Der Fall:

Ein 10 Jähriger Junge hat sich morgens in sein Kissen gewühlt und erlitt einen Herzkreislaufstillstand. Dies wurde von Betreuern recht zügig bemerkt, woraufhin sofort eine Laien-HLW eingeleitet wurde. Beim Eintreffen des RTW setzte die Besatzung zunächst die HLW fort (Beutel-Masken-Beatmung) und legte ein 4-Elektroden EKG sowie eine SpO2-Messung an. Kurze Zeit nach dem RTW traf dann die Notärztin ein und ordnete den Abbruch der Reanimation an. Unbeachtet blieb das Kammerflimmern sowie das Ausbleiben jeglicher invasiver Maßnahmen, da die Ärztin von einer bereits vorhandenen Leichenstarre ausging. Später stellte sich durch die Leichenschau heraus, dass dieser Junge an spastischen Lähmungen litt. Eine Fremdanamnese wurde weder von uns, noch von der Ärtzin durchgeführt.

Kommentar:

Die Sinnhaftigkeit einer Reanimation muss für jeden Fall individuell diskutiert werden. Beim Vorliegen von Kammerflimmern kann man jedoch davon ausgehen, dass der Beginn des Kreislaufstillstandes noch nicht lange zurück liegt und potenziell gute Chancen - gerade bei einem Kind - auf eine erfolgreiche Reanimation bestehen, zumal auch umgehend eine Laienreanimation begonnen wurde.

Möglicherweise hat die Behinderung des Kindes bei dem Entscheid, die Reanimation sehr frühzeitig abzubrechen. Hier sollten wenn immer möglich Eltern oder Betreuer und das Team bei der Entscheidungsfindung miteinbezogen werden, da nur so alle relevanten Informationen berücksichtigt werden können.

Das Lehrreiche an diesem Fall: Eine spastische Lähmung, die eine Leichenstarre vortäuschen kann! Da kommt man kaum im Leben drauf – daher macht es auf jeden Fall Sinn, auch bei scheinbar sicheren Todeszeichen im Einzelfall ein EKG abzuleiten. Ob es für den Jungen vom ethischen Aspekt her vielleicht sogar gut war, nicht reanimiert worden zu sein, lässt sich hier nicht ableiten – und dies liesse sich unter dem Zeitdruck bei der Entscheidung auch kaum sicher beurteilen.

Mich würde interessieren, ob der Junge noch warme Extremitäten hatte – wahrscheinlich. In diesem Falle sollte man eine „Leichenstarre“ besonders hinterfragen.

April 2008

Der Fall: Reanimationsabbruch

Patient, ansprechbar, wird am Boden sitzend helles Blut erbrechend vorgefunden. Nach kurzer Zeit konnte ein Trauma ausgeschlossen werden und mittels Fremdanamnese ergab sich folgender Status: 60Jahre alt, bekannte COPD, Herzinsuffizienz, kürzliche Bronchitis, Marcoumar vor 4 Tagen wegen anstehender Zahnbehandlung abgesetzt. RR und Puls nach mehrfachen Bemühungen der RS nicht mess- und fühlbar. SpO2 bei 85% stetig fallend, auch während Gabe von O2. Zunehmend kaltschweißig und zyanotisch. Weiters stellten die RS mehr oder weniger durch Zufall (erst nach ein paar Minuten aber) fest, dass Abdomen hart und vergrößert ist. Da sich der Zustand rasch verschlechterte Nachalarmierung des NEF, welches wenig später am EO eintraf.
NA stellt die Verdachtsdiagnose Varizenblutung - hängt HAES und EGK an - Patient verfiel äußerst, rasch - Pulsfrequenz fallend. Folglich befand sich der Patient im Endstadium eines massiven Volumenmangelschockes. NA entschied sich für eine sofortige Bergung in den NKTW obwohl der Patient noch kaum Lebenszeichen hatte. Im Rettungswagen nur mehr äußerst bradykarde Herztätigkeit. NA bereitet Intubation und Supra vor obwohl Patient wegen der raschen \"Sturzbergung\" (aus dem 3.Stock des Hauses) sich noch in sitzender Position befindet. Anweisung an die RS den Patient auf die Krankentrage umzulagern um unter Reanimation in das KH zu fahren (3-4min Anfahrtszeit). Als diese beginnen wollten, entgegnete NA aber, dass obwohl der Pat. reanimationspflichtig sei, es nie zu einem positiven outcome kommen könnte, da der Pat. quasi schon verblutet sei. Nach kurzer Diskussion (mit der Supra Injektion in der Hand)kein Beginn einer HLW. Patient bekam Asystolie und wurde nachdem er vom NA als verstorben erklärt worden ist, wieder in die Whg zur anwesenden Gattin gebracht.

Kommentar:

Im vorliegenden Fall scheint es sich um eine massive Blutung gehandelt zu haben, die letztlich zu einem Kreislaufstillstand geführt hat. Vorweggenommen sei, dass es absolut keine Evidenz gibt, wie hoch unter diesen Umständen die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten ist, klar ist nur, dass sie auch unter den besten Bedingungen sehr gering ist.

Die führende Rhythmusstörung ist hier in der Regel ein PEA (pulslose elektrische Aktivität). PEA heisst in diesem Fall nicht zwingend Kreislaufstillstand, da wir den Puls nur etwa bis 60mmHg an den Carotiden tasten können, ist der Blutdruck niedriger, so liegt eine „PEA“ vor. Bei invasiver Druckmessung lässt sich aber in der Regel noch einige Zeit ein Druck feststellen, so dass, bei präklinisch nicht stillbarer Blutung „Crashrettung“ und Volumengabe sicher das absolut richtige Vorgehen waren.

Auch bei statistisch gesehen äusserst geringer Überlebenswahrscheinlichkeit wäre der raschest mögliche Transport in die nächst gelegene Klinik unter Fortsetzen von Volumengabe, Thoraxkompression und Beatmung geeignet gewesen, dem Patienten möglicherweise zu retten. Eine Voranmeldung im Schockraum und ein gut funktionierendes Aufnahmeteam wären hierbei zwingende Voraussetzungen.

1. Quartal 2008