Der Fall: RR-Einstellung bei SAB

Patient ca. 50 Jahre. Akutes occipitales Kopfschmerzereignis, wie Messerstiche, plötzliches schwallartiges Erbrechen, arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte. Bricht zuhause zusammen, trübt langsam ein. Pupillen isokor, leicht verzögerte Lichtreaktion. Der junge und relativ unerfahrene Notarzt entschließt sich zur Intubation und transportiert den Patienten unter Voranmeldung in ein neurochirurgisches Zentrum. Der Blutdruck des Patienten liegt initial im Bereich um 110/60mmHg. Der Notarzt lässt sich Arterenol 1:10 aufziehen und hebt den Blutdruck auf "hochnormale Werte" um 200/110 an. In der Schleuse der Intensivstation übergibt er dem Neurochirurgen seinen Patienten mit den Worten "...der Blutdruck ist bei meiner Therapie zu keinem Zeitpunkt unter unter 190/100mmHg gesunken".

Kommentar:

Der Notarzt hatte wahrscheinlich die notwendig hohen RR-Werte bei vermutetem ischämischen Schlaganfall im Kopf. Das klinische Bild war klassisch für eine SAB oder sonstige intrakranielle Blutung.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie schreiben bezüglich des Blutdruckes:

Der angestrebte systolische Blutdruck bei Normotonikern ist 120–140 mm Hg, bei Hypertonikern 130–160 mm Hg ( ). Bei Blutdruckabfall kann der Blutdruck durch Volumengabe (500–1000 ml/d Hydroxyäthylstärke) gestützt werden. Hypertensive Blutdruckwerte über 170 mm Hg systolisch können zunächst durch eine stufenweise Dosissteigerung von Nimodipin auf 3–4 mg/h i.v. (bei Applikation über Perfusor) gesenkt werden. Bei oraler Nimodipintherapie und systolischen Blutdruckwerten über 170 mm Hg kann der Blutdruck mit Urapidil (Ebrantil, zunächst 25 mg langsam i.v., dann maximal 2 mg/min über den Perfusor, Erhaltungsdosis 9 mg/h) vorsichtig in den Zielbereich titriert werden ( ).

Analgesie wird durch Paracetamol (Benuron 500– 1000 mg supp.), ggf. Metamizol-Natrium (Novalgin 2 x 20 Tropfen) und Opioide (Morphinsulfat, z. B. MSTR 3 x 10 mg, zusätzlich Antiemetikum) erreicht. Thrombozytenaggregationshemmende Analgetika (Acetylsalicylsäure) sind vor Aneurysmaausschaltung absolut kontraindiziert. Eine fest angesetzte Medikation ist einer Bedarfsgabe vorzuziehen. Zur Verminderung von Übelkeit und Erbrechen dürfen keine Phenothiazine eingesetzt werden, weil diese die Vigilanz und damit die neurologische Beurteilbarkeit herabsetzen. Eine Langzeitsedierung mit Fentanyl/Dormicum oder Propofol kann bei Spätoperation und unruhigen, beatmeten Patienten zum Schutz vor Nachblutungen sinnvoll sein.

Im Gegensatz dazu stehen die Leitlinien bei der Behandlung des ischämischen Schlaganfalls:

Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (B).

Der Blutdruck sollte in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall im leicht hypertensiven Bereich gehalten werden. In Abhängigkeit von der Schlaganfallursache kann mit einer Blutdrucknormalisierung nach wenigen Tagen begonnen werden (B).

Zu vermeiden ist der Einsatz von Nifedipin, Nimodipin und aller Maßnahmen, die zu einem drastischen RR-Abfall führen (B).

Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter Flüssigkeiten und/oder Katecholaminen (außer Dopamin) behandelt werden (B).

Bezüglich der Blutdruckeinstellung bei intrazerebraler Blutung schreiben die Leitlinien:

Blutdruckkontrolle mit systolischem Blutdruck < 180 mm Hg (B). Empfohlene Substanzen sind Urapidil und Clonidin (C)

Die endgültige Diagnose ist präklinisch natürlich nicht zu stellen. Vom klinischen Verlauf her ist in diesem Fall allerdings eine intrakranielle Blutung am wahrscheinlichsten, daher ist die iatrogene Blutdruckanhebung auf supranormale Werte nicht indiziert gewesen.

Unabhängig davon ist eine Verdünnung von Noradrenalin 1:10 sehr gering verdünnt, 1ml dieser Lösung hat immer noch 100µg Wirkstoff. Besser ist eine Verdünnung 1:100, dann sind Millilitergaben wesentlich besser steuerbar.

2. Quartal 2008

Der Fall: Übergabeprobleme

Patient mit arterieller Hypertonie wird wie üblich behandelt:

Am KH xy angekommen wird die diensthabende Internistin 3x telefonisch von einer Krankenschwester gebeten zur Übergabe zu kommen. Die diensthabende Internistin möchte, dass der NA noch wartet da sie "zu tun hat" eine telefonische Übergabe lehnt die Kollegin ab und möchte, dass der NA die Patientin bitte "wieder mit nimmt und in ein anderes KH einliefert". Der NA verweigert dies jedoch. Nach 15 min. Wartezeit in der internistischen Notaufnahme entscheidet sich der NA noch einmal die Vitalwerte messen zu lassen. RR:150/80 HF:85/min. Patientin beschwerdefrei. Das DIVI-Protokoll wird ausführlich ausgefüllt und der diesthabenden Internistin hinterlegt, da zu diesem Zeitpunkt keine vitale Bedrohung besteht.2. Der NA rückt ab und steht für nächste Einsätze zur Verfügung. nach ca. 5. min. Alarm von der Leitstelle für den NEF: er möchte bitte zurück zum Krankenhaus xy fahren und die Patientin weiterverlegen in ein KH mit Intensivüberwachungsmöglichkeit, da die Internistin die Indikation zur Überwachung der o.g. Patientin gegeben sieht. Nun folgt die Rückfahrt ins KH xy. Vor Ort. möchte der NA die Indikation für diese Verlegung mit NA erklärt bekommen. Die aufnehmende Internistin verweigert die Ausstellung eines Verlegungsberichtes .Auf ausdrücklichen Wunsch des NA´s einen Verlegungsbericht zu bekommen wird auf ein weißes DinA4 Papier des NA-Protokoll abgeschrieben und dem NA mitgegeben. Eine körperliche Untersuchung der Patientin oder gar eine Anamnese der Patientin durch die diensthabende Internistin ist zu keiner Zeit durchgeführt worden. Dies wurde von der Patientin bestätigt. 3. Die Patientin wird in ein anderes KH weitergefahren. Insgesamt ist der NEF für ca. 1,5-2 Std. nicht für andere Einsätze verfügbar, da die Fahrt ins nächstgelegene KH ca. 20 min dauert. Vitalwerte weiter normal. Pat. beschwerdefrei.

Wo lag der Fehler? Wie ist hier die Rechtslage? Können "aufnehmende" Kollegen am KH die Weiterbetreuung der Patienten einfach verweigern?Dieser Fall ist zwar nicht der typische Problemfall welcher auf diese Seite vorgestellt wird, aber ich glaube ich als NA bin nicht der einzige der vor diese Problemsituation gestellt wird. Wie soll der NA sich hier verhalten? Für evtl. Aufklärung wäre ich Ihnen sehr dankbar...und ich glaube nicht nur ich.

Kommentar:

Jedes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist zur Aufnahme und Erstversorgung verpflichtet. Bei nachweisbaren Kapazitätsengpässen (dies betrifft in der Regel nur Operations- und Intensivkapazität) kann der Patient nach Erstversorgung weiterverlegt werden. Nota bene nach Erstversorgung. Das weiterverlegende Krankenhaus ist dafür verantwortlich. Muss die Verlegung arztbegleitet erfolgen, muss das abgebende Krankenhaus den Arzt stellen. Nur in Ausnahmefällen darf dafür der diensthabende Notarzt herangezogen werden.

Das geschilderte Verhalten könnte als unterlassene Hilfeleistung nach §323c StGB gedeutet werden, da die aufnehmende Ärztin den Patienten anscheinend nie untersucht hat und ist nebenbefundlich grob unkollegial. Dazu kommt die potenzielle Gefährdung der Patienten, die möglicherweise eines Notarztes bedürfen, der durch das Verhalten der Aufnahmeärztin für einen längeren Zeitraum nicht zur Verfügung steht. Bei Übernahme des Patienten liegt die medizinische Verantwortung wieder beim Notarzt, dieser kann dann entscheiden, ob der Transport mit Arztbegleitung stattfinden muss oder ob ein RTW ausreichend ist.

2. Quartal 2008

Der Fall: Patient nicht aufgenommen

Gegen 14:00 erfolgt eine Nachforderung des NEFs wegen arterieller Hypertonie. Beim Eintreffen des NEFs RR:210/100 mmHg, HF:110/min, BZ:132mg/dl, Patientin klagt über Druck im Kopf. Sonst keinerlei Beschwerden. Nach Etablierung eines PVKs erfolgt bei V.a. hypertensive Entgleisung bei bekannter Hypertonie Erkrankung die Therapie mit initial 2 Hub Nitro,bei noch bestehender Hypertonie von 200mmHg systolisch und HF von 110/min erfolgte fraktioniert nach RR+HF Verhalten die Gabe von insgesamt 40mg Ebrantil sowie 5 mg Metoprolol (die Medikamentengabe wurde z.T. im RTW durchgeführt, da diese streng nach den RR+HF Werte dosiert wurden). Es wird der Transport ins nächstgeleges KH xy mit internistischer Abteilung organisiert. Kurz vor dem Ankunft am KH: nochmals Vitalwert-Kontrolle: RR:155/85, HF:85, Patientin nun beschwerdefrei. Nun der Vorfall welcher sicherlich im Rettungsdienst einigen Notärzten Kopfzerbrechen bereitet:1. Am KH xy angekommen wird die diensthabende Internistin 3x telefonisch von einer Krankenschwester gebeten zur Übergabe zu kommen. Die diensthabende Internistin möchte dass der NA noch wartet da sie "zu tun hat" eine telefonische Übergabe lehnt die Kollegin ab und möchte dass der NA die Patientin bitte "wieder mit nimmt und in ein anderes KH einliefert". Der NA verweigert dies jedoch. Nach 15 min. Wartezeit in der internistischen Notaufnahme entscheidet sich der NA noch einmal die Vitalwerte messen zulassen. RR:150/80 HF:85/min. Patientin Beschwerdefrei. Das DIVI-Protokoll wird ausführlich ausgefüllt und die diesthabende Internistin hinterlegt, da zu diesem Zeitpunkt keine vitale Bedrohung besteht.2. Der NA rückt ab und steht für nächste Einsätze zur Verfügung. nach ca. 5. min. Alarm von der Leitstelle für den NEF: er möchte bitte zurück zum Krankenhaus xy fahren und die Patientin weiterverlegen in ein KH mit Intensivüberwachungsmöglichkeit, da die Internistin die Indikation zur Überwachung der o.g. Patientin gegeben sieht. Nun folgt die Rückfahrt ins KH xy. Vor Ort. möchte der NA die Indikation für diese Verlegung mit NA erklärt bekommen. Die aufnehmende internistin verweigert die Ausstellung eines Verlegungsberichtes. Auf ausdrücklichen Wunsch des NA´s einen Verlegungsbericht zu bekommen wird auf ein weißes DinA4 Papier des NA-Protokoll abgeschrieben und dem NA mitgegeben. Eine körperliche Untersuchung der Patientin oder gar eine Anamnese der Patientin durch die diensthabende Internistin ist zu keiner Zeit durchgeführt worden. 3. Die Patientin wird in ein anderes KH weitergefahren. Insgesamt ist der NEF für ca. 1,5-2 Std. nicht für andere Einsätze verfügbar, da die Fahrt ins nächstgelegene KH ca. 20 min dauert. Vitalwerte im weiteren Verlauf: RR:140/80, HF:80/min.Wo lag der Fehler? Wie ist hier die Rechtslage? Können "aufnehmende" Kollegen am KH die Weiterbetreuung der Patienten einfach verweigern? Dieser Fall ist zwar nicht der typische Problemfall welcher auf diese Seite vorgestellt wird, aber ich glaube ich als NA bin nicht der einzige der vor diese Problemsituation gestellt wird. Wie soll der NA sich hier verhalten? Für evtl. Aufklärung wäre ich Ihnen sehr dankbar...und ich glaube nicht nur ich.

Kommentar:

Jedes Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist zur Aufnahme und Erstversorgung verpflichtet. Bei nachweisbaren Kapazitätsengpässen (dies betrifft in der Regel nur Operations- und Intensivkapazität) kann der Patient nach Erstversorgung weiterverlegt werden. Nota bene nach Erstversorgung. Das weiterverlegende Krankenhaus ist dafür verantwortlich. Muss die Verlegung arztbegleitet erfolgen muss das abgebende Krankenhaus den Arzt stellen. Nur in Ausnahmefällen darf dafür der diensthabende Notarzt herangezogen werden.

Das geschilderte Verhalten könnte als unterlassene Hilfeleistung nach §323c StGB gedeutet werden, da die aufnehmende Ärztin den Patienten anscheinend nie untersucht hat und ist nebenbefundlich grob unkollegial. Dazu kommt die potenzielle Gefährdung der Patienten, die möglicherweise eines Notarztes bedürfen, der durch das Verhalten der Aufnahmeärztin für einen längeren Zeitraum nicht zur Verfügung steht. Bei Übernahme des Patienten liegt die medizinische Verantwortung wieder beim Notarzt, dieser kann dann entscheiden, ob der Transport mit Arztbegleitung stattfinden muss oder ob ein RTW ausreichend ist.

Der Fall: Ambulante Versorgung und dann Reanimation

Die RTW-Nachtschicht wird gegen 6:00 Uhr morgens (eine Stunde vor Schichtende) alarmiert. Einsatzmeldung: Medikamentenunverträglichkeit bei einem Patienten nach HI und vorherigem Krankenhausaufenthalt.Die Besatzung findet den Patienten und seine Ehefrau beide offensichtlich fertig zur Abfahrt in ihrem Haus vor. Der Patient macht einen körperlich gesunden Eindruck auf die Besatzung und klagt ausdrücklich nicht über akute Beschwerden. Sein sytolischer RR ist 140, Puls normal. Er betont lediglich, er hätte Schwierigkeiten, seine Medikamente (Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer, Antiarrhythmika) entsprechend der krankenhausärztlichen Verordnung einzunehmen. Konkret bestand das Problem aus Patientensicht darin, dass Medikamente die nicht nüchtern genommen werden sollten nicht genommen werden konnten, da er unter Appetitlosigkeit leide und deshalb nichts äße. Deshalb war der Patient der Meinung, er müsse zur Neueinstellung seiner Medikation erneut stationär aufgenommen werden.Die RTW-Besatzung bespricht das Vorhaben mit dem Patienten und seiner Ehefrau und schlägt vor, die Neueinstellung der Medikation doch vom Hausarzt übernehmen zu lassen, gerade weil dieser den Patienten besser und länger kenne als die Krankenhausärzte.Sowohl der Patient als auch seine Frau sind mit diesem Vorschlag mit diesem Vorschlag sofort einverstanden. Sie versichern, sofort bei Praxisöffnung den Hausarzt zu kontaktieren. Die RTW-Besatzung weist den Patienten darauf hin, dass er bei etwaigen Schwierigkeiten mit dem Hausarzt oder bei einer Zustandsverschlechterung erneut den Rettungsdienst rufen solle. In beiderseitigem Einverständnis verabschiedet sich die RTW-Besatzung und verlässt den Patienten.Es wurde keine Transportverweigerung unterschrieben (weil der Patient den Transport gar nicht verweigert hat), die RTW-Besatzung hat sich nicht persönlich darum gekümmert, dass der Patient tatsächlich in ärztliche Obhut übergeben wird.Circa 14 Stunden später wird erneut ein RTW zu dem Patienten geschickt.Einsatzmeldung: unklar internistisch, hohes Fieber.Kurz nach Eintreffen fordert diese andere RTW-Besatzung einen Notarzt nach. Der Patient wird frustran reanimiert.Spätere Recherche ergibt, dass der Patient seinen Arzt den ganzen Tag nicht erreicht hat.

