Risikodiagnosen - CIRS - Critical Incident Reporting System - Risikomanagement in der präklinischen Notfallmedizin

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Der Fall: Polytrauma - nicht intubiert - neuer Kommentar

Vorweg muß ich sagen, daß ich bin erst seit kurzem als Notarzt tätig bin, ich hatte bis zu diesem Tag etwa 5 Einsätze. Die Alarmierung (es war schon dunkel, etwa 6 Grad Außentemperatur)lautete Verkehrsunfall (Moped gegen PKW) eine verletzte Person unbestimmten Grades, Nachalarmierung (d.h. ein RTW bereits vor Ort). Bei Eintreffen zeigte sich ein 15jähriger Patient, GCS 7, am Boden liegend, Helm hätte sich beim Unfall gelöst. Beim Trauma-Check zeigte sich eine Riss-Quetsch-Wunde occipital, eine Pupillendifferenz (rechts maximal weit, links miotisch)bei Monokelhämatom rechts. Ausgeprägte Prellmarke rechte Nierengegend, Bauch weich. Offene Unterschenkelfraktur. Offene Atemwege, Spontanatmung mit Sauerstoffsättigung von 92% (ohne Sauerstoffgabe, mit durchwegs 100%), Schluckreflex erhalten. RR 60/40mmHg. Sofort Anlage von 2 Braunülen, Ringerlösung. Vorbereiten einer Vakuummatratze. Sedonalagesie mit 50mg Ketanest S und 3mg Dormicum. Danach Umlagern auf Vakuummatratze. Transport in die nächstgelegene Klinik dauerte 25 Minuten - fraktioniert weitere Ketanest S Gabe, RR systolisch konstant um die 100mmHg gehalten. Bei Ankunft im Schockraum zeigt sich im Trauma-CT-Scan eine Orbitabodenfraktur, Milzruptur, Nierenruptur . Patient wird wegen Hirndruck an ein Neurochirurgisches Zentrum überstellt, wo er fast 2 Wochen später an Einklemmung verstirbt. Ich habe mich bewußt gegen eine Intubation entschieden,weil ich darin einfach nicht geübt bin - ebensowenig wie in der Narkoseeinleitung. Meine Überlegung war, daß es im Rahmen der Intubation (bei evtl. nicht optimaler Narkose) zu neben einer Hypoxie zu einer Erhöhung des Hirndrucks kommen könnte, ebenso wie bei der Beatmung danach. Ich war mir der Tatsache bewußt, daß ein SHT und der GCS eine eindeutlige Intubationsindikation darstellten. Dennoch habe ich mich bei erhaltenem Schluckreflex und ausreichender Sauerstoffsättigung bei Spontanatmung für das Scoop-and-Run entschieden, auch schon wegen der langen Anfahrtszeit.

Kommentar:

Die Überlegungen des Kollegen sind richtig (leider...). Das Nicht-Intubieren war die korrekte Entscheidung, das Nutzen-Risiko-Verhältnis war sehr gut abgewogen. Nicht ganz klar ist, ob sofort eine Anfahrt in ein Maximalversorgungsklinikum gewählt wurde und wie hier die Umstände waren. Dies wäre auch bei noch längerer Anfahrt möglicherweise indiziert gewesen.

Dennoch bleibt ein Critical Incident bzw. ein latenter Systemfehler. Durch den Einsatz von Notärzten, die die Intubation und Narkoseführung nicht sicher beherrschen, kommt es zur Gefährdung von Patienten. Da kann der einzelne Notarzt nichts für - und muss wie in diesem Fall einfach den Low-Risk-Approach wählen: Intubationsindikation eng stellen.

Anmerkungen eines Lesers:

Sehr zu begrüßen ist Ihr Bemühen, die Indikation zur Intubation stets zu hinterfragen und zu betonen, dass man eine Situation durch die Einleitung einer Maßnahme, in der man über wenig Routine verfügt, schnell "verschlimmbessern" kann.

