Der Fall: RTW-Besatzung übernimmt Intubation

Pat w. ca 61 Jahre, Sturz aus 3 m Höhe auf Beton, schweres SHT, hypotherm, Dyspnoe, GCS 5, Beugekrämpfe, ausgeprägte Anisokorie, SpO2 80%, RR 180 mmHg. Der NA sah trotz der akuten Notfallsituation keine Indikation zur ITN. Weiter wollte er den Pat. in ein KH der Grund und Regelvers. ohne CT verbringen. Der Pat. sollte mit 10 mg Valium und 6 ltr. O_²Flow ins nächste KH mit einer Fahrzeit von 30 Min transportiert werden. Nach einem Einwand von der RTW Besazung wurde der Pat dann doch in ein Schwerpunkt KH unter ITN transportiert. Bedingung war, dass die ITN durch die RTW Besatzung gemacht wird. Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose musste allein durch die RTW Besatzung LRA/RS bewerkstelligt werden. Die durchgeführten Maßnahmen wurden dann durch den NA auch so befürwortet. (Fentanyl, Dormicum, Hypnomidate, Lysthenon). Im Prinzip gab es keinen Zwischenfall bis dass der Tubus zunächst ein wenig zu tief lag.

Kommentar:

Dieser Fall ist ausgesprochen interessant, und es gab Unstimmigkeiten unter den Kommentatoren.

Einig waren sich die Kommentatoren bei folgendem Abschnitt:

Wie schon bei anderen Fällen erwähnt gibt es bei der präklinischen Behandlung des schweren SHT nur zwei Dinge, die die Mortalität nachgewiesenermaßen verschlechtern: Eine dokumentierte Phase der Hypoxie und der Hypotonie. Die ITN ist grundsätzlich nicht unbedingt empfohlen, eben weil die Komplikationsrate recht hoch ist. Keine Studie konnte zeigen, dass eine präklinische Intubation das Outcome bei Patienten mit schwerem SHT verbessert, wenn die Oxygenierung nur mit Sauersoffgabe oder Beutelbeatmung ausreichend war. Einige Studien ergaben sogar ein schlechteres Outcome, wenn präklinisch intubiert wurde. Wenn möglich sollte man das wenigst invasive Vorgehen wählen.

Wenn sich der NA unsicher im Intubieren ist, so wäre die einfache assistierte Beutelbeatmung tatsächlich das Mittel der Wahl, sofern darunter die Sauerstoffsättigung über 90% liegt. Die Gabe von Diazepam ist aus den Inhalten des Berichts nicht ganz nachzuvollziehen.

Der Einwand der RTW-Besatzung bezüglich des Transports in ein Klinikum der Maximalversorgung ist absolut richtig! Selbst bei Inkaufnahme einer längeren Fahrtzeit ist diesem Klinikum den Vorzug zu geben.

Uneinig sind sich die Kommentatoren gewesen, wie es mit der Verantwortung bei Delegation der Narkose durch den Arzt an die Rettungsassistenten/-sanitäter ist. Die Frage ist, ob bei Auftreten von Problemen (z.B. Zahnschaden, Fehlintubation, unmögliche Intubation, Aspiration, ...) die RTW-Besatzung durch ein Übernahmeverschulden haftbar gemacht werden kann oder die Verantwortung beim Notarzt bleibt. Auf der einen Seite delegiert der Notarzt und die RTW-Besatzung handelt in seinem Auftrag. Auf der anderen Seite übersteigt eine Narkoseeinleitung und -führung bei einem Schwerverletzten definitiv die Ausbildung der Rettungsassistenten/-sanitäter und ein Übernahmeverschulden wäre denkbar. Dass allein aufgrund der Statistik früher oder später in einem solchen Fall Schwierigkeiten auftreten, ist eine berechenbare Größe. Die Zuhilfenahme eines Rechtsanwalts ergab, dass die rechtliche Situation schwer einzuschätzen ist, somit auch die Prognose des Ausgangs einer Gerichtsverhandlung im Falle einer Klage. Sicher in den Augen des befragten Juristen ist, dass die Rettungsassistenten/-sanitäter der Delegation einer Narkoseführung nicht Folge leisten dürfen, denn dies übersteigt den Ausbildungsgrad und sie können im Schadensfall eines Übernahmeverschuldens haftbar gemacht werden. Vergleichbar wäre die Situation mit einem Chirurgen, der eine Operation ablehnt, sie dem OP-Pfleger überläßt und dieser sie dann durchführt. Im Falle von Komplikationen dürfte er sich auch nicht auf den Chirurgen berufen, der es ihm "erlaubt" hat. Vom Einzelfall abhängig sein dürfte die Beurteilung des Verhaltens des Notarztes. Er könnte auf der einen Seite wegen unterlassener Hilfeleistung angeklagt werden, auf der anderen Seite auch wegen Übernahmeverschuldens, wenn er als Notarzt Dienste übernimmt, aber nicht intubieren kann. Dies kommt allerdings darauf an wie die Zustände vor Ort sind - wenn keine Notärzte in dem Gebiet mit den entsprechenden Kenntnissen greifbar sind, so liegt es nicht unbedingt in der Verantwortung des Notarztes, und er hätte auch guidelinekonform gehandelt - nämlich nicht intubiert. Eine schwierige und so allgemein nicht lösbare Situation.