Kommentar :

Zwei Aspekte sind hier zu besprechen:

1. Die Anweisungen für den Patienten nach der ambulanten Behandlung. Diese müssen zeitspezifisch und handlungsspezifisch sein. Bedeutet: Der Patient muss wissen, innerhalb einer gewissen Zeit, sollte er einen Arzt sehen. Im Notarztdienst macht es Sinn, diese Zeitspezifität möglichst kurz zu halten – am besten sofort am Morgen. Und wenn er seinen Hausarzt nicht erreicht – dann braucht er Handlungsanweisungen. Nochmals alarmieren, selber in die Notaufnahme fahren oder zu einem anderen Arzt gehen. Die Zeit- und die Handlungsspezifität sind bei dieser Art von Einsätzen extrem wichtig, denn der Patient braucht einen klaren Plan.
2. Hat der Rettungsdienst hier etwas übersehen? Nein, ich glaube nicht. Niemand in der Welt kann diesen Verlauf vorhersagen, daher ist dem RTW-Team kein Vorwurf zu machen. Die spätere Reanimation erscheint eher zufällig zu sein. Einzig mögliches Problem wäre hier: Gerade weil man diesen Verlauf nicht vorhersehen konnte und der Patient ein Low-Risk-Profil aufwies, könnte die Dokumentation nicht so sauber sein. Sollte nun die Frau glauben, man hätte den Verlauf vielleicht doch vorhersehen können (die Frau wird sich später sagen: Ich hatte doch den Rettungsdienst alarmiert – wie kann es denn sein, dass die meinen Mann zu Hause gelassen haben?) – dann wird sie möglicherweise rechtlich nachhaken. Und ein Gutachter braucht eine gute Dokumentation, dass dieser Verlauf tatsächlich zufällig war. Bei guter Dokumentation und einer zeit- und handlungsspezifischen Anweisung für den Patienten dürfte die RTW-Besatzung geschützt sein. Die Konsequenz des Reporters und der Rat, „jeden Patienten zu transportieren“ muss nicht unbedingt die Lösung sein.

Bei ambulant versorgten Patienten, die ein Low-Risk-Profil haben, muss extrem genau und gut dokumentiert werden, für den Fall, dass ein unvorhersehbarer zufällig schlechter Verlauf folgt. Der Patient braucht eine klare zeit- und handlungsspezifische Anweisung, die ebenfalls dokumentiert werden muss.

2. Quartal 2008

Der Fall: 3x alarmiert - dann Reanimation

Notarzteinsatz zu einer schlecht deutsch sprechenden Familie in der Stadt. Der 76jährige Mann wird seit Jahren von der Familien gepflegt und ist dem RD bekannt. Er hat diverse Vorerkrankungen (pAVK, mehrere Herzinfarkte und Schlaganfälle).Vor Ort stellt sich trotz der sprachlichen Probleme (Türkisch) heraus, dass es dem Patienten seit "einiger Zeit" schlechter gehe und er nach Meinung der Familie "wieder einmal" ins Krankenhaus sollte. Dem Notarzt ist der Patient von früher bekannt, er kann bei einer orientierenden Untersuchung keine akute Verschlechterung feststellen. Der Patient wird vor Ort gelassen mit dem Hinweis den Hausarzt zu kontaktieren und/oder sich bei Verschlechterung wieder zu melden. Nach weniger als 1 h erfolgt erneut eine Anforderung des Notarztes durch die Familie, gleiches Procedere. Beim dritten Anruf wird von der Leitstelle noch ein RTW ohne Signal geschickt, die Kollegen verfahren ebenso (1 RA war mit vor Ort bei den ersten Einsätzen, kennt den Zustand des Patienten der unverändert schien). Kurz nach ihrer Abfahrt ein erneuter Anruf bei der LTS, die jetzt einen KTW schickt. Zufällig war ich auf den KTW gewechselt und bemerkte die jetzt vermehrte Aufregung vor dem Haus. Beim Aussteigen fiel von den Angehörigen das Stichwort "ist blau" was uns veranlasste doch noch den Notfallkoffer mitzunehmen. Als wir beim Patienten ankommen ist dieser reanimationspflichtig. Nachforderung NA, RTW, Basisrea bis zum Eintreffen. Der NA (immer noch der gleiche) entschied sich zum Transport unter Reanimationsbedingungen ins KH - was vermutlich nur einsatztaktisch sinnvoll war bzgl. der vielen erzürnt wirkenden Angehörigen. Dort wurde der Patient kurz nach Ankunft für tot erklärt.

Kommetar:

Ein Patient, bereits dem Rettungsdienst bekannt – anscheinend ein Pflegefall, schlecht deutsch sprechend mit multiplen Vorerkrankungen. Wieder einmal ein Alarm, wieder einmal sollte der Patient ins Krankenhaus, anscheinend ein Routineeinsatz. Der Notarzt untersucht den Patienten „orientierend“ und kann keine wesentlichen Erkrankungen finden, die eine stationäre Behandlung rechtfertigen würden. Nach zwei weiteren Alarmierungen und Hausbesuchen ist der Patient reanimationspflichtig und verstirbt. An diesem Einsatz zeigen sich mehrere Probleme, die aber weder ungewöhnlich noch selten sind.

1. Der Patient ist dem Rettungsdienst bekannt. Dies kann dazu führen, dass neue Symptome übersehen oder im Rahmen der bekannten Vorerkrankungen gewertet werden. Dagegen hilft nur, jeden Patienten bei jedem Einsatz so zu untersuchen und behandeln, als wüsste man nichts von ihm. Das klingt zwar einfach, ist es aber nicht, da jeder in seinen „Vorurteilen“ gefangen ist sich daraus ein Bild vom Patienten macht.
2. Der Patient spricht schlecht deutsch. Dies erschwert die Anamnese und die Wertung der geschilderten Symptome. „Man versteht sich nicht“. Im Zweifelsfall würde ich empfehlen Patienten, mit denen eine Verständigung schlecht oder eingeschränkt möglich ist, eher und früher in die Klinik zu bringen, die Schwelle sollte niedriger sein.
3. Der Patient alarmiert den Rettungsdienst insgesamt dreimal. Dies ist als absolutes Alarmzeichen zu werten. Hier muss man bereits beim zweiten Mal hellhörig werden, dies sollte spätestens beim zweiten Alarm dann der Anlass sein, den Patienten mitzunehmen und im Krankenhaus weiter abzuklären.

Lernen kann man daraus, dass vorgefasste (auch unterbewusst vorgefasste) Meinungen und Sprachbarrieren typische Pitfalls darstellen. In solchen Fällen ist es gut sich zurückzunehmen, versuchen Abstand zu gewinnen und dann, soweit möglich, ohne vergefasste Meinung an den Patienten (Fall) heranzugehen. Manchmal kann die Frage – „was würde ich mit einem anderen Patienten mit ähnlicher Symptomatik tun“ helfen, diese intellektuelle Distanz zu finden.

2. Quartal 2008

Der Fall: Zu viel Nitro?

Einer Patientin mit der Arbeitsdiagnose „hypertensive Krise“ (RRsys 230mmHg) sollen auf Anordnung des Notarztes vom Rettungsassistenten 2 Hub „Nitro – Spray“ verabreicht werden. Gleichzeitig bekommt die Patientin Urapidil i.v. verabreicht.Der Rettungsassistent verspürt beim Drücken auf den Sprühkopf des „Nitro – Fläschchens“ weder das typische zischende „Sprühgeräusch“, noch kann ein Sprühstoß optisch festgestellt werden. Daher wird mehrmals (ca. 8mal) auf den Sprühkopf gedrückt. Erst dann hat der RA eine echte optische Kontrolle im Gegenlicht gemacht. Als er dann einen Sprühnebel sieht, hat er die angeordneten 2 Hub Nitro verabreicht. Nach kurzer Zeit wurde die Patientin bewusstlos, blass und kaltschweißig. Ein Blutdruck war nicht messbar. Es erfolgte die Beinhochlagerung. Im Weiteren wurde Akrinor verabreicht. Die Patientin erlangte das Bewusstsein zurück, befand sich aber weiterhin im schlechten AZ. Sie wurde mit einem RRsys 80 auf die Intensivstation verbracht. Der weitere Verlauf ist unbekannt.Der dramatische Verlauf lässt vermuten, dass trotz fehlender Wahrnehmung bei jeder Betätigung des Sprühkopfes auch Sprühstöße aus der Nitro – Flasche herauskamen und die Patientin somit ca. 10 Hub Nitro verabreicht bekommen hat.

Kommentar:
Nicht notwendig.

Der Fall: Sie sind gefragt...

Verlegung zu einer kardiologischen ITS einer Klinik der Maximalversorgung wg. Verschlechterung der Neurologie der Patientin. 32 Jahre, Uhrzeit 8.30 Uhr, Laborwerte um 4 Uhr im Normbereich, einige leicht erhöht, Tachykardie, Sinus im 3 Kanal EKG der abgebenden ITS, RR 110/90, keine weiteren Bedenken, AF im Normbereich, nicht intubiert, bekannte HCM, Pupillen isokor, ohne weitere Bedenken, somnolente Patientin, keine Dyspnoe, keine Zyanose, SpO2 98%,P. schweissig GCS 11* Augenöffnung 4* Verbale Kommunikation 3* Motorische (Bewegungs-) Reaktion 4Transportzeit von ITS-Fahrzeughalle-ITS: 35 Min

Kommentatorenfrage: Wo liegt das Problem der Patientin?

Kompletter Fall statt Kommentar:

Verlegung zu einer kardiologischen ITS einer Klinik der Maximalversorgung wg. Verschlechterung der Neurologie der Patientin. 32 Jahre, Uhrzeit 8.30 Uhr, Laborwerte um 4 Uhr im Normbereich, einige leicht erhöht, Tachykardie, Sinus im 3 Kanal EKG der abgebenden ITS, RR 110/90, keine weiteren Bedenken, AF im Normbereich, nicht intubiert, bekannte HCM, Pupillen isokor, ohne weitere Bedenken, somnolente Patientin, keine Dyspnoe, keine Zyanose, SpO2 98%,P. schweissig GCS 11* Augenöffnung 4* Verbale Kommunikation 3* Motorische (Bewegungs-) Reaktion 4Transportzeit von ITS-Fahrzeughalle-ITS: 35 Min AUFNEHMENDE ITS: BZ 32 <-- *bingo*

Der Fall: Polytrauma übersehen

10. Alarm in 12 Stundenschicht:RTW Alarm zu Fahrradsturz ( primär ohne Notarzt). Bei Eintreffen sitzt Radfahrer auf der Strasse und hält sich den Unterarm. Patient orientiert, wach klar, verneint Bewusstlosigkeit, Verbringen in den RTW.dort Schienung der (fehlgestellten) Radiusfraktur, Kühlung.Patient verneint andere Schmerzsymptomatik oder Vorerkrankungen. Einmalige Vitalfunktionskontrolle ( RR 140, Puls 100) --> Transportbeginn in Haus der Regelversorgung --> während Transport plötzlich akute Verschlechterung --> Patient kaltschweissig, tachykard, Zittern --> offensichtliche Schocksymptomatik --> erst jetzt nähere Untersuchung --> Prellmarke rechte Oberbauch und abdominelle Abwehrspannung --> erst jetzt Schaffen zweier großlumiger Venenzugänge und NA Anforderung --> Rendevouz auf weg ins KH --> Schockraumanmeldung

Auf arbeitsintensiven Wachen 8-Std. Schichten!

Kommentar:

Ein kurzer Bodycheck noch auf der Strasse hätte vielleicht sofort das Bauchtrauma offensichtlich sein lassen - wer kennt diese Situation nicht? Man konzentriert sich auf die offensichtliche Verletzung und vergisst die anderen Körperpartien. Bodycheck grundsätzlich, auch bei Bagatellverletzungen. Wenn man sich auch da an diese Regel hält, wird man es nie vergessen (sonst kommt man wieder an den Punkt, dass man ihn manchmal durchführt, manchmal aber auch nicht.).

2. Quartal 2008

Korrekte Anmerkung eines Lesers:

Ich glaube der Kommentar geht am eigentlichen Problem der Kasuistik vorbei - zumindestens so wie ich den Fall lese.
Die eigentliche Problematik scheint im 10. Einsatz in einer Schicht zu liegen.- 10 Einsätze innerhalb von 12 Stunden - da müssen sich solche Fehler einschleichen - ich kenne zwar die genauen Vorraussetzungen nicht - aber 12 Stundenschichten wie beschrieben in einen urabanen (gehe ich jetzt mal von aus) Rettungsdienst mit hoher Auslastung ist eigentlich nur zu verantworten wenn auf dem RTW wirklich zwei gleichberechtigte Rettungsassistenten sitzen, die sich in ihren Tätigkeiten abwechseln und auch gut gegenseitig kontrollieren - was hier wohl nicht der Fall war.
Das eigentliche Problem ist also m.E. ein schwerer Systemfehler

Der Fall: Falsche Blutzuckermessung

Bei Eintreffen des Rettungsdienstes wurde eine somnolente, kaltschweißige Patientin angetroffen. Der Sohn informierte die Rettungsassistenten, dass er bei bekanntem Diabetes bereits eine Blutzuckerkontrolle gemacht habe. BZ: 274.Durch Nachmessen mit dem Gerät des Rettungsdienstes (wöchentlich kontrolliert), wurde ein Wert von 35 festgestellt und eine adäquate Therapie - zusammen mit dem zwischenzeitlich eingetroffenen Notarzt - durchgeführt.

Kommentar:

BZ immer kontrollieren. Wenn der gemessene BZ mit dem klinisch vermuteten nicht übereinstimmt, dann empfiehlt sich eine zweimalige Messung.

2. Quartal 2008

Der Fall: Myokardinfarkt

Thoraxschmerz Patient jünger 40 Jahre".Bei Eintreffen 35 jähriger Patient mit massivem retrosternalen Schmerzen, Atemnot, Kaltschweissigkeit; Vitalwerte stabil, bereits im abgeleiteten 3 Kanal EKG deutlichen ST-Hebungen in Ableitungen II,III;Sofortige Aufwertung des Einsatzes zum Notarztalarm per GSM;jetzt Notfallversorung nach Möglichkeiten der Notfallsaniäter (Sauergabe, iv.-Zugang, Aspirin 500 mg oral)Nach Eintreffen NAW Übergabe und ärztliche Standardversorgung (MONA Schema); NA entscheidet Transport in sein Standortspital und nicht ins gleichweit entfernte Spital mit PCA-Möglichkeit; Auf Einwand der Notfallsanitäter wegen der offensichtlich nötigen PCA, besteht der NA auf seine Entscheidung mit Hinweis auf eine Dienstanweisung aus seinem Haus alle Patienten in eigenes Spital zu transportieren.Nach Basisversorgung wird der Patient nach ca. 2 Stunden mit dem Sekundär-NAW in PCA Zentrum verlegt. ( Es erfolgte keine Lysetherapie ) Damit Verzögerung der Reperfusion um mindestens 2,5 Stunden.

