Der Fall: Großlumiger Zugang benötigt

Fall 1

Ein Mann wird auf der Straße bewusstlos aufgefunden. Als eintreffendes Rettungsteam können wir keinen Blutdruck messen und nur einen schwachen Carotispuls tasten. Die peripheren Venenverhältnisse sind extrem schlecht, sodass wir einen intraossären Zugang legen wollen. Dies ist allerdings nicht möglich, da in unserem Rettungsbereich nur IO-Nadeln für Kinder vorgehalten werden! Glücklicherweise klart der Patient auf und wir können einen peripheren Venenzugang etablieren.

Kommentar:

Standardisierung der Vorhaltung von intraossären Zugängen für Erwachsene in ALLE Rettungsdienstbereiche! Möglicherweise Aufnahme in die Ausstattungs-DIN eines RTW? Die höheren Kosten sollten seit der neuen Rea-Leitlinien 2010 eigentlich kein Gegenargument mehr sein.

Fall 2

Versorgung eines Patient en mit schweren drittgradigen Verbrennungen und Verdacht auf Inhalationstrauma. Kalte Umgebungsbedingungen mit Wind und Nieselregen. Peripherer 18G Zugang, Atemwegssicherung mit Larynxtubus. RR 100/60mmHg, HF 100/min, SpO2 90%, Patient erscheint kalt.

Aufgrund der hypotonen Kreislaufsituation erfolgt die Anlage eines ZVK in die Vena femoralis.

Frage/ Diskussion: Prähospitale Anlage von zentralvenösen Katheter? Ja, Nein, Wann?

Wie ist die aktuelle Datenlage? Nach Hagen-Poiseuille ist die Durchflussrate proportional der 4.Potenz des Radius und umgekehrt proportional zur Länge: EIn ZVK hat in etwa dieselbe Durchflussrate wie eine 20G Flexüle. Volumengabe ist also keine Indikation für die Anlage eines ZVK!

Was, aber wenn kein peripherer Zugang geschaffen werden kann? Ist die präklinische Anlage eines ZVK sicher?

Eine Beobachtungsstudie über 2 Jahre in Thessaloniki untersuchte die Wirksamkeit und die Sicherheit prehospital gelegter Zentralvenöser Katheter.

Bei allen Patienten der Studie wurden 8F Katheter in Seldinger Technik platziert und demographische Daten sowie Daten über Erkrankungen, Punktionsstelle, Anzahl der Punktionsversuche, Zeit für die Katheteranlage und Komplikationen erhoben. Während des Beobachtungszeitraumes wurden 497 ZVK angelegt, davon 55.3% subclaviculär und 44.15% in die V. Jugularis interna. Es wurden durchschnittlich 1.3 Punktionsversuche unternommen, was 2.0 min in Anspruch nahm. Bei 2.2% der Patienten wurden Hämatome an der Einstichstelle notiert. 378 Patienten wurden in ein Krankenjaus aufgenommen und einer radiologischen Kontrolle der Katheterlage unterzogen. In 11 Fällen bzw. 2.9% fand sich eine Malpositionierung. Ein Pneumothorax wurde in 3 Fällen (0.8%) gefunden, von denen jedoch nur 1 die Anlage einer Drainage notwendig machte.

Kommentar: Zwar war die Rate an vital bedrohlichen Komplikationen in dieser Studie gering, jedoch wurden keine Daten über die Langzeitkomplikationen, wie z.B. Infektionen erhoben. Außerdem stellt sich die Frage, ob sich eine Rate von 55% subclaviculär angelegten Zugängen auf die Versorgungsrealität der präklinischen Notfallversorgung in Deutschland übertragen lässt. „The use of central venous catheters during emergency prehospital care: a 2-year experience.“ Fyntanidou B, et al. Eur J Emerg Med. 2009 Aug;16(4):194-8.

Es gibt gute Argumente präklinisch auf die Anlage zentraler Venenkatheter zu verzichten und bei fehlendem Zugang lieber eine i.o.-Punktion zu bevorzugen:

Leidel et. Al verglichen in einer prospektiven Observationsstudie die Erfolgsrate und die Dauer bis zur Erstanlage eines i.o-Zuganges mit zentralvenösen Zugängen in einer Notaufnahme. Bei 40 Patienten (Alter >18 Jahre) wurden im Beobachtungszeitraum sowohl ein intraossärer wie auch ein ZVK als Zugang angelegt. Die Rate an erfolgreichen Erstanlagen war bei den intraossären Zugängen signifikant höher (85% vs. 60% p="0,024)" und die Zeit bis zur Anlage war bei i.o.-Zugängen signifikant geringer (2.0 vs. 8.0 min p>0,001).

Kommentar:

Diese Studie zeigt, dass die Anlage von intraossären Zugängen eine zuverlässige und schnelle Methode bei erwachsenen Patienten ist und mit einer hohen Erfolgsrate, sowie wenigen Komplikationen assoziiert ist. Diese Studie wurde an Patienten innerhalb der Notaufnahme durchgeführt und kann natürlich nicht direkt auf die prähospitale Versorgung übertragen werden, jedoch erscheint es nicht sehr wahrscheinlich, dass im prähospitalen Setting die Rate an schnellen und erfolgreichen ZVK-Anlagen höher ausfallen sollte.

“Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins.” Leidel B A et al.; Resuscitation.2011 Sep 3

Hinzu kommt die erhöhte Gefahr von Infektionskomplikationen bei präklinisch angelegten Kathetern. Eine Übersicht bietet folgender Artikel:
„Der zentrale Venenkatheter - eine Literaturanalyse - Indikationen, Nutzen und Risiken
Central venous cannulation - the important things, you should know!“ Szibor-Kriesen, Ursula; Rücker, Gernot; Vagts, Dierk A.:Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2008; 43: 654-663

Kernaussagen:

 Indikationen zur Anlage eines ZVK sind u. a. die Gabe von hyperosmolaren Lösungen, von Katecholaminen und anderen venenreizenden Substanzen, die Langzeit-Infusionstherapie und die venovenöse Hämofiltration/-dialyse.

 Weitere Indikationen sind: die Ermittlung der zentralvenösen Sättigung bei schweren Krankheitsbildern sowie die Bestimmung des systemischen Widerstandes.

· Bei ca. 15 % der Patienten, die einen Katheter erhalten, kommt es zu Komplikationen: mechanische Probleme, Infektionen oder thrombotische Komplikationen.

Die DIVI-Leitlinien für die ZVK Anlage findet man hier:

http://www.divi-org.de/fileadmin/pdfs/Leitlinien/leitlinien.pdf