Dennoch bleibt festzuhalten: unter den geschilderten Umständen ist ein Verzicht auf eine Intubation in dieser Situation nur in zwei Fällen zu rechtfertigen:

1. Der behandelnde Kollege ist notfallmedizinisch völlig unerfahren und aus irgendwelchen Gründen gezwungen, den Patienten zu versorgen

2. Die Fahrtzeit zur nächst gelegenen, geeigneten Klinik beträgt nur weinige Minuten

Die hier berichtete lange Anfahrtzeit zum nächsten Krankenhaus ist also aus meiner Sicht kein Argument gegen sondern vielmehr ein Argument für eine Intubation. Darüber hinaus erfolgte die Analgosedierung des nicht kontrolliert beatmeten Patienten mit offensichtlich schwerem SHT (Pupillendifferenz !!!) allein durch repetetive Gaben Ketamin S (50 mg !) in Kombination mit Midazolam - ein Vorgehen, dass gemäß der derzeitigen Leitlinien- und Studienlage MINDESTENS diskussionswürdig erscheint. Auch hinsichtlich des beschriebenen "erhaltenen Schluckreflexes" liegt in Anbetracht des neurologischen Befundes sowie der verabreichten Sedativamengen der Verdacht nahe, dass hier eher der Wunsch der Vater des Gedanken gewesen ist.

Fasst man diese Aspekte zusammen, resultiert eine zusätzliche Gefährdung des Patienten durch eine Aggravierung des Hirndruckes (Hyperkapnie, fehlende Stressabschirmung, fraglich Ketamin) sowie fehlenden Aspirationsschutz. Nicht abschließend beurteilt werden kann die Frage, inwieweit der vom Kollegen angestrebte systolische Blutdruck unter Zugrundelegung des CPP-Konzeptes adäquat war. Dies kann hinsichtlich der beschriebenen Begleitverletzungen sicher kontrovers diskutiert werden, zumal auch über das Infusionsregime keine verwertbaren Angaben gemacht wurden (Small-Volume-Resuscitation?).

Der Verzicht auf eine Narkoseinduktion mit Intubation ist meiner Ansicht nach im vorliegenden Fall vergleichbar mit einem Verzicht auf Nitrat, Betablocker und Morphin beim STEMI unter der Argumentation, man wolle den Patienten in Anbetracht der langen Transportzeit nicht durch Hypoxie, Somnolenz und Hypotonie gefährden. Einzig die Unerfahrenheit des Kollegen mag als Entschuldigung geltend gemacht werden - an der Tatsache, dass hier ein klarer notärztlicher Behandlungsfehler vorliegt, ändert dies jedoch nichts.

Antwort :

Sie haben in vielen Dingen Recht. Grundsätzlich sind wir uns einig, dass der Pt. intubiert gehört.

Die objektiven Datenlagen zum momentanten Zeitpunkt sprechen allerdings dagegen. Eine ITN bei SHT bringt keinen nachgewiesenen Vorteil - Ketamin hin oder her, Aspirationsschutz hin oder her. Insbesondere bei Ungeübten ist dies der Fall. Dies ist nervtötend, aber so ist nun mal die Datenlage. Den Vergleich mit dem MONA-Schema kann man nicht so bringen, denn die Komplikationen bei Gabe von MONA sind nicht so katastrophal wie die einer missglückten ITN.

Die Guidelines der brain trauma foundation (http://www.braintrauma.org - neuerdings mit Login, ist etwas aufwändiger geworden) schreiben auch in der aktualisierten Version nichts von einer präklinischen Narkoseeinleitung. Dies ist wissenschaftlich nicht erwiesen.

Interessanterweise sprechen sich die Leitlinien der AMWF (http://leitlinien.net) bei komatösen Patienten mit SHT für eine Intubation aus. Ehrlich gesagt, ist die Begründung hierfür aber in keinster Weise so differenziert wie in den amerikanischen Leitlinien und es besteht berechtigter Zweifel daran, ob die Intubation auch von Ungeübten versucht werden soll, wenn sich die Patienten gut anderweitig oxigenieren lassen.

2. Quartal 2008