Kommentar:

Der geschilderte Fall zeigt eindrücklich die Misere einer optimalen Infarktversorgung. Diagnostik und Therapie in der Präklinik verlaufen gut - dies ist inzwischen auch durch internationale Empfehlungen mit guter Evidenz relativ standardisiert und hat durch viele Veröffentlichungen und Fortbildungsreihen auch einen hohen Bekanntheitsgrad erreicht. Leider spielt die präklinische Versorgung wenn überhaupt nur eine geringe Rolle und dies auch nur bei einem Teil der Patienten. Entscheidend ist alleine die möglichst schnelle Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefässes. Dafür stehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten zur Auswahl. Die medikamenöse Auflösung des Thrombus ist eine seit den 80iger Jahren eingeführte Therapieoption. Aber auch mit modernen Präparaten ist die Lyse nur in der ersten Stunde einer primären PTCA ebenbürtig und wohl auch nur in den ersten drei Stunden des Infarktgeschehens überhaupt sinnvoll. Wann immer möglich sollte der primären PTCA (oder PCI) der Vorzug gegeben werden. Dabei zählt in der ersten Stunde jede Minute, in Stunde zwei und drei nach Infarktbeginn jede Viertelstunde. Nach der dritten Stunde hat man etwas mehr Zeit, da die wesentlichen Folgen des Infarktes schon eingetreten sind, aber auch hier ist die schnellstmögliche Wiedereröffnung anzustreben. Eine primäre PTCA ist einer Lyse überlegen, wenn sie nicht länger als 90 Minuten nach einem möglichen Lysebeginn eingeleitet werden kann.

Aber dies ist im vorliegenden Fall ja gar nicht Grund der Diskussion gewesen - viel schlimmer - Grund der CIRS-Meldung sind kleinliche Revierstreitigkeiten, die auf dem Rücken des Patienten ausgetragen werden. Fakt ist - die mehr als 2 Stunden später beginnende Reperfusionstherapie hat die Prognose des Patienten möglicherweise (je nach Zeitpunkt des Beginns des Gefässverschlusses) signifikant verschlechtert. Dies widerspricht dem alten ärztlichen Grundsatz des "Nihil nocere" des "niemals dem Patienten schaden zufügen". Die grundsätzliche juristische Zulässigkeit einer gegen aktuell gültige Behandlungsrichtlinien verstossenden "Weisung" darf bezweifelt werden, der Notarzt hat jedoch im vorliegenden Fall immer schlechte Karten - entweder er verstösst gegen die Weisung eines Vorgesetzten oder gegen Behandlungsrichtlinien.

2. Quartal 2008

Der Fall: Koffer überfahren

Der Fall: Larynxtubus

Primär RTW Alarm zu Sturz.NA Nachforderung bei EintreffenBei Ankunft Patient 55 Jahre ,GCS 3, Schnappatmung, offensichtlich SHT (Blutung aus Nase Ohr und Mund) RR 190 SaO2 <60 sofortiger Versuch der Maskenbeatmung, jedoch wegen Vollbart kaum möglich - keine effiktive Beatmung möglich - Intubationsversuch - wegen massiver Sonneneinstrahlung von oben keine Sicht auf die Stimmbandebene möglich - blinder Intubationsversuch - Auskultation - Tubus im Ösophagus - inzwischen Atemstillstand. Einlage von Larynxtubus, der allerdings erst aus dem NEF geholt werden musste. Damit gute Ventilation möglich.

Kommentar:

Das alternative Atemwegsmanagement gehört zum Tubus. Die meisten Situationen im Notarztdienst erfordern keine Eile, wenn aber etwas sofort und sehr schnell verfügbar sein muss, dann das alternative Atemwegsmanagement. Ich erinnere an den Fall, dass die Intubation im 2. Stock eines Mehrfamilienhauses misslang - und dann?

2. Quartal 2008

Der Fall: Patient verweigert

Zwei Personen ,(beide volltrunken) wurden überfallen und ausgeraubt. Nur ein Verletzter ist zu versorgen. Der Patient hat eine kleinere Kopfplatzwunde ,sitzt mit schmerzverzerrtem Gesicht auf einem Stuhl und wirkt deutlich betroffen.Die Anamnese gestaltet sich aufgrund des Alkoholpegels schwierig. Der Pat. klagt über unspezifische Schmerzem im Bereich des Thorax bis Abdomen und gibt an das die Angreifer auf ihn eingetreten haben. Der Körperbasischeck des RA ist unauffällig. RR 130/80, Pupillen isokor. Das Team bietet dem Patienten an ins Krankenhaus zu fahren was dieser ablehnt.Es gibt eine kurze Diskussion ob der Patient in seinem Zustand noch Entscheidungsfähig ist bzw. ob ein NEF nachgefordert werden soll. Dies wird aber schnell verworfen. Zu Guter letzt gibt die Polizei noch die Einschätzung ab das der Patient doch einen vernünftigen Eindruck macht.Mehr schlecht als Recht unterschreibt der Patient die Transportverweigerung sowie ein zusätzlicher Zeuge. Das Team verlässt die Einsatzstelle mit ungutem Gefühl aber die Polizei hat den Patienten ja für zurechnungsfähig erklärt.Der Rettungsdienst wird später abermals zu diesem Patienten alarmiert. Er hat eine massive Blutung im Abdomen und befindet sich im manifestem Volumenmangelschock. Nach Not-OP konnte der Patient gerettet werden.

Kommentar:

Der hier geschilderte Fall beschreibt eine alltägliche und (scheinbar) einfache Situation. Ein verletzter aber betrunkener Patient verweigert den Transport in ein Krankenhaus zur weiteren Abklärung. Dabei spielen Ursache der Verletzung und die Art der Intoxikation nur eine untergeordnete Rolle. Ein Arzt war nicht anwesend, was in dieser Konstellation aber auch keine Rolle spielt.

Der Rettungsassistent untersucht den Patienten und stellt keine offensichtlichen schwerwiegenden Verletzungen fest. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Untersuchung eines Intoxikierten immer nur eingeschränkt beurteilbar ist, da, im vorliegenden Fall Alkohol, in hohen Dosen auch analgetisch wirkt und die Beurteilung der Verletzungsschwere präklinisch ohnehin nur sehr rudimentär möglich ist. Daher wurde dem Patienten auch vollkommen korrekt angeboten ihn in die Klinik zur weiteren Abklärung zu fahren. Der Patient lehnt dies ab. Nun stellen sich folgende Fragen:

1. Wurde der Patient ausreichend und verständlich über die möglichen Folgen seiner Entscheidung aufgeklärt? Dies hätte im beschriebenen Fall folgende Informationen (für den Patienten verständlich formuliert) enthalten müssen.

• Sie wurden am Kopf, Brutkorb und Bauch verletzt.
• Ich kann die Verletzungsschwere hier nicht ausreichend beurteilen, daher rate ich Ihnen dringend mit uns in ein Krankenhaus zu kommen
• Mögliche Folgen sind Hirnblutung, Lungenverletzungen, Blutungen in den Bauchraum, schwere Behinderung, Verbluten und Tod

2. Wenn der Patient trotzdem ablehnt muss festgestellt werden, ob der Patient noch geschäftsfähig im Sinne des Gesetzes ist, oder ob die Verletzung oder die Folgen der Intoxikation ihn vorübergehend nicht geschäftsfähig machen. Diese Frage ist äusserst schwer zu beantworten. Ein Rettungsassistent, ein Polizist und wahrscheinlich auch ein „normaler“ Notarzt, der nicht eine psychiatrische Ausbildung hat, können dies letztlich nicht. Eine dann bei fehlender Einwilligung des Patienten notwendige Einweisung nach Paragraph 10 e Abs. 2 bayerisches Unterbringungsgesetz (oder Äquivalent) kann in Deutschland nur die Exekutive, hier also die Polizei verfügen. Das Rettungsdienstpersonal muss also letztlich den Polizisten davon überzeugen, dass der Patient selbst- oder fremdgefährdend ist.

Was nun in der Praxis tun? Ich glaube nicht, dass die Besatzung sich hier falsch verhalten hat, sie hat versucht den Patienten zu überreden, will er nicht und ist auch die Polizei der Meinung er sei zurechnungsfähig bleibt wahrscheinlich nur die Möglichkeit wieder zu fahren. Eine Unterschrift des Patienten ist im Ernstfall juristisch leider wertlos, vielmehr muss die vorangegangene Aufklärung sorgfältig dokumentiert werden, festgestellt werden, dass nach Meinung aller Anwesenden der Patient geschäftsfähig ist und diese schriftliche Dokumentation von allen, auch den Polizisten, unterschrieben werden.

Insgesamt eine undankbare und leider juristisch gefährliche Einsatzsituation.

2. Quartal 2008

Der Fall: Fulminantes Lungenödem

Pat. in Wohnung, ansprechbar, auffallendes brodelndes Atemgeräusch, welches laut Lebensgefährtin schon seit einigen Tagen zunehmend besteht, massiv Ascites. Bei Venenpunktion auffallend starke Blutung. SpO2 95% unter 4 l Sauerstoff. Arbeitsdiagnose: Lungenödem bei dekompensierter C2-tox. Leberzirrhose. Gabe von 80 mg Lasix, Transport zum RTW. Dort deutlich schlechtere Oxygenierung (SpO2 um 80%), darauf Erhöhung O2-Flow auf 10 l/min, Diskussion der Intubationsindikation im Team, angesichts einer Transportzeit von unter 2 Minuten Fahrt zum KH (Idee: Masken-CPAP dort kann Intubation ersparen). Während Umlagerung im Schockraum plötzlich Bewusstlosigkeit, Bradykardie, Apnoe, massiv Schaum in den oberen Atemwegen. Sofortige Intubation und bronchiale Absaugung durch Notarzt (Schockraumteam noch nicht anwesend), kurze medikamentöse und mechanische Reanimation (2 Zyklen), dann Etablierung eines Kreislauf, Notwendigkeit der Sedierung bei weiter bescheidener Oxygenierung.

Kommentar des Reporters selbst:

Ein so fulminantes Fortschreiten eines Lungenödems habe ich noch nicht gesehen und auch angesichts des seit mehreren Tagen bestehenden Rasselgeräuschs nicht damit gerechnet - hätte dies aber wohl nach der Verschlechterung durch den Transport zum RTW tun müssen. Retrospektiv muss man sagen, dass dieser Zwischenfall durch eine Intubation vor Ort wahrscheinlich hätte vermieden werden können.Bleibt noch die Frage, ob die Entscheidung gegen die Intubation vertretbar und nachvollziehbar ist. Für eine sofortige Intubation spricht definitiv die schlechte Oxygenierung nach dem Transport zum RTW, die Möglichkeit zum bronchialen Absaugen und die letztlich kausale Therapie durch die Beatmung mit hohem PEEP. Gegen die Intubation sprechen der Zeitaufwand (ca. 10-15 Minuten für das Richten der Narkose im RTW, 2. Zugang, Verkabeln, dann Einleitung, Intubation, Fixierung etc), dem im konkreten Fall weniger als 2 Minuten Transportzeit gegenüberstehen; zudem nehme ich dem Patient die Möglichkeit, durch Masken-CPAP um die Intubation mit allen Komplikationen wie Aspiration und erhöhtes Pneumonierisiko herumzukommen; auch das höhere Risiko von Atemwegsproblemen bei präklinischen Intubationen und das weniger anästhesieerfahrene Personal sprechen für den sofortigen Transport.Insbesondere bezüglich der Abwägungsfrage bin ich auf Ihre Stellungnahme gespannt.Bezüglich der Anmeldung hätte die Leitstelle nicht nur die Intensivstation, sondern auch die Notaufnahme informieren müssen. Der Informationsfluss innerhalb des Krankenhauses hat leider ebenfalls nicht funktioniert, so dass das Aufnahmeteam nicht alarmiert war. Trotzdem mein Kompliment an die Schwestern: die Zusammenarbeit bei der Intubation hat super funktioniert, jede(r) wusste, was er/sie zu tun hat!

Kommentar:

Die Abwägungsfrage ist leider nicht zu beantworten. Studien hierzu sind meines Wissens nicht vorhanden. Somit bleibt der klinische Eindruck des Arztes vor Ort. Vielfach ist der Verlauf einfach nicht abzuschätzen und Ihre Argumente des Für und Wider haben Sie selber gut erläutert. Ein Lungenödem, welches allerdings so fulminant verläuft, ist gar nicht soooo selten. Lungenödeme sprechen häufig extrem gut an, Patienten können kurz vor der Intubationspflicht stehen und nach der Medikamentengabe wieder stabil sein. Trüben die Patienten ein, sprechen nicht sofort und vehement auf die Therapie an, so ist dieses unglaublich schnelle Eintrüben mit der durch die Hypoxie bedingten Bradykardie und Asystolie geradezu typisch. Eine periphervenöse Sättigung von 80% schreit nach maximaler Sauerstoffapplikation (nicht erst im RTW auf 10 Liter/min), am besten mit Reservoir, da nur hier die FiO2 auf knapp 100% (Ausnahme dichtsitzende Maske mit Demand-Ventil) gebracht wird. Die assistierte Maskenbeatmung mit Demand-Ventil kann eine Option sein, wenn der Patient mitmacht. Sollte es wie hier zu Bradykardie und Asystolie kommen, steht in erster Linie die Beatmung (Intubation) im Vordergrund, denn Ursache ist ein B-Problem.

Insgesamt sehe ich das Abwägen der Situation als adäquat an, sofern es sich durch den Text beurteilen lässt. Vielleicht hätte vor Ort ein erfahrener Notarzt die unausweichliche Verschlechterung früher erkannt, doch das sind Erfahrungen, die man als Notarzt selber durchmachen muss. Vielleicht war der Verlauf auch nicht vorhersagbar. Insgesamt ist die Situation ausgesprochen gut gelöst worden. Unklar ist, warum nicht Morphin und Nitro zur Behandlung des Lungenödems appliziert wurden, sie hätten den Verlauf aber wahrscheinlich nicht verändert.

Einzig die Schockraumalarmierung ist wie so häufig ein Problem. Ein Arzt-Arzt-Gespräch löst diese Probleme. Notarzthandys müssen mit Dienstarzthandys problemlos zusammen kommen.

2. Quartal 2008

Der Fall: Narkoseeinleitung

Paralleleinsatz RTW und NEF zu bewusstlosem Patienten, Bei Eintreffen Patient mit GCS 7 und Hemiparese, Standartversorgung in Wohnung, Trp in RTW durch Treppenhaus, Parallel dazu Vorbereitung der Narkoseeinleitung im RTW; im RTW 20 mg Etomidate, 5 mg Dormicum, 0,3 mg Fentanyl --> Intubationsversuch --> Abbruch wegen erhaltener Schutzreflexe --> 0,2 Fentanyl nachgeben --> unveränderte Situation --> erst jetzt wird (inzwischen) paravenöse Lage der Braunüle bemerkt --> neue Braunüle --> problemlose Narkoseeinleitung --> Übergabe an ITH zum Transport in Schwerpunktkrankenhaus

Kommentar:

Ist mir in jungen Jahren auch schon passiert. Ebenso ist es mir passiert, dass die Braunüle sich nach Applikation der Hälfte der Narkotika verabschiedet - eine sehr unangenehme Erfahrung.

Meine Konsequenz: Sofern es die Zeit zulässt, immer zwei Braunülen bei so schwer kranken Patienten legen, wenn möglich grosslumige, immer prüfen, ob die Infusion wirklich frei läuft. An einer so kleinen Braunüle hängt in diesen Momenten so viel dran, dass es sicherer ist, zwei davon zu haben.

