Der Fall: Unglückliche Verkettung …

Verkehrsunfall im Wald, initiale Meldung 2 Schwerverletzte. Von der Leitstelle wurden alamiert:- RTW aus Rettungsdienstbereich A (besetzt mit "hauptamtlichen" RS (Zivi) und ehrenamtlichen RA)- sebstfahrender Notarzt aus Rettungsdienstbereich B (Assistenzarzt für Chirurgie im 2. Weiterbildungsjahr bei einem seiner ersten Einsätze nach Erteilung der Fachkunde Rettungsdienst)- wir (Hubschrauber) mit deutlich verlängertem Anflugweg (~120km)+ Landung ca. 400m vom Unfallort entferntRTW und Notarzt waren deutlich vor uns vor Ort und stellten fest, dass nur eine Person verletzt war, augenscheinlich mit einer offenen OSG-Fraktur und starken Schmerzen.Durch den Notarzt dann Beginn einer Analgosedierung mit Ketamin und Midazolam, worauf der Patient bewußtlos wird und nur noch insuffizient atmet. (Abfall der SPO2 unter 8l/min Sauerstoff bis auf 70%)Daraufhin versucht der Notarzt diesen Patienten, ohne weitere Medikamente, zu intubieren, was scheitert. (Ösophagiale Fehllage, die auch sofort auskultatorisch erkannt wird, obwohl die eigentlich vorhandene Kapnographie nicht eingesetzt wird, da der RA (ehrenamtliche) mit dem Hinweis, er kenne dieses Gerät nicht, den Einsatz verweigert.In diesem Moment treffen wir vom Hubschrauber ein, der Notarzt übergibt die Intubation an uns, der Patient wird nach Vertiefung der Narkose und Relaxierung von uns problemlos intubiert und in eine Krankenhaus geflogen. Was war vorgefallen?1. Der Notarzt forderte als Medikation an: 1 Ampulle Ketamin und 3ml Midazolam.2. In seinem Rettungsdienstbereich B werden auf den Fahrzeugen Midazolam in Ampullem mit 5mg/5ml und Ketamin (Ampullengrösse ?) vorgehalten.3. Im Rettungsdienstbereich A des RTW werden Midazolam 15mg/3ml und S-Ketamin 100mg/20ml Ampullen vorgehalten.Aufgrund der ungenauen Angaben, der Unerfahrenheit des Notarztes, der Unkenntnis der unterschiedlichen Ausstattung der Fahrzeuge und auch der Unerfahrenheit des beteiligten RD Personals erhielt der Patient also 15mg Midazolam und 100mg S-Ketamin....... Da würde ich auch bewußtlos werden.

Kommentar:

Man muss sich hier mal auf der Zunge zergehen lassen, was eigentlich vorgefallen ist. Das ist die Verkettung von unglücklichen Umständen, die ohne die Hubschrauberbesatzung vielleicht in der Katastrophe geendet wäre. Wie ja so häufig die Ampullenverwechslungen mit den unterschiedlichen Dosierungen — solange die unterschiedlichen Midazolamdosierungen noch in den Rettungskreisen kursieren, sollten wir uns alle wahrscheinlich angewöhnen, immer Midazolam auf 1mg/ml zu verdünnen bzw. aufzuziehen.

Dann noch was zur Narkose: Wenn man intubiert, dann bitte mit Narkose ! Die Dosis des Ketanest S und des Dormicums scheint ausreichend hoch zu sein, allerdings ist nicht klar, wie lang die Intubationsversuche waren, ob der Patient wirklich weich genug war - scheinbar musste der nachfolgende Notarzt die Narkose "vertiefen".

Ich verweise nochmals auf unsere Literaturrecherche, ob unerfahrene Notärzte mit Relaxans besser intubieren und bessere Ergebnisse erzielt werden, als ohne. Tiefe Narkose, gute Relaxation — damit sollte man intubieren. Kapnometrie muss beherrscht werden, alternatives Atemwegsmanagement bei der Intubation gleich mit vorbereitet werden.