Der Fall: Schlechter AZ

Die 85-jährige, bis anhin völlig selbständige Patientin beklagt plötzlich am Morgen allgemeine Schwäche. Die Angehörigen alarmieren den Rettungsdienst. Es wird zunächst ein RTW entsandt. Dieser fordert das NEF nach, da die Patientin sehr schwach wirkt, einmal heftig erbrochen hat und kaltschweissig ist.Der Notarzt untersucht die Patientin: Vitalwerte allesamt normwertig (RR 140/90mmHg, Puls 88/min. bei bekanntem Vorhofflimmern, BZ 130mg/dl, AF 16/min., GCS 15). Die körperliche Untersuchung ist unauffällig (Cor/Pulmo auskultatorisch normal, Reflexe seitengleich schwach auslösbar, Pupillen beidseits mittelweit und lichtreagibel, grobe Kraft seitengleich etwas vermindert). Die Patientin beklagt auch auf wiederholtes Nachfragen keinerlei Schmerzen und muss nicht mehr erbrechen. Es persistiert lediglich eine erhebliche Schwäche. Dauermedikation: Sotalol, Marcumar, Furosemid, letzter INR 2.38.Als es um die Auswahl der Klinik geht, äussert der Notarzt (junger Assistenzarzt Anaesthesie im zweiten Jahr, erster Notarzteinsatz in diesem Rettungsdienstbereich), dass es sich entweder um ein vasovagales Ereignis handeln könne, eine Elektrolytentgleisung unter diuretischer Therapie oder eine Hirnblutung unter OAK. Trotz dieser Vermutung lässt er sich vom sehr erfahrenen Rettungsassistenten überreden, ins 5 min. entfernte Kreiskrankenhaus zu fahren, statt das 45min. entfernte Haus der Maximalversorgung anzufahren.Angekommen im Kreiskrankenhaus stellt sich die 24h-CT-Bereitschaft, von der der RA sprach, als Rufdienst von zu Hause aus heraus, die Ärztin der Notaufnahme war völlig unerfahren mit Notfallsituationen, es waren keine FFB/PPSB zur Normalisierung der Gerinnungssituation verfügbar etc.. Die Patientin entwickelt auf der Notaufnahme zunehmend Kopfschmerzen, eine Blickdeviation nach Links und wird schliesslich ins CT gebracht, wo die anwesenden nicht-Radiologen eine ca. 3*5cm große Kleinhirnblutung sofort diagnostizieren.Mit ca. eineinhalbstündiger wird die Patientin schliesslich auf den Weg zum Zentrum geschickt, auf Wunsch der Dienstärztin der Notaufnahme bodengebunden und auf Wunsch des aufnehmenden Neurochirurgen bei GCS 12 und Blutdrucken bis 240mmHg systolisch nicht intubiert. Auf der ca. 30min. Verlegungsfahrt, die derselbe Notarzt begleitet, verschlechtert sich die Patientin neurologisch und muss mit einem GCS von 8 intubiert werden.

Kommentar: Das klinische Bild der Patientin ist völlig unklar. Differenzialdiagnostisch käme als erstes ein atypisches Akutes Koronarsyndrom in Frage (Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Kaltschweissigkeit als typische Angina Equivalents). Auf ein zentrales Ereignis deutet bei fehlender Neurologie und isokoren, lichtreagiblen Pupillen zunächst nichts hin. Die Tatsache, dass die Patientin antikoaguliert ist reicht alleine nicht aus. Trotzdem muss, völlig zu Recht, auch dies in der erweiterten Differenzialdiagnose mit in Betracht gezogen werden. Es ist durchaus normal, ja sogar die Regel, dass präklinisch die endgültige Diagnose nicht gestellt werden kann, stehen dem Notarzt doch nur wenige diagnostische Hilfsmittel zur Verfügung. Die Therapie besteht in der Stabilisierung der Vitalfunktionen, der Gabe von Sauerstoff, Anlage eines peripher venösen Zugangs und kontinuierlichem Monitoring auf dem Weg in die Klinik. Soweit ist also alles hervorragend gelaufen. Bleibt die Frage nach dem wohin. Notfallmedizinisch typisches Denken heisst immer vom Schlimmsten auszugehen, in diesem Fall einem akuten Koronarsyndrom oder einem zentralen Ereignis unter OAK, beides Krankheitsbilder, die in ein Zentrum gehören. Auf der anderen Seite ist die Patientin stabil und die Fahrt zum Zentrum bedeutet, dass der Notarztstandort 2 Stunden nicht besetzt sein wird. Also warum nicht kurz ins Kreiskrankenhaus, 12-Kanal-EKG, Labor und CT machen und dann entscheiden? Grundsätzlich ist dies in dieser Situation ein akzeptables Vorgehen, wenn das Kreiskrankenhaus in der Lage ist, dies unverzüglich zu gewährleisten, was anscheinend nicht der Fall gewesen ist. Lernen kann man daraus, dass Notarzt und Rettungsassistenten über die Leistungsfähigkeit der Kliniken in ihrem Gebiet genau Bescheid wissen müssen, um den Transportentscheid korrekt treffen zu können. Winter 07