1. Quartal 2008

Der Fall: Niedrige SpO₂-Werte

Patient war vom Auto erfasst und gab Schmerzen im Thorax und intermittierend Sensibilitätsausfälle im rechten Bein an. Auf Grund seiner Agitiertheit Gabe von 5mg Midazolam und zur Analgsie 0,2 Fentanyl zur besseren Imobilisierung und Lagerung.Während des Tranpsortes SpO2-Abfall trotz 6l O2/min Gabe auf Werte unter 60% und Lippenzyanose. Erst nach einiger Zeit beginnen wir mit der assistierten Beatmung. Nach Gabe von Naloxon setzte die Spontanatmung mit ausreichender Oxygenierung wieder ein.

Kommentar:

Niedrige SpO₂-Werte sind als echt einzustufen - der Versuch, dies einem technischen Defekt oder kalten Extremitäten o.ä. zuzuschreiben, ist manchmal richtig, oft aber falsch. Nach Freud wäre es in diesem Falle eine Verdrängung, auf Englisch könnte man auch Confirmation Bias sagen. Hinweise auf eine schlechte Oxigenierung werden verdrängt, bzw. Hinweise auf eine ausreichende Oxigenierung werden trotz überwiegender gegenteiliger Hinweise zu schwer gewichtet.

1. Quartal 2008

Der Fall: Atemnot

Pat männlich, 68 Jahre, seit Tagen Dyspnoe, heute Abend massive Zunahme der Atemnot. Beim Betreten der Wohnung ein massiver expiratorischer Stridor zu hören. Verdachtsdiagnose im Rahmen der Grippewelle eine harmlose Bronchitis. ("Alle haben Bronchitis zur zeit, damit auch dieser Patient) Kurze Zeit stand im Raum, dass die Pat sogar zu Hause verbleibt. Die Patientin lief zum RTW und bekam im Sitzen einen pvZugang. 12l Sauerstoff über Maske. Die pulsoxymetrische Messung ergab einen Wert von ca 80%. Übergabe im Kh durch den NA mit der Diagnose Bronchitis. Ca 10 min nach verlassen des KH, massive Zyanose der Patientin, im Kh dann Intubation. Jetzt liegt die Patientin seit einigenTagen intubiert und beatmet auf der Intensivstation.

Kommentar :

Red Flag 1: Atemnot schon beim Betreten der Wohnung zu hören spiegelt häufig ein ernstes Problem wider, und die Patienten sind nicht selten intubationspflichtig.

Red Flag 2: Voreingenommentheit und Hindsight beim Notarzt. Nur weil eine Grippewelle umgeht, heisst es nicht, dass jeder mit Atemnot Grippe hat. Natürlich ist es das Wahrscheinlichste - aber gerade im Risikomanagement beschäftigt man sich mit den unwahrscheinlichen Dingen, die auftreten können und die man mit ins Kalkül ziehen muss. Fehldiagosen und - behandlungen treten nicht auf, weil der Arzt sagt: "Es geht eine Grippewelle mit Atemnot um, das habe ich heute schon 8x gesehen. Der nächste hat wahrscheinlich eine Herzinsuffizienz." Wir tendieren dazu, das Wahrscheinliche bei den Patienten zu vermuten - und die unwahrscheinlichen Diagnosen, die wir übersehen, sind unsere Genickbrecher.

Wer diese Seite häufiger besucht, erkennt allmählich ein Muster. Hat jemand Atemnot, dann muss man immer mit allen Differentialdiagnosen arbeiten und darf sich nicht mit dem Wahrscheinlichsten zufrieden geben. Hat ein Asthmatiker schon 10x den Notarzt wegen eines Asthmaanfalles gerufen, so ist bei dem nächsten Ruf der Asthmaanfall wahrscheinlich - aber nicht sicher. Auch ein Asthmatiker kann z.B. eine Lungenembolie haben. Hat ein Patient mit rezidivierenden Bauchschmerzen und bekanntem Ulcusleiden erneut Bauchschmerzen, dann kann er an einem Myokardinfarkt leiden. Hat ein Patient nach einem Trauma in der linken Schulter schwere Schulterschmerzen, ist das Trauma wahrscheinlich ursächlich - trotzdem treten Herzinfarkte auch nach Traumata auf. Ist eine Patientin bekannt mit einer Hyperventilationstetanie im Rahmen von Angstzuständen, ist dies bei erneuter Hyperventilation wahrscheinlich - doch es könnte auch ein Spontanspannungspneumothorax vorliegen (eine kleine Wiederholungsliste der hier gemeldeten Fälle). Geht eine Grippewelle um, so ist dies bei Atemnot wahrscheinlich - aber nicht sicher.

Völlig unabhängig davon ist ein Patient mit einer Sättigung von 80% trotz Sauerstoff intubationspflichtig, auch wenn es eine Grippebronchitis wäre. Die Wahrscheinlichkeit einer plötzlichen Dekompensation ist viel zu hoch.

1. Quartal 2008

Der Fall: Glottiskrampf

LKW-Fahrer im Führerhaus eingeklemmt. Der rechte Arm war zum Fahrerfenster hinaus unter dem LKW. Der adipöse Patient war in mit nach vorne anteflektiertem Kopf von aussen schwer zugänglich. Die Rettung aus dem Fahrzeug benötigte Zeit., während dieser Zeit Patient wach, orientiert, lediglich Schmerzen im Arm. Patient gab an vor 2h gegessen zu haben. Analgosedierung während der Rettung aus dem Fahrzeug über eine 14G Braunüle rechter Unterarm fraktioniert mit Ketamin und Dormicum, Sauerstoffsättigung 94%. Nach der Rettung aus dem Fahrzeug Patient unter Analgosedierung noch erweckbar, nach dem Umlagern auf die Trage Atemstillstand. Maskenbeatmung erschwert möglich. Einleitung der Narkose mit 2 Amp. Etomidate, 0,2 Fentanyl und 100mg Succi. Bei guter laryngoskopischer Einstellung wegen Stimmritzenkrampf keine Intubation möglich, kurzfristig Abfall der Sättigung auf 60%. Mit Maskenbeatmung gute Oxygenierung zu erreichen. Anfahrt in Schockraum unter Maskenbeatmung. Dort nach Relaxation mit 200mg Succi Intubation durch OA der Anästhesie problemlos mgl.Gewicht des Patienten unterschätzt, somit zu geringe Dosiswahl. Obwohl Maskenbeatmung mgl. und gute Sicht auf den Tracheaeingang kein erneuter Intubationsversuch mit höherer Dosierung (Angst Patient zu gefährden falls Aspiration bei erneutem Fehlversuch und vollständiger Relaxierung.

Kommentar:

Die Dosis für die Intubation scheint initial richtig gewählt. Es empfiehlt sich grundsätzlich, immer die doppelte Medikamentendosis für Narkoseeinleitungen aufzuziehen, weil man niemals weiss, wie der individuelle Patient reagieren wird. In diesem Falle ist die Dosis schliesslich doch hoch genug gewesen. Ist die Stimmritze gut einsehbar, aber durch einen Krampf verschlossen, so ist eine Narkosevertiefung mit grosszügiger Relaxation (wie durch den OA) angstfrei durchführbar — die Maskenbeatmung des in diesem Falle sicher nicht nüchternen Patienten ist wahrscheinlich gefährlicher. Wenn man eine gute Sicht auf die Stimmritze hat und der Glottiskrampf das einzige Problem war, kann eigentlich nicht viel passieren.

1. Quartal 2008

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Der Fall: Traktor gegen PKW

Alarmierung EINES RTW und eines NEF durch die RLST zum Verkehrsunfall an einer Kreuzung einer Bundesstrasse. Auf der Anfahrt telefonische Nachfrage bei der RLST was denn genau vorliegt... Hinweis der RLST: PKW gegen Traktor, Traktorfahrer schwer verletzt! Auf meine Frage nach dem Unfallgegner ( wohl nicht zu verachten auf einer Bundesstrasse) kam nur die Aussage: Schaus Dir einfach mal an. Bei Eintreffen ist der Traktorfahrer unter Traktor, schwer verletzt, 8 jähriges Kind durch den Aufprall von Traktor geschleudert, verwirrt und unkooperativ, keine sonstigen offensichtlichen Verletzungen feststellbar, 2 Insassen im PKW — jetzt die Zensur durch das CIRS-Team zum Schutz der Anonymisierung.

Eine genaue Abfrage ist mit Sicherheit manchmal schwierig durch die RLST, aber wenn auf einer Bundesstrasse 2 Fahrzeuge ineinander fahren, sollten doch zumindest 2 RTWs geschickt werden. Nach meinem Dafürhalten sogar 3 !

Kommentar:

Ich bin kein Freund der wilden Alarmiererei (z.B. Zeltstadt aufbauen bei einem Verletzten oder 5 RTH´s zu einem VU mit Blechschaden, um nur zwei Beispiele zu nennen), in diesem Fall hat der Reporter natürlich völlig Recht. Wenn schon der Traktorfahrer als schwer verletzt gilt, was ist mit dem (den) Insassen des PKW? Vom Kommunikationsaspekt her ist die Antwort der RLST interessant: „Schaus Dir einfach mal an.“ Warum wird nicht adäquat auf eine klare Frage geantwortet?

1. Quartal 2008

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Der Fall: EUG

Paralleleintreffen NEF und RTW Meldebild Akutabdomen, stärkste SchmerzenPatientin, 29 Jahre starke Schmerzen rechter Unterbauch, wegen Schmerzen aus Schlaf erwacht,Vitalfunktionen stabil, seit Vorabend Durchfälle, Temperatur 37,9°bei näherer abdomineller Untersuchung Druckschmerz rechter Unterbacu, Losslasschmerz linker Unterbauch,Iv.-Zugang (G16) , Ringerlösung, fraktioniert 6 mg Morphin, 20 mg MCP, --> Transport in nächstes Haus der Basisversorgung unter der Diagnose akute Appendizitis;30 Minuten nach Übergabe der Patientin erneute Alarmierung mit Sonderrechten zu Weiterverlegung in Haus mit Gyn wegen extrauteriner Gravidität

Kommentar:

Die Diagnose EUG gehört bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Bauchschmerzen immer mit als Differentialdiagnose gestellt, auch wenn sie behaupten, sterilisiert zu sein. Die Vermutung Schwangerschaft gilt so lange, bis das Gegenteil bewiesen ist. Dennoch: Das Vorgehen des Rettungsdienstes mit der Analgesie war korrekt, die Diagnosestellung in der Aufnahmeklinik zügig und die Weiterverlegung ebenfalls zügig. Es ist zu überlegen, ob für diese spezielle Situation ein Schwangerschaftstest auf dem RTW sinnvoll ist — dann hätte man die Patientin gleich auf eine Gynäkologie bringen können.

1. Quartal 2008

Der Fall: Luft entweicht aus Filter

Schon zum wiederholten Male im Rettungsdienst erlebt: Nach Anschluss des Beatmungsgeräts während einer Reanimation fiel glücklicherweise auf, dass "irgendetwas nicht stimmt". Die Beatmungsluft ging unkontrolliert über zwei Stutzen am Bakterienfilter verloren. Bei einem war der Stöpsel abgegangen, der zweite Stutzen war abgebrochen. Durch rasches Erkennen hier keine Patientenschädigung. Vorschlag: Bessere Aufbewahrung unter RD-Bedingungen (feste Umhüllung der Verpackung), jeder Anwender muss vor dem Anreichen des Beatmungsequipments dieses nach festen Regeln prüfen, die auch den Bakterienfilter beinhalten.

Kommentar:

Der Markt bietet verschiedene Filtertypen an, einige Filter haben zwei Stutzen, von denen einer initial den Stöpsel trägt, der für den Anschluss des Kapnometrieschlauches entfernt werden muss. Fehlt der Stöpsel und auch der Kapnometrieschlauch, so entweicht dort Luft. Beim Check des Equipment gehört der Check des Beatmungsfilters dazu, auch der Check der Dichtigkeits des Filters unmittelbar beim Anschliessen des Beatmungsgeräts.

1. Quartal 2008

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Der Fall: Sturz vom Apfelbaum

Sturz eines älteren Herrn vom Apfelbaum. Pt. lag unter dem Baum, nur bedingt ansprechbar, ansonsten soweit stabil. Am Schädel Schürfwunden, alle 4 Extremitäten bewegt. Einladung in den RTW, dort bei genauerer Betrachtung Rippenserienfraktur. Elektive ITN mit Anlage Thoraxdrainage. Übergabe in dem nahegelegenen Kreiskrankenhaus stabil. Tod des Patienten nach 3 Tagen an einer SAB, die nicht erkannt wurde. Neurochirurgie im Hause nicht vorhanden. Aufgrund des sonst nicht lebensgefährlichen Verletzungsmusters ist die traumatische SAB (Neurologie war vom NA als unauffällig beschrieben worden!)dann übersehen worden, dies war die Todesursache.

Kommentar:

Beim Sturz von einer Höhe, die höher ist als die Körpergrösse, muss man von einem potentiellen Polytrauma ausgehen. Bei einem bedingt ansprechbaren Patienten ist der Glasgow Coma Scale – genau das wäre hier interessant, ist aber nicht dokumentiert. Neurologisch unauffällig ist ein Patient bei bedingter Ansprechbarkeit? War der Patient wirklich voll zur Zeit orientiert?

Der Notarzt hätte spätestens nach der Intubation den dringenden Verdacht eines Polytraumas haben müssen, bei der Unfallursache muss auch an ein SHT gedacht werden. Die Zielklinik wäre idealerweise ein Haus der Maximalversorgung gewesen, auch wenn der Anfahrtsweg länger ist. Die aufnehmende Klinik ohne Neurochirurgie hätte bei dem intubierten Patienten auf ein CCT bestehen müssen und sekundär verlegen müssen.

1. Quartal 2008

Der Fall: Reanimationsabbruch

Patient, ansprechbar, wird am Boden sitzend helles Blut erbrechend vorgefunden. Nach kurzer Zeit konnte ein Trauma ausgeschlossen werden und mittels Fremdanamnese ergab sich folgender Status: 60Jahre alt, bekannte COPD, Herzinsuffizienz, kürzliche Bronchitis, Marcoumar vor 4 Tagen wegen anstehender Zahnbehandlung abgesetzt. RR und Puls nach mehrfachen Bemühungen der RS nicht mess- und fühlbar. SpO2 bei 85% stetig fallend, auch während Gabe von O2. Zunehmend kaltschweißig und zyanotisch. Weiters stellten die RS mehr oder weniger durch Zufall (erst nach ein paar Minuten aber) fest, dass Abdomen hart und vergrößert ist. Da sich der Zustand rasch verschlechterte Nachalarmierung des NEF, welches wenig später am EO eintraf.
NA stellt die Verdachtsdiagnose Varizenblutung - hängt HAES und EGK an - Patient verfiel äußerst, rasch - Pulsfrequenz fallend. Folglich befand sich der Patient im Endstadium eines massiven Volumenmangelschockes. NA entschied sich für eine sofortige Bergung in den NKTW obwohl der Patient noch kaum Lebenszeichen hatte. Im Rettungswagen nur mehr äußerst bradykarde Herztätigkeit. NA bereitet Intubation und Supra vor obwohl Patient wegen der raschen \"Sturzbergung\" (aus dem 3.Stock des Hauses) sich noch in sitzender Position befindet. Anweisung an die RS den Patient auf die Krankentrage umzulagern um unter Reanimation in das KH zu fahren (3-4min Anfahrtszeit). Als diese beginnen wollten, entgegnete NA aber, dass obwohl der Pat. reanimationspflichtig sei, es nie zu einem positiven outcome kommen könnte, da der Pat. quasi schon verblutet sei. Nach kurzer Diskussion (mit der Supra Injektion in der Hand)kein Beginn einer HLW. Patient bekam Asystolie und wurde nachdem er vom NA als verstorben erklärt worden ist, wieder in die Whg zur anwesenden Gattin gebracht.

