Der Fall: Reanimation ja oder nein?

Unser RTW trifft mit mir ca. 3 Minuten vor dem NEF am Einsatzort ein. Das Meldebild war Atemnot. Der ca. 60jährige Patient saß tief zyanotisch und mit fehlenden Kreislaufzeichen auf der Couch. Laut Angehörigen habe der Patient vor 10 Minuten noch mit Ihnen geredet. Der Patient war bekannter Asthmatiker. Sofortige Umlagerung des Patienten auf den Boden. Beginnen mit der Beutel Masken Beatmung mit Demand Ventil, Einlegen eines Guedel Tubus, Beginn der HDM, Aufkleben der Halbautomatenelektroden. EKG Bild: Asystolie. Nebenbei vorbereiten von Intubation und legen eines i.v. Zuganges. Ich als RA beatme am Kopf und bereite die Intubation vor, mein Kollege ebenfalls RA versucht einen i.v. Zugang zu legen, der RS Praktikant führt die HDM durch.Das NEF trifft nach ca. 3 Minuten ein, der Notarzt bleibt aber im Türrahmen stehen und fragt nur abwertend:"Was macht´s ihr denn da, bringt denn das überhaupt noch was" Auf die Gegenfrage von mir, ob er denn sich nicht mal bequemen möge mitzumachen, begibt sich der NA sichtlich genervt zum Patienten und versucht auch vergeblich einen i.v. Zugang zu legen. Nach ca. 5 Fehlpunktionen durch den NA und zwei Fehlpunktionen durch meinen Kollegen hat mein Kollege dann doch mal einen Zugang gelegt.Da dies relativ lange gedauert hat kam öfters die Zwischenfrage von mir ob der Patient nicht erst einmal intubiert werden sollte wenn ein Zugang momentan nicht möglich sei. Mittlerweile sind 10 Minuten vergangen. Notarzt verneint dieses, er will den Patienten selber intubieren und überhaupt müsse nach den aktuellen Algorithmen erst ein Zugang liegen. Das ganze Drama ging noch weiter, z.B. wusste unser NA nur die Dosierung vom Adrenalin, nicht aber von Atropin und Cordarex. Cordarex wurde nach der zweiten Defibrillation gegeben nachdem der Patient wieder einen normfrequenten Sinusrythmus und einen systolischen RR von 110 mmHg hatte. Das Medikamentenmanagement wurde komplett durch die anwesenden RA´s übernommen.Der Patient wurde in einem "kreislaufstabilen Zustand" auf einer kardiologischen Intensivstation übergeben.Der Notarzt hat sich danach noch aufgeregt ob das ganze unsererseits überhaupt hätte sein müssen, denn wir hätten jetzt mit Sicherheit einen Apalliker produziert, und die Medikamente wären ja auch so teuer und ganz zu schweigen von den Tagen auf der Intensivstation.

Der Kommentar:

Dieser Fall zeigt verschiedene Aspekte auf, im Großen und Ganzen geht es aber um die Frage: Reanimation ja oder nein. Es ist nirgends empfohlen, dass man sich gross Gedanken über Kosten bei der Reanimation machen soll oder über einen möglichen Apalliker Gedanken machen sollte. Das Problem ist nämlich, dass viele Totgeglaubte oder wahrscheinliche Apalliker, dann doch keine geworden sind und gut überlebt haben. Die Prognose hierüber kann man in der Akutsituation fast nicht stellen. Und das Vorgehen ist bei diesem Falle wie immer: Bewusstlose Person - Atemwege frei? Normale Atmung? Puls vorhanden? Wenn nein, dann Reanimation - Suche nach dem defibrillationswürdigen Rhythmus. Das wäre dann der Primary Survey ABCD. Ob man dann bei einem Patienten mit einer Asystolie den Secondary Survey mit den invasiven Massnahmen wie ITN oder PVZ beginnt, kann nach AHA-Empfehlungen tatsächlich überlegt werden, da die meisten Patienten mit einer Asystolie tot sind (die meisten, nicht alle!). In diesem Falle war der Patient 60 Jahre und es gab keinen Grund, nicht mit der Reanimation zu beginnen oder diese fortzuführen. Und was hätten Rettungsassistenten sonst machen sollen - den Tod bescheinigen?

Dennoch kann man den Fall auch anders sehen, mehr aus der Sicht des Notarztes. Er kommt zu einem Patienten mit einer Asystolie - diese Patienten sind nun mal fast immer verstorben oder werden sehr häufig zum Apalliker. Die Tatsache, dass er nicht sofort einen IV-Zugang gefunden hat, heisst nichts, das können schwierige Umstände gewesen sein. Eine stattdessen durchgeführte Intubation wie vom RA vorgeschlagen muss bei gut durchführbarer Beatmung tatsächlich nicht sein (wer die Guidelines kennt, weiss warum - auch Geübte brauchen hierzu recht lang, es kommt zur Unterbrechung von Thoraxkompressionen und die Komplikationsrate ist hoch, positive intrathorakale Drücke bei meist durchgeführter Hyperventilation verschlechtern weiterhin das Outcome).

Nicht ganz klar ist, warum bei einer Asystolie defibrilliert wurde, warum Cordarex oder auch Atropin eine Rolle spielen sollte. Hauptproblem bei diesem Einsatz war die Kommunikation. Der Notarzt signalisierte, dass er ein Einstellen der Massnahmen für sinnvoll hielt - das kann er machen und dann muss man als RA beenden. Offenbar liess er sich aber doch dazu überreden, die Reanimation fortzuführen und am Ende waren beide Parteien frustriert. Klare Ansagen des NA mit eindeutigen Entscheidungen (Reanimation ja oder nein, und wenn, dann richtig) helfen weiter. Ein Gespräch nach dem Einsatz über die Kommunikationsprobleme wäre sinnvoll. Interessant auch der Kommentar zum Fall des Monats im Februar 08.

Winter 08