Der Fall: Schwer zu intubierender Säugling

Das ist sicher kein klassischer CIRS-Fall, aber ich möchte ihn trotzdem schildern, da ich glaube, dass es in diesem Fall nicht viel gebraucht hätte, um in einer veritablen Katastrophe zu enden.

Alamierung zu einem 4 Monate altem Säugling mit Atemnot, der nur noch eine SpO2 von 50-60% habe. Auf Rückfrage an die Leitstelle die Antwort, dass kein Rettungsmittel und auch kein Notdienstarzt vor Ort seien. Bei Eintreffen noch vor dem Haus die Info durch den Vater, dass seine Tochter eine noch unversorgte Mund-Kiefer-Gaumen-Spalte habe und bis vor 36 h seit der Geburt aufgrund andauernder pulmonaler Probleme und Infektionen stationär in einer Kinderklinik gelegen habe und zu Hause permanent mit 2l/min O2 über Nasensonde und Pulsoxy versorgt sei. Zudem sei sie für ih Alter zu klein.In der Kinderklinik sei sie auch zeitweise beatmet gewesen, wobei die Intubation damals wohl erst nach über 1 Stunde gelungen sei.Bei Eintreffen tief zyanotischer Säugling mit massivem, ohne Auskultation schon von der Tür zu höhrendem, brodelndem Atemgeräusch, HF 50/min, SpO2 55%, AF (sehr grob geschätzt) 50/min und damit quasi reanimationspflichtig.Aufgrund der Anamnese musste ich von einen schwierigen Atemweg aausgehen, der von mir, trotz einiger Erfahrung im Bereich Kindernarkosen, nicht zu händeln sein würde. Alternative Atemwegssicherungsmethoden für so kleine Säuglinge werden bei uns nicht auf dem Wagen vorgehalten.Glücklicherweise war es möglich, die Patientin durch wiederholtes Absaugen und Abklopfen des Rückens zum Husten zu bringen, so dass eine grössere Menge Schleim aus dem Mund abgesaugt werden konnten und dass, zumindest zeitweise die SpO2 auf >90% und die HF auf ~120/min anstieg. Die immer wieder auftretenden Abfälle konnten auf die gleiche Art und Weise "behoben" werden, so dass wir nach expliziter Anmeldung, auch durch persöhnliches Telefonat mit den Dienstärzten der Neonatologie und Anästhesie, welche sofort ihre jweiligen Hintergrund Oberärzte infomierten, die Patientin direkt auf die Neonatologische Intensivstation gebracht wurde. Dort konnte sie nach über 1h fiberoptisch intubiert werden. Sie wurde kieferorthopädisch operiert und nach mehreren Wochen neurologisch unauffällig entlassen.

Der Kommentar

Genau das ist ein CIRS-Fall — ein „Critical Incidence“. Beinahe wäre etwas passiert. Was können wir aus diesem Fall lernen?

1. Es gibt eine Grenze für das, was wir präklinisch bewältigen können. Dies ist eine individuelle Grenze — je erfahrener das Team ist, umso weiter gesteckt sind die Grenzen, aber jeder, wirklich jeder kommt einmal an seine Grenze. Glück für die kleine Patientin war, dass anscheinend ein sehr erfahrener Notarzt sie versorgt hat, einer der seine Grenzen kennt. Was wäre gewesen, wenn dies ein unerfahrenerer oder „unerschrockenerer“ Notarzt gewesen wäre, der die Intubation versucht hätte? „Tue nur das, wozu Dich der Patient zwingt“ und „Sei so wenig invasiv wie möglich“ sind zwei Lehren aus dieser Situation. Je invasiver man als Rettungsteam vorgeht, umso grösser und einschneidender sind die möglichen Komplikationen.
2. Die persönlichen Fertigkeiten („Skills“) und Kenntnisse können nicht gut genug sein. Wer im Rettungsdienst tätig ist versorgt akut lebensbedrohlich erkrankte oder verletzte Patienten. Nur ein gut ausgebildetes Team, das regelmässig seine Skills trainiert, auch im täglichen Arbeitsleben in einem Bereich tätig ist, der notfallmedizinische Kenntnisse schult und sich ständig aus-, weiter- und fortbildet kann dieser Aufgabe verantwortungsbewusst nachgehen.
3. Wünschenswert ist es Möglichkeiten für einen alternativen Airway auch für Kinder vorzuhalten, LAMA, Larynxtubus, chirurgisches Set. Es ist allerdings fraglich, ob dies hier ausreichend gewesen wäre, wenn in der Klinik die fiberoptische Intubation anscheinend ebenfalls nur unter grössten Schwierigkeiten möglich gewesen war. Trotz allem sind alternative Atemwegshilfen gerade auch für Säuglinge und Kinder notwendig.

3. Quartal 2008