Kommentar:

Im vorliegenden Fall scheint es sich um eine massive Blutung gehandelt zu haben, die letztlich zu einem Kreislaufstillstand geführt hat. Vorweggenommen sei, dass es absolut keine Evidenz gibt, wie hoch unter diesen Umständen die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten ist, klar ist nur, dass sie auch unter den besten Bedingungen sehr gering ist.

Die führende Rhythmusstörung ist hier in der Regel ein PEA (pulslose elektrische Aktivität). PEA heisst in diesem Fall nicht zwingend Kreislaufstillstand, da wir den Puls nur etwa bis 60mmHg an den Carotiden tasten können, ist der Blutdruck niedriger, so liegt eine „PEA“ vor. Bei invasiver Druckmessung lässt sich aber in der Regel noch einige Zeit ein Druck feststellen, so dass, bei präklinisch nicht stillbarer Blutung „Crashrettung“ und Volumengabe sicher das absolut richtige Vorgehen waren.

Auch bei statistisch gesehen äusserst geringer Überlebenswahrscheinlichkeit wäre der raschest mögliche Transport in die nächst gelegene Klinik unter Fortsetzen von Volumengabe, Thoraxkompression und Beatmung geeignet gewesen, dem Patienten möglicherweise zu retten. Eine Voranmeldung im Schockraum und ein gut funktionierendes Aufnahmeteam wären hierbei zwingende Voraussetzungen.

1. Quartal 2008

Der Fall: Emotionen

Es kam spät Nachts, in einer Lokalität einer grösseren Stadt, zu einer Auseinandersetzung mit 2 Gästen und dem Sicherheitsdienst. Diese Auseinandersetzung breitete sich auf das gesammte Lokal aus. Es haben sich dann ca. 50 Personen "geprügelt" Der RD wurde von der Polizei gerufen. Der Siherheitsdienst setzte Reizgas ein um die Streithähne zur Vernunft zu bringen. Insgesamt waren mehrere RTW´s und 1 Notarzt/Notärztin vorort.Einem/Einer Pat. der/die bekanntes Asthma hatte war eine geringe menge Reizgas in die Atemwege gelangt, der/die darauf einen kleinen, kurzfristigen (unter 2min) Asthmaanfall erlitt. Da der/die Pat. schon im Erwachsenenalter war und über die Krankheit Bescheid wusste, hatte er/sie das Cortisonspray dabei. Dieses wurde sofort vom Pat. selbst eingesetzt und es zeigte sich sofort Besserung. Ein/eine Freund/in kam nach dem der Anfall etwa 15min schon vorüber war zum Rettungsdienstpersonal und fragte ob ein/eine Arzt/Ärztin da wäre. Ob er den/die Freund/in mal anschauen könne. Arzt/Ärztin tat das und wollte am Pat. noch Rücken und Lunge auskultieren. Pat.wollte dies nicht und es wurde etwas lauter. Dem/der Pat. ging es eigentlich längst wieder gut, dennoch bestand die/der Ärztin/Arzt darauf, die Lunge abzuhören. Pat. weigerte sich weiterhin bis der/dem Notärztin/Notarzt der Kragen platze und sich auf den/die Pat. stürze mit aggresiver Stimme und der/die Pat. an den Hals ging. Diese/r Pat. hat dann darauf sofort das Weite gesucht. Der/die Notarzt/Notärztin hatte sich wenig später bei dem Pat. entschuldigt welcher von einer Anzeige absah.

Kommentar:

Dieser Fall zeigt einige grundsätzliche Probleme auf und bietet wertvolle Ansatzpunkte für einen Optimierung im Umgang mit diesen schwierigen Situationen.

Die medizinischen Aspekte sind einfach: Ein Asthmaanfall, der nur sehr kurz dauert und durch ein Spray sofort beendet oder wesentlich gebessert wird, ist notfallmedizinisch gesehen eine Low Risk-Situation. Bei dem Spray dürfte es sich um ein Beta-2-Mimetikum gehandelt haben, da ein Cortisonspray in der Akutsituation wirkungslos ist. Viel interessanter sind die psychologischen und juristischen Aspekte.

Notärztinnen und Notärzte geraten häufig in emotional hoch belastete Situationen. Dazu muss man wissen, dass bestimmte Emotionen eine starke Tendenz haben können alle Beteiligten miteinzubeziehen, auch die Rettungskräfte. Dies gilt besonders für Angst und Wut. Gegen die Emotion Trauer oder Depression sind wird dagegen durch unsere ständige Exposition wesentlich besser geschützt. Dies bedeutet: Sowohl Angst als auch Wut haben die Tendenz sich auszubreiten. Dies scheint in diesem Fall geschehen zu sein: Der Notarzt, der in eine aggressive Situation gerät, reagiert selbst aggressiv. Dem ist man aber nicht hilflos ausgesetzt: Mit ein wenig Erfahrung realisiert man beim Eintreffen am Einsatzort sehr schnell,welche medizinischen und auch welche psychologischen Gefahren drohen. Dann liegt die Lösung auf der Hand und man ist vor dem Ausbreiten dieser Emotionen gut geschützt. Denn jeder von uns weiss, was von uns erwartet wird: Professionelles Verhalten. Und ein grosser Teil der Professionalität ist ein ruhiges und souveränes Auftreten. Dieses Verhalten entschärft und beruhigt viele Situationen. Am Ende dieses Einsatzes hat der Notarzt schliesslich genau dieses souveräne Verhalten gezeigt und die Situation damit letztlich entschärft.

Die Grenzen sind erreicht, wenn Patienten nicht mehr zugänglich sind, zum Beispiel auf Grund einer Intoxikation oder Psychose. In diesen Fällen muss in der Regel die Polizei hinzugezogen werde.

Die juristische Aspekte verdienen Beachtung: Es gibt in Deutschland keine Behandlungspflicht. Dies bedeutet, dass jeder geschäftsfähige Patient selbstverständlich das Recht hat sich nicht untersuchen oder behandeln zu lassen. Dies muss der Notarzt respektieren. Die Voraussetzung dafür, dass ein geschäftsfähiger Patient behandelt werden darf, ist das Zustandekommen einen Behandlungsvertrages. Dieser Behandlungsvertrag entsteht beim persönlichen Kontakt, wenn beide Parteien, Patient und Notarzt, zustimmen. Der Notarzt muss gemäss seines Dienstvertrages immer zustimmen, der Patient hat die Freiheit den Vertrag zu Stande kommen zu lassen oder nicht. In diesem Fall stimmte der Patient nicht zu. Damit kam kein Behandlungsvertrag zu Stande. Damit könnte das Verhalten des Notarztes als Körperverletzung eingestuft werden.

1. Quartal 2008

Der Fall: Schockraum leer

Bei uns als Schockraumteam war ein polytraumatisierter Patient (intubiert/beatmet, Z.n. Einklemmung bei VU, multiple, z.T. offene, Extremitäten-Frakturen) angemeldet. Eintreffen sollte in ca. 30 Minuten sein. Bei Abflug RTH sollte uns nochmals telefonisch Bescheid gegeben werden (Flugzeit etwa 15 Minuten). Der Schockraum wurde vorbereitet und alle notwendigen Disziplinen waren einsatzbereit. Da der Patient noch auf sich arten lies gingen wir (Docs) nochmals in die eine Etage höher gelegene Ambulanz um uns die Wartezeit bei einem Kaffee zu vertreiben, die Pflege verblieb im SR. Auf einmal klingelte das Diensthandy, dass der Patient zwischenzeitlich schon im Schockraum angekommen war, ohne das wir nochmals die angekündigte Rückmeldung vom Start an der Einsatzstelle erhalten hatten. Ob die Weitergabe an der RLSt oder an der RTH Crew lag entzieht sich meiner Kenntnis. Mit kurzer Zeitverzögerung (ca. 1 Minute, da wir erst wieder eine Etage tiefer gehen mussten) konnten wir den Patienten dann von der RTH-Crew übernehmen.Da der Patient keine unstillbaren Blutungen hatte und einigermaßen kreislaufstabil war ergab sich durch diese Verzögerung keine Schaden am Patienten. Die weitere Versorgung war unauffällig.

Kommentar:

Ich sehe das Problem gar nicht in der einminütigen Verzögerung der Versorgung. Nur der Beginn der Versorgung ist nicht aus völliger Entspannung heraus, sondern beginnt gleich angespannt. Rettungsteam zu Recht gereizt, weil keiner da ist obwohl rechtzeitig angemeldet, Schockraumteam überrascht und möchte die verlorene Minute wieder aufholen - Emotionen machen sich da breit, obwohl sie nur behindernd sind. Es ist menschlich, nochmals einen Kaffee trinken zu wollen, zumal die Zeitangaben häufig nicht realistisch von der Leitstelle kommen (können sie auch nicht immer). Eine telefonische Rückfrage bei der Leitstelle vor dem Kaffeegang hätte vorgebeugt.

1. Quartal 2008

Der Fall: Keine Venenpunktion möglich

Patientin mit cerebralem Krampfanfall bei bekanntem Krampfleiden. Bei Eintreffen NA (ersteintreffendes Fahrzeug) tonisch-klonischer Krampfanfall, laut Augenzeugen bereits seit 10 Minuten bestehend (7 min realistisch bei Alarmierung+Anfahrt). Bei sehr schlechtem Venenstatus, beengten Raumverhältnissen und Bewegung durch Krampfanfall lässt sich keine periphere Vene punktieren.Gabe von Dormicum nasal - Durchbrechung des Krampfes.

Kommentar:

Es ist extrem selten, dass man nicht doch irgendwo eine Vene zum Punktieren findet - aber es kommt vor. Gut gelöst, in diesem Falle ist der ekelhafte Geschmack des Dormicums auch kein Problem (bei Kindern, bei denen man auch Schwierigkeiten haben kann mit der Venenpunktion) wäre der Geschmack aber schon zu bedenken. Hier könnte man auf die rektale Gabe von Diazepam oder Dormicum umsteigen (oder Ketanest i.m. 2mg/kgKG bei Trauma).

1. Quartal 2008

Der Fall: Regelbasierter Fehler

In diesem Falle kein Notarzteinsatz, aber zeigt dieser Einsatz deutlich das auch oftmals offensichtliche Details untergehen können. Patientin wurde nach einem Sturz dur eine hauptamtliche RTW Besatzung versorgt (Ich RS und Fahrer). Es stellte sich schnell eine vermeitlich primäre cardiale Ursache für den Sturz heraus.

Kommentar:

Hervorragendes Beispiel eines möglichen regelbasierten Fehlers - man geht von einem Sturz aus, behandelt entsprechend, übersieht aber dass das Vorgehen nicht die kardiale Ursache mit berücksichtigt. Warum regelbasiert? Man wendet eine Regel an (die Traumaversorgung), sollte aber eine andere Regel anwenden (die kardiale Diagnostik/Therapie). Dieses Beispiel ist typisch für Kasuistiken im Notarztkurs - natürlich können internistische Ursachen zu Stürzen und Trauma führen, daran sollte man immer denken. Typisch ist der Patient mit vermeintlichem SHT, der aber nur eine Hypoglykämie hat.

1. Quartal 2008

Der Fall: Hohe Qualität bei der Versorgung?

Einsatz in der Wohnung eines Patienten, dieser klagt seit ca. 30 Minuten über heftige Brustschmerzen mit Ausstrahlung in den li. Arm und Luftnot. Beim Eintreffen des NEF (ca. 10 Minuten nach dem RTW) bietet sich folgendes Bild: Der Patient liegt in der Schlafzimmertür auf der Trage und die Besatzung transportiert zum Auto. Der Patient bekommt keinen Sauerstoff, hat keinerlei Monitoring, es wurde kein Blutdruck gemessen, es ist kein Zugang gelegt. Kurz: beim Herzinfarkt erfolgte in 10 Minuten ausser der Transportvorbereitung keinerlei Therapie. Die gesamte Ausrüstung (Notfallkoffer, Sauerstoff, EKG) befand sich (noch oder schon wieder?) im Fahrzeug.

Kommentar:

Der Reporter bemerkt kritisch " ... oder schon wieder?". Natürlich schon wieder - ein solches Verhalten der kompletten Unterversorgung kommt nicht von einem Einsatz auf den anderen und ist dann wieder verschwunden. Die Tendenz von diesen Unterversorgungen schleicht sich über einen langen Zeitraum ein - daher ist dieses Beispiel typisch für schon lange im Beruf stehende. Jeder muss sich während oder nach dem Einsatz fragen: Wenn dieser Patient ein Fallbeispiel in der RA-Abschlussprüfung gewesen wäre - welche Note hätten wir erhalten? In diesem Fall wäre es gar nicht erst zum Auflegen auf die Trage gekommen, da die Prüfung vorher schon abgebrochen worden wäre. Aber wie leicht wird man im Laufe der Zeit doch etwas nachlässig - mal lässt man Sauerstoff weg, mal das Monitoring auf dem Transport über die Treppe weil es bequemer ist, etc. - das ständige Hochhalten der Qualität ist mühsam. Anstreben muss man es trotzdem. "Wären die Prüfer bei der Abschlussprüfung mit unserer Arbeit zufrieden gewesen?" - diese Frage am Ende des Einsatzes gibt oft interessante Antworten.

1. Quartal 2008

Der Fall: Übergabe von NEF zu RTH im Schockraum

Notarzt aus Nachbarkreis meldet über Leitstelle und Pförtner "Polytrauma - beatmet - Ankunft 10 min" an. Bei Ankunft Patient unter Dormicum/Ketanest und Spontanatmung. NEF-NA erwähnt bei der Übergabe ein RTH ist schon bestellt, Zielklinik steht fest und ist informiert. Nach Intubation des Pat. (SHT, Mittelgesichtsfrakturen, Blutaspiration) im Schockraum trifft RTH Besatzung ein und möchte den Pat. sofort übernehmen. Der RTH-NA lehnt ZVK Anlage sowie CT des (zunehmend instabilen) Patienten ab. Außerdem ist die Zielklinik nicht informiert. Nach Sono, ZVK Anlage und Anmeldung bei der Klinik umlagern des Patienten und Abflug.

Kommentar:

Wie auch bei anderen Fällen - ein direktes Telefonat von Arzt zu Arzt im Schockraum hätte Zeit und Fehlkommunikation gespart. Unklar ist, warum der RTH überhaupt in einen Schockraum kommen sollte, warum nicht sofort zur Unfallstelle? Es dauert maximal 2 Minuten bis der RTH nach einer Alarmierung in der Luft ist. Polytraumatisierte Patienten sollten immer in ein Maximalversorgungszentrum, auch dann, wenn der Weg dorthin länger ist.

1. Quartal 2008

Der Fall: Rechtsherzinsuffizienz ?

Ein Patient etwa 65 bis 75 Jahre alt, der im Aufgang eines Wohnhauses kollabierte. Gräuliche Gesichtsfarbe-gestaute Halsvenen-kaltschweißig-schwere Atmung-nicht ansprechbar-schwacher, schneller Puls (palpatorisch). Maßnahmen:-zwei großlumige Zugänge, 1 Ringer, 1 HAES, 1 Hyper-HAES-Sauerstoff-EKG (nach den Infusionen)Verlauf: Eine plötzliche und rapide Verschlechterung des Zustands trat ein. Bei Anlage des EKG konnte nun nur noch ein Kammerflimmern festgestellt werden. Es folgten mehrfache Defibrillationsversuche und die eingeleitete Reanimation.

