Der Fall: SHT und die Komplikationskaskade

PKW auf Landstraße überschlagen, 1 Insasse (junger Fahrer); Boden-NA trifft wachen, kreislaufstabilen, neurologisch unauffälligen (GCS 15) Pat. an, ABER: Blutung aus linkem Ohr. Bei V.a. schweres SHT wird zur Narkose geschritten; Laryngoskopie für Boden-NA nicht möglich, deshalb wird der Verdacht geäußert, daß eine Larynxverletzung vorliegen müsse mit begleitendem Ödem, deshalb Entschluss zur Koniotomie mit chirurg. Besteck; gleichzeitig RTH Nachforderung zum Verbringen in Klinik der Maximalversorgung; Tubus wird bei 23cm Hautniveau fixiert, bei Auskultation fällt eine Minderbelüftung links auf, V.a. Pneu -> Anlage einer Drainage (auf RTW fehlte Drainage, deshalb wird ein Tubus ID 6 genommen) li medioclavicular;zu diesem Zeitpunkt Landung des RTH: Lagekorrektur des Tubus, dann Verbringen in Klinik, problemlose Laryngoskopie im Schockraum; Diagnose: Dens-Fraktur

Kommentar :

Bei der Versorgung taumatisierter Patienten sollte man strikt nach dem A (Atemwege frei? und HWS-Immobilisierung), B (Beatmen falls nötig), C (Kreislauf?) vorgehen. Der schon beim A erforderlichen HWS-Immobilisierung ist dabei besonders Aufmerksamkeit zu schenken. Eine evtl. notwendige Intubation sollte stets mindestens unter Inline Stabilisierung der HWS erfolgen. Massnahmen, die nicht nötig sind haben zu unterbleiben, da jeder invasive Eingriff Risiken birgt. („Tu nur das, wozu Dich der Patient zwingt“)

Vor diesem Hintergrund ist beim vorliegenden Fall kritisch zu hinterfragen, ob eine Intubation notwendig gewesen war. Indikationen zur präklinischen Intubation sind beim Traumapatienten ein GCS unter 9 (Schutzintubation), respiratorische Insuffizienz und fehlende alternative Oxygenierungsmöglichkeiten oder (selten) zur Analgesie.

Ein schweres SHT ist bei einem GCS von 15 absolut ausgeschlossen. Definitionsgemäß liegt ein schweres SHT beim GCS von 3-8 vor. Selbst unter der Annahme, dass die Blutung aus dem Ohr tatsächlich von einer Schädelbasisfraktur herrührt (was keineswegs der Fall sein muss), ist dies alleine noch kein Grund den Patienten zu intubieren. Diese, meines Erachtens nicht indizierte Intubation, war der Beginn einer „Komplikationskaskade“ die nicht selten fatale Folgen für den Patienten hat. Die normale orotracheale Intubation misslang (wobei eine Larynxverletzung selten ist und bei korrekter Laryngoskopie auch zu sehen wäre). Die chirurgische Alternative zur Atemwegssicherung ist dann sicherlich eine Option, wobei zuvor weniger invasiven Möglichkeiten wie LAMA, Larynxtubus, Kombitube, retrograde Intubation o.ä. der Vorzug zu geben wäre. Der Tubus war bei einer Fixationstiefe von 23 cm sicherlich zu tief, die Minderbelüftung links dadurch zwanglos zu erklären. Statt einer Thoraxdrainage wäre ein Zurückziehen des Tubus mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausreichend gewesen. Das nicht Vorhalten einer Thoraxdrainage ist in einem NAW / RTW schon beinahe als fahrlässig zu bezeichnen, stellt die Anlage einer solchen beim Spannungspneumothorax doch eine lebensrettende Massnahme dar. Die Verwendung einen normalen Endotrachealtubus als Ausweg stellt eine kreative Alternative dar, ist vom Grundsatz her sicher möglich, wenn auch im geschilderten Fall wohl unnötig. Da beim Traumapatienten in der Regel ein Hämatopneumothorax vorliegt, ist eine Anlage der Drainage im 4. ICR in der vorderen Axillarlinie (nicht tiefer als die gedachte Mamillenhöhe) mit chirurgischer Technik nach hinten unten der Monaldipositiion vorzuziehen.

Man sollte aus diesem Fall die Lehre ziehen, dass invasives Vorgehen nur dann zu rechtfertigen ist, wenn der Zustand des Patienten es erforderlich macht.