Der Fall: Notarzt abbestellt

Notarzteinsatz. RTW bereits vor Ort. NA trifft ein und wird vom RA, der ihm im Treppenhaus entgegenkommt begrüßt "Wir wollten Dich gerade abbestellen, wir brauchen Dich nicht". Der NA entschließt sich, die Patientin trotzdem anzuschauen:

Patient Anfang 50, Grund des Notarztrufes waren subjektive Dyspnoe, Kribbeln in beiden Händen/ Armen, Schwindel, Nausea und Schmerzen im Sinne von Stechen im Bereich der rechten Clavicula. Nach Rückatmung in eine Tüte vollständige Rückbildung der Symptome. Er habe das bereits mehrmals gehabt, durch die Hausärztin sei ihm geraten worden bei Symptomen in eine Tüte zu atmen. Es sei dann auch immer zur vollständigen Rückbildung der ihm bekannten und oben beschriebenen Symptome gekommen. Weitere Anamnese nicht bekannt.

Objektivierbare Befunde: grenzwertig tachykard, RR und SpO2 im Normbereich (ohne genaue Werte zu kennen), EKG nicht durchgeführt.

Der Patient möchte auch nicht in ein Krankenhaus verbracht werden, sondern bei Gelegenheit am selben Tag seine Hausärztin aufsuchen. Da der Patient subjektiv beschwerdefrei ist, wird er zu Hause belassen.

Der Patient sucht am Nachmittag ihren HA auf. Dort, um es mit amerikanischen Worten zu sagen und es kurz zu machen: "He crashes and burns", d. h. STEMI, kardiogener Schock, Tod.

Kommentar(e):

Der erste:

Der Fall ist wesentlich zu lückenhaft dargestellt, um einen guten Kommentar zu schreiben. Es ist nicht klar, wie und ob der Notarzt dokumentiert und die Patientin untersucht hat. Hat er gewissenhaft gearbeitet – dann ist alles kein Problem. Es zeigt aber gerade in der Notfallmedizin, wie wichtig die Dokumentation bei diesen kurzen Patientenkontakten ist – denn Menschen haben ein Kausalitätsbedürfnis und möchten den STEMI mit dem ersten Notarzteinsatz (der vielleicht schon die Ankündigung des STEMI war, vielleicht aber auch nicht) in Verbindung bringen. Nur eine gute Dokumentation kann den Notarzt dann schützen, wenn nach einem harmlosen Einsatz zufällig ein anderes Krankheitsbild folgt. Abbestellen darf der Rettungsassistent meines Wissens nicht – denn der Behandlungsvertrag ist zwischen Arzt und Patient geschlossen. Und wenn es zwar richtig vom Rettungsassistenten eingeschätzt wird (das ist es ja meist), so gibt es eben die Fälle, in denen zufällig eine andere Akuterkrankung später eintritt und dann kommt die Frage auf: „Warum wurde der Notarzt eigentlich abbestellt?“

Der zweite:

Interessanter Fall. Da gibt es aus meiner Sicht schon einiges dazu zu sagen:

- Juristisch gesehen dürften die Rettungsassistenten kein Recht haben den Notarzt abzubestellen. Nach meiner Kenntnis ist dieser Fall juristisch aber noch nicht beleuchtet.

Man könnte beim Notarztdienst nämlich argumentieren, dass der Arzt-Patienten-Vertrag bereits mit dem Anruf des Patienten und dem Losfahren des Notarztes beginnt.

- Bei unmittelbarer Nähe würde ich immer hinzukommen. Die Einsatzerfahrung zeigt, dass man nicht selten zu Unrecht abbestellt wird.

- Ein Hyperventilationssyndrom ist eine Erkrankung des jungen Erwachsenenalter. Ab dem 30. Lebensjahr ist eine Tachypnoe bis zum Beweis des Gegenteils durch eine Erkrankung oder Intoxikation bedingt.

- Eine Tachypnoe in Folge von Schmerzen, Intoxikationen, Lungenembolien oder Stoffwechselstörungen (Leitsymptom der DKA!) ist von einer psychogenen Hyperventilation ohne weitere Abklärung praktisch nicht zu unterscheiden.

- Atypische Herzinfarkte sind bei Frauen nicht selten, das häufigste Symptom bei Fehlen oder schwachen Schmerzen ist Atemnot (="Tachypnoe).

- Bei Lungenembolien ist das häufigste Zeichen Atemnot, ein Fluktuieren der Atemnot ist häufig.

- Der Fall lässt nicht erkennen, dass der Notarzt Herzinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax oder Perikarderguss (The Big Five) ausgeschlossen hat.

- Aufgabe des Notarztes ist es nicht, das Harmloseste anzunehmen, sondern das Gefährlichste auszuschliessen.

- Im Notarztdienst besteht juristisch gesehen IMMER der Verdacht auf ein schweres Geschehen. Die Rechtsprechung ist da sehr strikt geworden.

Mein Fazit:

Es fehlen viele Einzelheiten. Aber wäre ich in diesem Fall Gutachter, dann könnte ich zu dem Ergebnis kommen, dass der Notarzt nicht ausreichend sorgfältig gehandelt hat, in dem er eine potentiell schwere Erkrankung nicht genügend sorgfältig ausgeschlossen hat. Die Gefahr dabei ist, dass juristisch gesehen das Unterlassen einer gebotenen Abklärungsuntersuchung eine so schwere Unterlassung ist, dass grobe Fahrlässigkeit bejaht werden könnte. In diesem Fall wäre zivilrechtlich eine Beweislastumkehr möglich, der Fall wäre damit wahrscheinlich verloren. Punkt ist die Rechtsprechung sehr strikt.

Strafrechtlich könnte es sich um Unterlassene Hilfeleistung handeln. Unterlassene Hilfeleistung ist eine Vorsatztat (keine Fahrlässigkeit). Damit könnte je nach Vertrag nicht einmal mehr Versicherungsschutz bestehen (als Notarzt muss man im Rechtsschutz die Vorsatztat immer mit absichern, ist aber teuer).

In diesem Fall würde ich aber wahrscheinlich zu dem Ergebnis kommen, dass durch die Vorgeschichte der Hyperventilation eine besonders schwierig zu erkennende Situation vorlag, so dass ich nur die einfache Fahrlässigkeit bejahen würde. Damit käme der Notarzt vielleicht mit einem blauen Auge davon.

Der dritte:

Das ist wirklich sehr schwierig. Hier meine Meinung (nicht evidenzbasiert):
1. Wenn ich schon da bin schaue ich den Patienten auch an. Allerdings ist es immer schwierig von der geschilderten Harmlosigkeit auf "ernst" unzuschalten. Daher habe ich mir angewöhnt, mir immer selber ein Bild zu machen und zu versuchen, alles andere zunächst zu vergessen und erst im zweiten Durchgang mit in mein Bild einzubauen
2. Wenn ich unterwegs bin und evtl. noch relativ weit weg wird es schwierig. Meist ist es ja mehr als gerechtfertigt nicht hinzufahren. Wir werden ja viel öfters überflüssigerweise alarmiert als, obschon berechtigt, nicht alarmiert oder abbestellt. Da verlasse ich mich auf mein Bauchgefühl.

Mir ist allerdings nicht ganz klar, ob der NA die Patientin nun selbst gesehen hat oder nicht.

Rechtlich ist es meiner Meinung / Wissens nach so, dass der NA nicht abbestellt werden kann, lässt er sich abbestellen hat er wohl auch eine (Teil-)Verantwortung.