Kommentar:

Diesen Patienten nach ACLS abgearbeitet:

1. Besteht eine Atmung und ein Puls? Anfangs ja - daher keine Reanimation - Primary Survey abgehandelt.

2. Secondary Survey A: Ist eine sofortige Intubation notwendig? Das lässt sich aus dem Fall nicht ganz entnehmen. B: Wie ist die Sättigung? Atemgeräusche? Sauerstoffinsufflation ausreichend? Doch eine Intubation notwendig? C: Schneller Puls, schwacher Blutdruck. Nun sind wir im Algorithmus Tachykardie - da kommt man mit oder ohne vorherige Intubation hin und das ist hier das Kernproblem.

Ist die Herzfrequenz >150? Ist es ein Sinusrhythmus? Wenn ja, dann käme die Ursachenbehandlung. Wenn nein - dann ist es eine instabile Tachykardie, es folgt die Kardioversion, egal um was es sich handelt.

Die Verdachtsdiagnose war wahrscheinlich eine Rechtsherzinsuffizienz, die man mit Flüssigkeitsboli behandeln kann. Es geht aber überhaupt nicht hervor, ob es wirklich eine Rechtsherzinsuffizienz oder eine instabile Tachykardie war. Auch bei einer Rechtsherzinsuffizienz ist eine so hohe unvorsichtige Volumenbelastung nicht indiziert. Das Wichtige ist, was für eine Form der Tachykardie vorliegt - dann kann die Behandlung folgen.

1. Quartal 2008

Der Fall: NA im Praktikum fährt mit

Gemeinsamer Einsatz mit einem NA zur Erlangung der Fachkunde Rettungsdienst: Ca. 75-jährige Patientin (genaues Alter ist mir nicht mehr erinnerlich) mit Kreislaufkollaps. NA vom RTW nachgefordert. Patient zunächst noch ansprechbar, somnolent. NA entscheidet auf Transport mit Sonderrechten in die nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung. Kurz vor Eintreffen in der Klinik RR des Patienten nicht mehr meßbar. NA überläßt mir die Übergabe in der Klinik, ich fahre mit dem Patienten in die internistische Notaufnahme. Dort stellt der diensthabende Internist (ein Kollege von mir) fest, dass der Patient keinen meßbaren RR mehr hat und im EKG eine Sinustachykardie zeigt. Er veranlaßt ca. 10 min nach Eintreffen eine sofortige Aufnahme auf die ITS. Sonographisch zeigt sich dort ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma, das notfallmäßig im OP versorgt wird. Das weitere Schicksal des Patienten ist mir unbekannt.

Kommentar:

Dieser Fall hat mehrere Aspekte:

1. Ein Notarzt zur Erlangung der Fachkunde darf nicht während des Einsatzes allein gelassen werden (es sei denn, es gibt triftige Gründe, die man im Falle einer Anklage begründen kann). Dürfte der Notarzt allein im Einsatz arbeiten, so bräuchte er die Fachkunde nicht mehr erlangen. Es ist gängige Praxis, dass angehende Notärzte eigentständig arbeiten und die Patienten übergeben, das ist auch gut so. Dies war allerdings eine denkbar ungünstige Patientin - sie schwebte in Lebensgefahr und hatte keinen oder wenn dann einen sehr schwachen Blutdruck. Da muss der Notarzt selbstverständlich dabei bleiben. Die Gefahr ist, das haben auch andere ähnliche Berichte gezeigt, dass der Notarzt dem angehenden Kollegen möglicherweise zu viel zutraut - und der angehende Kollege der Meinung ist: "Wenn er mich allein lässt, dann wird es schon nicht so schlimm sein." Und in diesem Falle hatte die Patientin keinen RR und war bewußtlos - entweder schon reanimationspflichtig oder zumindest fast.

2. Eine ältere Dame kollabiert - das ist für ein rupturierende Bauchaortenaneurysma keine ungewöhliche Symptomatik, wobei dies nicht die wahrscheinlichste Diagnose ist. Ich gehe davon aus, dass die Patientin auf der Fahrt in die Klinik monitorisiert war und auch hier schon tachykard wurde. Die Kombination Synkope, Tachykardie, fallender Blutdruck und zunehmende Somnolenz machen die Verdachtsdiagnose nun schon regelrecht typisch, auch wenn wir wissen, dass dies im Einsatz nicht so nüchtern gesehen werden kann wie hier beim Lesen im Internet, weil Störfaktoren einwirken können. Zumindest gehört das BAA bei diesem Symptomenkomplex in die enge Differentialdiagnose, ein Abdominalchirurg sollte im Schockraum bereit stehen (kein Internist), und beim Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen gehört der Patient umgehend in den OP ohne Umwege über die ITS.

1. Quartal 2008

Der Fall: NA im Praktikum fährt mit

Gemeinsamer Einsatz mit einem NA zur Erlangung der Fachkunde Rettungsdienst: Ca. 75-jährige Patientin (genaues Alter ist mir nicht mehr erinnerlich) mit Kreislaufkollaps. NA vom RTW nachgefordert. Patient zunächst noch ansprechbar, somnolent. NA entscheidet auf Transport mit Sonderrechten in die nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung. Kurz vor Eintreffen in der Klinik RR des Patienten nicht mehr meßbar. NA überläßt mir die Übergabe in der Klinik, ich fahre mit dem Patienten in die internistische Notaufnahme. Dort stellt der diensthabende Internist (ein Kollege von mir) fest, dass der Patient keinen meßbaren RR mehr hat und im EKG eine Sinustachykardie zeigt. Er veranlaßt ca. 10 min nach Eintreffen eine sofortige Aufnahme auf die ITS. Sonographisch zeigt sich dort ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma, das notfallmäßig im OP versorgt wird. Das weitere Schicksal des Patienten ist mir unbekannt.

Kommentar:

Dieser Fall hat mehrere Aspekte:

1. Ein Notarzt zur Erlangung der Fachkunde darf nicht während des Einsatzes allein gelassen werden (es sei denn, es gibt triftige Gründe, die man im Falle einer Anklage begründen kann). Dürfte der Notarzt allein im Einsatz arbeiten, so bräuchte er die Fachkunde nicht mehr erlangen. Es ist gängige Praxis, dass angehende Notärzte eigentständig arbeiten und die Patienten übergeben, das ist auch gut so. Dies war allerdings eine denkbar ungünstige Patientin - sie schwebte in Lebensgefahr und hatte keinen oder wenn dann einen sehr schwachen Blutdruck. Da muss der Notarzt selbstverständlich dabei bleiben. Die Gefahr ist, das haben auch andere ähnliche Berichte gezeigt, dass der Notarzt dem angehenden Kollegen möglicherweise zu viel zutraut - und der angehende Kollege der Meinung ist: "Wenn er mich allein lässt, dann wird es schon nicht so schlimm sein." Und in diesem Falle hatte die Patientin keinen RR und war bewußtlos - entweder schon reanimationspflichtig oder zumindest fast.

2. Eine ältere Dame kollabiert - das ist für ein rupturierende Bauchaortenaneurysma keine ungewöhliche Symptomatik, wobei dies nicht die wahrscheinlichste Diagnose ist. Ich gehe davon aus, dass die Patientin auf der Fahrt in die Klinik monitorisiert war und auch hier schon tachykard wurde. Die Kombination Synkope, Tachykardie, fallender Blutdruck und zunehmende Somnolenz machen die Verdachtsdiagnose nun schon regelrecht typisch, auch wenn wir wissen, dass dies im Einsatz nicht so nüchtern gesehen werden kann wie hier beim Lesen im Internet, weil Störfaktoren einwirken können. Zumindest gehört das BAA bei diesem Symptomenkomplex in die enge Differentialdiagnose, ein Abdominalchirurg sollte im Schockraum bereit stehen (kein Internist), und beim Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen gehört der Patient umgehend in den OP ohne Umwege über die ITS.

1. Quartal 2008

Für folgenden Fall braucht man Ruhe und Zeit – lang zu lesen, aber lohnenswert bis zum Ende mit allgemeinen Erläuterungen zu Human Factors.

Der Fall: Hausarzt lehnt Reanimation ab

Meldung der RLST: Akute Atemnot, Hausarzt sei vor Ort. Notfallmäßige Anfahrt mit RTW ca. 15 min. im ländlichen Bereich. Bei Eintreffen,erwartet uns bereits der Sohn des Patienten und berichtet, dass sein Vater schlecht Luft bekäme und dringend Hilfe braucht. Hausarzt war entgegen der Meldung nicht vor Ort. Patient, männlich ca. 65 Jahre alt, wird von uns im EG Badezimmer, auf dem WC sitzend, zyanotisch zusammengesackt mit einer Schnappatmung vorgefunden. Patient wird rettungsdienstlich versorgt. Assistierte Beatmung mit O2 u. Demandventil , EKG zeigt eine HF von ca. 20 Schläge/min. SpO2 und RR nicht meßbar. Aufgrund der Enge und schlechten Lichtverhältnisse wird der Patient zur weiteren Versorgung dann zügig in den ca. fünf Meter nebenan stehenden RTW zu weiteren Versorgung gebracht. Notarzt wird nachgefordert. Weitere standardmäßige Versorgung des Patienten mit Anlage eines venösen Zugangs, Intubationsvorbereitung Absaugbereitschaft ect. Patient verschlechtert sich rapide. Kammerflimmern mit mehrfacher Defibrillation mit AED LP 12 und Reanimationsmaßnahmen. Problemlose Orotracheale Intubation des Patienten mit kontrollierter Beatmung. Hausarzt findet sich im RTW bei uns ein. Übergabe an Hausarzt und Weiterführung der Reanimation. Katecholamine werden gerade aufgezogen u vorbereitet worauf hin der anwesende Hausarzt berichtet, dass der Patient keine lebensverlängernde Maßnahmen wünsche und eine Patientenverfügung vorhanden sei. Er habe ein Lungenkarzinom und wäre stationär in einer Lungenfachklinik gewesen. Patient sollte wieder ausgeladen werden und Reanimation eingestellt werden. Völlig irritiert und unschlüssig zögere ich kurz und entscheide, obwohl jetzt eigentlich der anwesende Hausarzt „Chef im Ring“ ist, im Hinblick auf den alarmierten Notarzt sowie der Tatsache, dass dies ein beobachteter Stillstand war, die Maßnahmen trotzdem weiterzuführen. Auch die vorbereiteten Katecholamine zu verabreichen, im Verlauf 4 mg.Adrenalin. Hausarzt wird von uns gebeten die erforderlichen Datenträger und Unterlagen einzuholen. Notarzt trifft ein, es erfolgt eine kurze Übergabe und Schilderung der Situation. Während der Übergabe an den Notarzt einsetzen eines ROSC, Patient wird zunehmend wacher und muß vom Notarzt jetzt relaxiert werden. Transport unter NA Begleitung und einigermaßen stabilen Kreislaufverhältnissen in die Klinik. Nach Übergabe und Gespräch mit dem diensthabenden Oberarzt stellt sich nun heraus, daß der Patient bis vor 2 Wochen stationär in der Klinik war. Es gäbe wohl keinen Anhalt für ein Lungenkarzinom, der Patient sollte sich jedoch in einer Lungenfachklinik vorstellen, da ein undefinierbarer kleiner Schatten auf der Röntgenaufnahme der Lunge bei Gelegenheit abgeklärt werden sollte. Der Patient hatte sich entgegen der Angabe durch den Hausarzt dort noch gar nicht vorgestellt, ein Termin war noch nicht vereinbart. Ein Lungenkarzinom wurde von niemanden diagnostiziert oder bestätigt und eine schriftliche Patientenverfügung gab es nach Rücksprache mit den Angehörigen auch nicht. Patient wurde nach drei Tagen extubiert und konnte nach ca. einer Woche Intensivstation auf eine Allgemeinstation verlegt werden, verstarb dort aber in der dritten Woche. Eigene Gedanken und Anmerkungen:

1. Für mich, als ersteintreffender Rettungsassistent im Verlauf des Einsatzes eine absolute Ausnahmesituation, Dilemma und eine Gratwanderung. 2. Erwartungshaltung der Angehörigen die Hilfe erwartet haben. 3. Pflicht zur Reanimation und Versorgung, Notkompetenz usw. 4. Notarzt nachgefordert, und sollte jetzt wieder abbestellt werden. 5. Wie hätte ich dies den Notarzt erklären sollen? 6. Sohn des Patienten der uns alarmiert hat war mir persönlich bekannt 7. Wie verhalte ich mich gegenüber dem Hausarzt „Stichwort kollegiale Zusammenarbeit, Weisungsrecht ... “ 8. Diagnose und Patientenverfügung die es gar nicht gab.

Kommentar:

Der Rettungsdienst wird alarmiert und findet einen vital bedrohten Patienten, respiratorisch und zirkulatorisch instabil vor. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich und er wird reanimationspflichtig. Bei primären Kammerflimmern werden umgehend die den Guidelines entsprechenden Massnahmen getroffen. So weit so gut. Nun kommt der Hausarzt des Patienten und teilt den anwesenden Rettungsassistenten mit, dass eine Patientenverfügung bestünde und der Patient zudem an einer malignen, nicht heilbaren Tumorerkrankung leide. Er bittet, die Reanimationsbemühungen zu beenden. Was nun?

Die rechtliche Lage ist eindeutig. Der Arzt ist weisungsberechtigt und kann das Einstellen der Wiederbelebungsmassnahmen anordnen. Das nicht ärztliche medizinische Fachpersonal muss dem Folge leisten. Insofern liegt hier ein klares Fehlverhalten der Rettungswagenbesatzung vor. Wann und ob ein Notarzt kommt ist völlig unerheblich. Auch nach dem Eintreffen des Notarztes bleibt der Hausarzt „Chef im Ring“.

Nun hat der Hausarzt aber zwei gute Gründe diese Anordnung zu geben – eine Patientenverfügung und eine unheilbare Erkrankung, ein Tumorleiden. Die Patientenverfügung für sich alleine ist juristisch nicht ganz einfach zu bewerten, sie muss klaren Anforderungen genügen, was die wenigsten dieser Papiere tatsächlich tun. Der zweite Grund aber, das Tumorleiden ist ein absolut ausreichender Grund alle Wiederbelebungsmassnahmen in dem Moment einzustellen, wo dies bekannt wird. Eine unheilbare und zwangsläufig zum Tode führende Erkrankung ohne Heilungschance (z.B. metastasierendes Bronchialkarzinom) gilt allgemein als Grund eine Reanimation nicht zu beginnen oder zumindest sofort zu beenden, wenn man diese Tatsache erfährt.

Vom Hausarzt das Beibringen von Unterlagen zu fordern, ihn zu verpflichten zu beweisen, dass die Sachlage wirklich so ist, ist schlicht unverschämt. Ein Hausarzt kennt in aller Regel seine Patienten und deren Diagnosen. Unnötig zu erwähnen, dass einem Rettungsassistenten jedwede juristische Handhabe fehlt eine solche Forderung zu stellen.

Aber…. Es war ja dann ganz anders, der Hausarzt hatte Unrecht, sich geirrt, vielleicht den Patienten verwechselt? Macht dies das Verhalten richtiger? Leider nein. Aus der Ex-Post Sicht lässt sich häufig trefflich triumphieren, besser wird das Verhalten des RTW-Teams in der Einsatzsituation dadurch nicht. Man kann verstehen, dass viele Hausärzte die „Zusammenarbeit“ oder vielleicht besser das Zusammentreffen mit dem Rettungsdienst fürchten. Ein erfahrener Notarzt hätte sicher (hoffentlich) der Bitte des Hausarztes Folge geleistet.

