receive sublingual NTG (0.4 mg) every 5 min for a total of 3 doses,
after which assessment should be made about the need for intravenous
NTG, if not contraindicated. (Level of Evidence: C)
4. Intravenous NTG is indicated in the first 48 h after UA/NSTEMI for
treatment of persistent ischemia, HF, or hypertension. The decision
to administer intravenous NTG and the dose used should not
preclude therapy with other proven mortality-reducing interventions
such as beta blockers or ACE inhibitors. (Level of Evidence: B)


Reicht das? Tatsächlich sind die Empfehlungen nicht wirklich einfach zu lesen und es gibt sehr viele Studien, aus denen dann jeder das rauslesen kann was er will.

Es gab dann nochmals einen Kommentar - eigentlich sind sich beide Kommentatoren einig. Und Sie wahrscheinlich verwirrt.

2.Quartal 2008