Die Angehörigen die Hilfe erwarten können und sollen natürlich in eine solche Entscheidung mit einbezogen werden. Auch von ihnen können anamnestische Angaben erfragt werden und in die Entscheidungsfindung „was mache ich“ mit einbezogen werden. Dem Notarzt hätte man nichts erklären müssen, hätte ihm der Hausarzt das Gleiche erzählt hätte er wahrscheinlich die Entscheidung aufzuhören gutgeheissen. Aber auch wenn nicht – der verantwortliche Arzt ist nicht der Notarzt, sondern der erste Arzt vor Ort, also der Hausarzt.

Das Verhalten von Menschen sollte immer von gegenseitigen Respekt getragen werden, erst recht in einer solchen Notfallsituation. Ich kann hier keine Wertschätzung und keinen Respekt erkennen.

Kommentar zum Kommentar: Dieser ist hart und wahrscheinlich anders als von dem Reporter erwartet/erhofft. Eines scheint aber klar zu sein: Der Hausarzt hatte am Ende doch Recht, so unfähig wie vom Rettungsdienst oft gesehen ist dieser Menschenschlag nun nicht. Der Patient kam auf die ITS, dann auf die Normalstation (musste also wieder einigermassen fit gewesen sein) und verstarb dann doch an der malignen Erkrankung. Das Leiden war um einige Wochen verlängert worden. Insofern hat der Kommentator Recht.

1. Quartal 2008

Kommentar eines Lesers:

Die Kommentare zum letzten Fall, die dem Hausarzt als Ersteintreffendem die Weisungsbefugnis gegenüber dem Notarzt einräumen, kann ich als aktiver Notfallmediziner nicht so stehen lassen.

Dies führt mich zu folgenden Fragen:
1.) Ist ein Anwesender, der sich dem Rettungsteam als (Haus-)Arzt vorstellt, wirklich ein approbierter Kollege im aktiven Dienst? Wie kann ich als Notarzt diesen Sachverhalt überprüfen, vielleicht durch Einsicht in den Arztausweis? Wie ist die Rechtslage, wenn dieser abgelaufen sein sollte?
2.) Wie kann ein ersteintreffender Arzt nachweisen, dass er den Patienten kennt? Falschaussagen des Hausarztes, wie im vorliegenden Fall, sind absolut inakzeptabel! Wie kann der eintreffende Notarzt Veränderungen der Grunddaten durch den HA erkennen / ausschließen, wenn nicht durch Einsicht in die Patientenunterlagen? In diesem Sinne ist die Anforderung der Unterlagen durch die RA eine Vorbereitung auf das Eintreffen des NA und eben keine Unverschämtheit.

Die Auffassung des Kommentators, daß ein ersteintreffender Hausarzt gegenüber dem Notarzt weisungsbefugt sei, ist nicht durch das Landesrettungsdienstgesetz gedeckt und wird in der Realität auch nicht so praktiziert. Dies würde dazu führen, daß der in der Notfallmedizin weniger qualifizierte Kollege das Weisungsrecht hätte. Eine solche Praxis wäre wahrlich nicht im Sinne der Patienten!

Antwortkommentar:

Erstens bezieht sich mein Kommentar primär auf einen Rettungsassistenten - nicht den Notarzt, auf diesen erst in zweiter Linie. Aber auch beim nachfolgenden Notarzt bleibt diese Aussage, zumindest in Bayern, korrekt der ersteintreffende Arzt ist der "Chef" (hat übrigens was auch sonst in der Hauptsache abrechnungstechnische Gründe). (Anmerkung zum Kommentar: Das ist übrigens absolut richtig! Der Ersteintreffende ist immer derjenige, der wenn es hart auf hart kommt, Weisungsbefugnis hat. Dies gilt nicht für den Arzt, der zufällig in der Freizeit zu einem Einsatz kommt. Da fungiert er lediglich als Samariter und Helfer, kommt dann der offiziell bestellte Notarzt, hat dieser Weisungsbefugnis.)

Es ist auch nicht so, dass der Notarzt zwangsweise qualifizierter ist, nicht selten ist der Notarzt ein junger Assistent und der Hausarzt jahrelang erfahrener Facharzt. Wenn man damit anfängt den Nachweis der Qualifikation zu fordern sollte man sich gegenseitig (!) die (beglaubigte) Approbation zeigen, den Facharzt, die Zusatzqualifikationen und nachweisen wer wo wann welche Fort- und Weiterbildung besucht hat. Der Rettungsassistent möge bitte auch seine Urkunde vorweisen (könnte ja auch ein "Übergeleiteter" sein oder ein Betrüger), seine Kompetenzen, die ihm sein Arbeitgeber erteilt hat, wann er seine letzte Fortbildung besucht hat und ob er einen Führerschein hat.

Was ich damit sagen will - was ist denn das für ein Benehmen? Wo kommen wir hin, wenn wir am Einsatzort erst einmal beweisen müssen wer und was wir sind - und wenn - gleiches Recht für alle.

Die Tatsache, dass man ein Schild auf dem Rücken trägt, auf dem Notarzt steht heisst noch lange nicht, dass man auch einer ist. Diese Schilder gibt es übrigens auch mit der Aufschrift "Wichtig" "Scheisswichtig", "Oberwichtig" und "Nüchtern". Auch dafür gilt das oben Gesagte.

Man möge mich nicht falsch verstehen - auch ich hatte schon am Einsatzort mit Kollegen zu tun, deren notfallmedizinische Kompetenz nicht ganz auf meinem Niveau war. Ich habe auch schon Kollegen gesehen, die vollkommen überfordert waren, emotional in einer Ausnahmesituation und stark unter Stress standen. Sie haben auch Fehler gemacht. Was übrigens lange nicht heisst, dass sie schlechte Ärzte sind (übrigens habe ich auch schon eine Menge falsch gemacht). Aber mit gegenseitigem Respekt, leisem und besonnenem Auftreten ist es mir immer gelungen letztlich die Verantwortung für den Einsatz übernehmen zu können (hoffentlich zum Nutzen des Patienten). Die "gängige" Praxis ist ohnehin eine andere - der Hausarzt ist in aller Regel froh, die Verantwortung abgeben zu können und wartet auf den Rettungsdienst. Und das hat nichts mit "Recht" zu tun.

Trotzdem und immer noch halte ich es für unverschämt, nicht nur unkollegial, von einem Hausarzt zu fordern er möge sich ausweisen.

Und noch ein Kommentar: Was hat das eigentlich noch mit CIRS zu tun?

Das war eine ausgesprochen gute Frage eines Lesers. CIRS sollte doch Beinahezwischenfälle analysieren und zu Änderungen führen – was machen wir aber mit Meldungen wie „First Responder und Notarzt sind veschiedener Meinung“ oder einem Fall wie diesem? Es lohnt sich schon, diese Fälle auch durchzusprechen, jeder Fall hat Aspekte, aus denen man lernen kann. Die Tatsache, dass darüber berichtet wird, spricht für Kommunikationsbedarf, der hier nicht extrem ausgeschöpft werden wird – denn diese Fälle werden wir trotz allem in Zukunft auf dieser Seite reduzieren (es sei denn, medizinisch ist etwas Lehrhaftes dabei).

Spiegeln sie doch eines wider: Kommunikation ist das A und O bei der optimalen Patientenversorgung, und zwischenmenschliche Probleme sind ein extremer Faktor bei der Fehlerentstehung. Untersuchungen haben gezeigt, dass die mit Abstand häufigste sicherheitskritische Situation (37%) aus folgendem Gemisch besteht:

1. Es tritt eine Komplikation auf.

2. In dieser Situation erhöhter Belastung tritt ein Arbeitsfehler auf.

3. Die negativen Auswirkungen des Fehlers können nicht korrigiert oder entschärft werden, weil das Arbeitsklima und die sozialen Faktoren nicht optimal sind.

Ein negatives zwischenmenschliches Klima ist für die Fehlerentstehung wie ein „Turbolader“. Häufig macht erst die suboptimale zwischenmenschliche Situation aus einem harmlosen Fehler eine Katastrophe. In vielen Fällen wird das Arbeitsklima vom Verursacher gar nicht bemerkt! Ein erster negativer Eindruck, Voreingenommenheit, zu grosser oder zu wenig Respekt, Missachtung, Missverständnisse, auch von zu Hause mitgebrachter Ärger kann die Leistungsfähigkeit des Teams deutlich reduzieren. Der beste Marker für soziopsychologische Spannungen ist das innere Unwohlsein in Zusammenarbeit mit Kollegen oder denen aus anderen Berufsgruppen. Allgemein empfohlen ist das offene Ansprechen dieser Problematik – nun, bei einer Reanimation lässt sich dies kaum verwirklichen. Doch wenn man ein Unwohlsein in Zusammenarbeit mit anderen Personen an sich selber registriert, so kann dies ohne weiteres als Marker genutzt werden, sich nicht zu sehr von seinen Emotionen vereinnahmen zu lassen, sondern sich auf die nüchterne Realität zu konzentrieren, um Fehler nicht erst aus reiner Psychologie heraus entstehen zu lassen. Und nun der Bogen zum obigen Fall: Der Rettungsassistent stand natürlich unter extremem Druck. Er kannte die Familie, musste Höchstleistungen bringen (was völlig richtiges Vorgehen war), dann kommt der Hausarzt (auch von der Familie als Vertrauensperson und zur Hilfe angefordert). Und der Hausarzt möchte genau das Gegenteil von dem Rettungsassistenten, der sich aber wegen des auf ihm lastenden Druckes und anderen Gründen nicht unterordnet und sogar den Hausarzt bittet, die Patientenunterlagen zu bringen (die er wahrscheinlich nur ansatzweise verstehen würde). Eigentlich grotesk, bestätigt aber das oben Gesagte. Jetzt ist Schluss mit Kommentieren. Fall abgeschlossen.

Der Fall: Rechtsherzinsuffizienz ?

Ein Patient etwa 65 bis 75 Jahre alt, der im Aufgang eines Wohnhauses kollabierte. Gräuliche Gesichtsfarbe-gestaute Halsvenen-kaltschweißig-schwere Atmung-nicht ansprechbar-schwacher, schneller Puls (palpatorisch). Maßnahmen:-zwei großlumige Zugänge, 1 Ringer, 1 HAES, 1 Hyper-HAES-Sauerstoff-EKG (nach den Infusionen)Verlauf: Eine plötzliche und rapide Verschlechterung des Zustands trat ein. Bei Anlage des EKG konnte nun nur noch ein Kammerflimmern festgestellt werden. Es folgten mehrfache Defibrillationsversuche und die eingeleitete Reanimation.

Kommentar:

Diesen Patienten nach ACLS abgearbeitet:

1. Besteht eine Atmung und ein Puls? Anfangs ja - daher keine Reanimation - Primary Survey abgehandelt.

2. Secondary Survey A: Ist eine sofortige Intubation notwendig? Das lässt sich aus dem Fall nicht ganz entnehmen. B: Wie ist die Sättigung? Atemgeräusche? Sauerstoffinsufflation ausreichend? Doch eine Intubation notwendig? C: Schneller Puls, schwacher Blutdruck. Nun sind wir im Algorithmus Tachykardie - da kommt man mit oder ohne vorherige Intubation hin und das ist hier das Kernproblem.

Ist die Herzfrequenz >150? Ist es ein Sinusrhythmus? Wenn ja, dann käme die Ursachenbehandlung. Wenn nein - dann ist es eine instabile Tachykardie, es folgt die Kardioversion, egal um was es sich handelt.

Die Verdachtsdiagnose war wahrscheinlich eine Rechtsherzinsuffizienz, die man mit Flüssigkeitsboli behandeln kann. Es geht aber überhaupt nicht hervor, ob es wirklich eine Rechtsherzinsuffizienz oder eine instabile Tachykardie war. Auch bei einer Rechtsherzinsuffizienz ist eine so hohe unvorsichtige Volumenbelastung nicht indiziert. Das Wichtige ist, was für eine Form der Tachykardie vorliegt - dann kann die Behandlung folgen.

1. Quartal 2008

Der Fall: Notarzt und First Responder haben verschiedene Ansichten

Dieser Beitrag sind wertende Bemerkungen herausgenommen worden, um die Sachlage nüchterner und klarer zu gestalten:

Patient mit V.a. Myokardinfarkt, der durch einen First Responder als Verdacht erstversorgt wurde (Fachpflegekraft für Anästhesie und Intensivmedizin). Das NAW-Team bittet, das anliegende EKG zu entfernen. Der NA:" Haben Sie Schmerzen in der Brust". Der Patient antwortete mit "Ja." Der Patient wurde gebeten, in den RTW zu gehen (kein Material mit vor Ort). Beim Aufliegen auf die Trage verliert der Patient das Bewußtsein, wird reanimationspflichtig und das NAW-Team eilt mit dem Patienten in den NAW, um hier mit der Reanimation zu beginnen.

Kommentar:

Der Reporter bittet insbesondere, die Rechtslage zwischen Notarzt und First Responder zu beleuchten. Diese ist einfach, wie auch in anderen Kommentaren immer wieder beschrieben: Der Notarzt ist weisungsbefugt, auch dann, wenn der Rettungsassistent oder First Responder anderer Meinung ist. Das ist auch dann so, wenn wie in diesem Falle das Vorgehen des Notarztes sehr zweifelhaft erscheint. Mit der alleinigen Angabe "Brustschmerz" kann man natürlich überhaupt nichts anfangen, ausser dass einem ganz viele schreckliche Diagnosen in den Kopf schiessen. Dass man den Patienten dann nicht weiter befragt, nicht untersucht und nicht monitorisiert ist natürlich indiskutabel. Trotzdem hat der Notarzt Weisungsbefugnis - ist halt so.

1. Quartal 2008

Der Fall: Manuelle Defibrillation

Bei dem Transport eines, bis dahin stabilen Patienten mit STEMI- Infarkt, kommt es zum Kammerflimmern.Der begleitende Notarzt defibrilliert den Patienten mit 200 J, ohne Kontaktmittel (obwohl verfügbar). Zu weite kraniale Positionierung auf Sternum (obwohl keine anatomische Notwendigkeit). Dadurch deutliche Verbrennungen am Manubrium Sterni.

Kommentar:

Das Aufkleben der Klebepaddles verhindert dies. Übrigens ist bei Anwesenheit eines profesisonellen Helfers die manuelle Defibrillation dem AED vorzuziehen - also nicht wegen der Klebepaddles den AED-Modus einschalten! Grund ist, dass die manuelle Defibrillation eine deutlich kürzere "hands-off-time" zeigt, das ist die Zeit von der letzten Kompression bis zum Abgeben des Schocks. Es gibt sehr deutliche Hinweise, dass sogar die Aufnahme von Thoraxkompressionen während der Aufladphase die Konvertierung vom Kammerflimmern in einen Rhythmus deutlich erhöht. Jede Sekunde weniger Thoraxkompression unmittelbar vor der Defibrillation ist wertvoll. Hier unterscheiden sich übrigens auch die Guidelines des ERC und der AHA. ERC sagt, dass während der Aufladphase keine Thoraxkompression durchgeführt werden soll, AHA dagegen schon. Gleichzeitig gibt es mehrere Studien, die zeigen, dass die manuelle Defibrillation zwar schneller ist als der AED, dafür aber in fast 30% der Fälle in einen falschen Rhythmus defibrilliert wird. Grund hierfür ist die hohe psychische Anspannung der Helfer zu sehen.

Der Fall: Pankreatitis und Asthma bronchiale

Chron Alkoholabusus sowie Asthma bronchiale bekannt. Nach Alkohol-Exzeß stärkste Bauchschmerzen sowie Luftnot. Klinische Diagnose: akute Pankreatitis, zusätzlich Asthmaanfall. Insuffiziente Atmung, daher Entschluß zur Intubation. 3maliger Verusch mit Normaltubus, 2mal mit Larynxmaske, dann nur noch Maske. Grund: Nach Intubationsversuchen kein Atemgeräusch auskultierbar, daher Annahme einer Fehllage. Erklärung (durch CT und Röntgen bestätigt:) exsudative Pakreatitis mit massivem Pleuraerguß! (Daher keine AG;s) Merke: Dran denken.

Kommentar :

Kommentar eigentlich von Reporter schon gegeben. Insgesamt gut gelöst worden vor Ort - if in doubt, pull it out (Tubus ist gemeint), alternatives Atemwegsmanagement eingesetzt und schließlich die Maskenbeatmung. Frage des Kommentators: Kapnometrie nicht vorhanden gewesen?

Der Fall: DK verstopft statt Herzinfarkt

Ein Kollege der sich im Pflegepraktikum befand, meldete einen akuten Herzinfarkt. Als NEF und RTW eintrafen, wurde eine Patientin mit Unterbauchbeschwerden vorgefunden, die auf einen verstopften Dauerkatheter hinwies. Nach Anspülen des Katheters war die Patientin wieder beschwerdefrei. Cave: Es müssen sich auch Assistenten mal irren dürfen ;)

Kommentar:

Errare humanum est. Lieber so, als etwas übersehen (siehe Fall Herzinfarkt statt Gastritis).

Der Fall: Polytrauma

RTW mit erfahrenem Rettungsassistenten trifft bei einem schweren Fahrradunfall ein. Person, m, 48 wurde frontal in einer Stadt von einem PKW erfasst und mehrere Meter auf den Bürgersteig geschleudert. Pat. war ansprechbar, nicht orientiert, bradypnoeisch, zyanotisch, und gab diffuse Schmerzen am Kopf und den Extremitäten ein. Erste Maßnahme des Rettungsassisten war: Sofortiges Heranbringen der Fernotrage, ohne HWS oder Wirbelsäulenimmobilisation, keine Atemwegsmanagement bzw. Primary Survey zu Beginn der Versorgung. Im Fahrzeug wurde die massive Zyanose, Dyspnoe festgestellt und mit einer O2-Nasenbrille mit 2l/min flow "therapiert". Während auf den NA gewartet wurde, versorgte der RA und sein Kollege die leicht blutenden Wunden an den Extremitäten und die Skalpierungsverletzung am Kopf. Der nach ca. 12 Min eingetroffene Notarzt forderte umgehend einen RTH nach und intubierte den inzwischen apnoeischen Patienten ohne Probleme (ohne Relaxanzien). Die RTH-Besatzung veranlasste dann bei Ihrem Eintreffen die Immobilisation der HWS und die Umlagerung auf eine Vakuummatratze. Flug in die Klinik der Maximalversorgung ohne Zwischenfälle.

Kommentar :

Das geschilderte Hauptproblem hier ist die nicht standardisierte Versorgung eines Polytraumatisierten durch einen RA. Man kann nicht unbedingt dem RA den Vorwurf machen, er hätte nicht nach Standards gearbeitet - auch ein Arbeitgeber hat eine gewisse Pflicht, für Weiterbildungen seiner Mitarbeiter zu sorgen. Gleichzeitig haben auch Rettungsassistenten wie Ärzte eine sog. Holschuld, und sie müssen von sich aus ein wenig auf dem aktuellen Stand bleiben.

Zur Versorgung:

Wie immer gilt das Schema A, B, C, D im sog. Primary und Secondary Survey. Man muss diese Surveys bei internistischen und traumatologischen Notfällen übrigens etwas unterscheiden - dies am Ende des Kommentars nochmals erläutert, in diesem Falle gilt der Algorithmus nach ATLS oder PHTLS.

A: Der Patient war ansprechbar, daher waren die Atemwege frei. Zu A gehört das Anbringen eines Stifnecks oder die manuelle Immobilisation der HWS. Sollten die Atemwege nicht mehr frei sein, z.B. auch im Verlaufe einer Versorgung, so muss der RA diese frei machen und dann halten. Dies entweder mit dem Esmarchgriff und Güdel oder wenn das nicht möglich ist mit der ITN. Ohne freie Atemwege verstirbt der Patient oder bekommt einen dauerhaften Hirnschaden.

B: Hat der Patient Verletzungen, die eine Beeinträchtigung des "Breathing" hervorrufen? Spannungspneu, offener Pneu, paradoxe Atmung, Rippenserienfraktur, schwere Lungenkontusion? Hier gibt z.B. das Pulsoxymeter neben der klinischen Untersuchung Aufschluss - in diesem Fall nicht gemacht. Sauerstoffgabe mit einer Maske und Reservoir sind unabdingbar. Die FiO2 über Brille ist kaum höher als 40%, bei der Maske mit Reservoir werden bis 90% verabreicht. Bei einem B-Problem muss dieses behoben werden, entweder durch z.B. zusätzliche assistierte Beatmung mit dem Beutel (z.B. bei paradoxer Atmung), oder durch eine Thoraxdrainage oder die Entlastungspunktion. Wenn der RA hierzu nicht ausgebildet ist, so weiß er zumindest, dass dies der Schritt des NA sein wird und kann entsprechende Vorbereitungen treffen.

C: Gibt es unstillbare Blutungen? Wenn ja - stillen. Und wenn ein A oder B - Problem vorliegt, dann dieses parallel oder zuerst versorgen. An dieser Stelle kommt das Legen eines Zugangs, das RR-Messen, das Ankleben von EKG-Elektroden und die Blutabnahme mit Kreuzblutröhrchen, Gabe von Flüssigkeit, etc..

Bis zu dem Punkt C hat ein RA oder NA genug zu tun, wenn der Patient hier ein Problem hat. Das sofortige Verbringen in den RTW ohne Wirbelsäulenimmobilisation ist im Algorithmus nicht vorgesehen.

Unterschied Trauma und Innere: Während beim leblosen Patienten ohne Trauma der Primary Survey dazu da ist, einen Herzkreislaufstillstand festzustellen bzw. auszuschliessen, gehen wir beim Traumapatienten davon aus, dass dieser einen Puls hat. Eine Reanimation kommt ohnehin nicht in Betracht. Daher ist der Primary Survey im Trauma eher mit dem Secondary Survey bei ACLS vergleichbar. Ist ein Traumapatient ohne Puls, so beginnen wir mit der Reanimation und befinden uns dann allerdings vorerst im Algorithmus von ACLS.

Der Fall: Kein Bett

Erstversorgung des Patienten durch den Betriebsarzt (über ~ 2 Stunden). Alarmierung eines KTW zum Transport in eine Klinik. Nachalarmierung des NEF bei RRsyst. ~ 50 + manifestem Lungenödem. Bei Eintreffen des NA (in Begleitung eines NA "im Praktikum") anhaltend kardiogener Schock (RRsyst. nicht mehr messbar, SaO2 ~ 75%, HF ~ 110/min). Nach Narkoseeinleitung (Etomidate/Fentanyl/Dormicum) mühsame Kreislafstabilisierung mit rasch steigenden Katecholamindosen. Frühzeitige Leistellen-Info über dringenden Bedarf eines Intensivbettes mit kardiologischer Internventionsmöglichkeit. Im eigenen RD-Bereich kein Intensivbett + Besetzung des einzigen Koronarangiographie-Labors mit 2 frischen Infarkten. Transport in die unmittelbar angrenzende Nachbarstadt mit erneuter Anfrage nach invasiver Interventionsmöglichkeit. Auch hier Absage und Verweis auf ein Intensivbett in einem KHS der Grund- und Regelversorgung. Dort unmittelbar nach Ankunft auf ICU echokardiographischer V. a. Aortendissketion (A. asc.). Verlegung zum CT (im Haus defekt!) in das nahegelegene Haus der Maximalversorgung (ohne HTG), von dort luftgebundene Verlegung zur kardiochirurgischen Versorgung. Knapp 20 Srtunden nach den ersten Symptomen verstirbt der Patient im MOV bei DIC.

Kommentar:

Das Desaster begann mit der zu langen Versorgung des Betriebsarztes - auch wenn Details fehlen, kann man hier eine mangelnde Ausbildung in Notfallmedizin zumindest vermuten. Diese Vermutung wird gestützt durch die KTW-Alarmierung - wahrscheinlich kannte der Betriebsarzt nicht den Unterschied zwischen KTW, RTW und NAW. Insofern sollte bei der Ausbildung zum Betriebsarzt schon Wert darauf gelegt werden, die Unterschiede zu erklären und auch die Indikationen für einen NA-Einsatz in der heutigen Zeit zu kennen.

Der Notarzt fand dann einen Patienten im Schock vor, was Folge vieler Diagnosen sein kann. Eine sofortige RTH-Alarmierung bei den Engpässen der umliegenden Häuser hätte dem Pt. vielleicht das Leben gerettet. Und der Reporter bemerkt selber völlig richtig (sein Text):

Unbedingte Anfrage einer VERSORGUNGSMÖGLICHKEIT (und nicht eines Intensivbettes). Der Pat. verstarb nicht wegen eines fehlenden ICU-Bettes sondern verblutete nach 8 Stunden mehr oder weniger therapiefreiem Intervall. Keine BETTEN-Abfrage! Der Patient braucht ein CCT (ICB), eine PTCA (Infarkt) oder ein Messer (abdominelle Blutung). Im Zweifel auch bei Absage das nächste GEEIGNETE KHS anfahren. KEIN geeignetes KHS darf einen Notfallpatienten ablehnen.Bei begründetem Zweifel zur Not auch mit Polizeischutz (manchmal hilft auch nur die Drohung).

Der Fall: Notarzt vergessen

Nächtens Transport eines intubierten und beatmeten Patienten mit SHT nach häuslichem Sturz in die nächste Neurochirurgie (außerhalb des eigenen Stadtgebietes liegend).Der NEF-Fahrer verweigert trotz eindringlicher Forderung die Begleitung des RTW unter Hinweis, dies sei durch die LST untersagt, fährt zurück zur Wache und meldet sich "nicht einsatzbereit"Fahrt nur mit RTW und NA an Bord, problemfreie Übergabe. Während der NA noch mit dem Aufnahmearzt spricht bekommt der RTW einen Folgeeinsatz und fährt (nicht ahnend, daß das NEF nicht mitgefahren ist) ab. Der NA braucht ca. eine 3/4h um über die LST sein NEF nachrücken zu lassen, um abgeholt zu werden.

Kommentar :

Zwei Aspekte:

1. Darf nun das NEF begleiten oder nicht? Dies muss klar geregelt sein (ist es offenbar nicht, sonst gäbe es zwischen RTW-Besatzung und NEF-Fahrer ja keine Differenzen).

2. Häufig ist es üblich, bei der Abfahrt zu dem Einsatz die Präsenz des Notarztes der Leistelle zu melden. Offenbar ging die Leitstelle davon aus, dass es selbstverständlich ist, dass der Notarzt mit an Bord ist - aber das ist ja gerade der Grund, warum man immer wieder diese Selbstverständlichkeiten bestätigen muss. Es klappt eben nicht immer.

Der Fall: Patient fällt von Trage

Z.n. Sturz vom Roller, keine Fremdbeteiligung, geringe Geschwindigkeit. Der Helm wurde dabei heruntergerissen und der Patient hatte ein offensichtliches Hämatom rechts parietal. Er saß zwar beim Eintreffen RD aufrecht, war aber weder zeitlich, örtlich noch zur Person orientiert, redete verwaschen und war stark agitiert. Auf der Trage im RTW bekam der immer noch stark agitierte Patient vom NA Dormicum um eine adäquate Versorgung durchführen zu können. Der Patient beruhigte sich zusehens und war umgehend friedlich auf der Trage gelegen. Nun wurden die Patientengurte gelöst. Ich zur linken des Pat. der Kollege zur rechten. Wir begannen ihn zu entkleiden um einen Bodycheck durchführen zu können. Genau in dem Moment als ich mich wenige Schritte vom Patient entfernt habe um den Kleidersack aufzumachen begann er plötzlich erneut stark zu gestikulieren und um sich zu fuchteln. Er stürzte zu meiner Seite von der Trage. Umgehend wurde er wieder auf selbige verbracht. Eine Nachfrage in der Klinik, Tage später, ließ auf keine Folgeschäden aufgrund dessen schließen.

Kommentar:

Bezüglich des Verlassens der Trage erübrigt sich der Kommentar, sollte man halt vermeiden.

Eine andere Problematik lohnt sich aber noch zu kommentieren:
Der Patient hatte eine verwaschene Sprache mit einem Hämatom re parietal - somit muss von einem SHT ausgegangen werden. Es ist nicht ganz klar, ob der Pt. ein leichtes SHT (GCS 14-15) oder ein mittelschweres SHT (GCS 9-13) hat. Dies ist aber auch unerheblich, denn bei auffälliger Neurologie (verwaschene Sprache) und der Unkooperativität des Patienten fällt er in die Hochrisikogruppe und bedarf eines CCT´s. Sollte die verwaschene Sprache wegen Alkoholkomsums zustande gekommen sein, so fällt der Patient allein deshalb in die Hochrisikogruppe. Bleibt die Unkooperativität bestehen, so gehört der Patient eigens für die CT-Diagnostik intubiert (das kann auch in der Klinik noch geschehen). Ausserdem muss mit einer HWS-Verletzung gerechnet werden, so dass der Sturz absolut hätte vermieden werden müssen und der Patient war wohl nicht tief genug sediert.

Der Fall: Trage kippt

Beim Ausladen eines Patienten öffnete ich die hinteren Türen und befestigte das Monitoring an der Trage. Der Patient wog ca.120kg. Mein Kollege ging in das Gebäude um zu fragen, auf welche Station er verlegt werden soll. Ich zog wie gewohnt den Tragentisch raus und senkte ihn ab. Mein Kollege zog sich den Infektionsschutzanzug noch an. Ich löste die Arretierung und liess die Trage schonmal ein Stück raus rollen, in dem Augenblick kippte die Trage samt Patient auf die Seite. Der Patient schlug mit dem Kopf auf die Trittstufe und dann auf den Asphalt. Wir versorgten den Patienten und gaben ihn mit dem Hinweis auf den Unfall auf der Station ab. Im Nachhinein wurde noch ein CT gefahren weil der Patient eintübte. Weiterer Verlauf unklar.

Kommentar :

Daher: Patienten aus dem RTW immer nur zu zweit holen (bes. bei 120kg Gewicht).

Der Fall: AED vergessen

Einsatz am Rande des Gebietes, NAW trifft mit 20-minütiger Verzögerung nach KTW ein. Pt. reanimationspflichtig, KTW-Besatzung führt Basisreanimation ohne AED durch, obwohl dieser im Fahrzeug hängt.

Kommentar:

In Streßsituationen und unter ungewöhnlichen Situationen arbeitet man schnell wieder auf Stammhirnniveau und Dinge laufen automatisch ab. Mit dem KTW sind Reanimationen ja noch seltener als mit dem RTW - nur allein diese Tatsache kann schon dazu beitragen, dass man den AED (den man sonst ja auch nicht verwendet, sondern den im EKG integrierten AED) einfach "vergisst" (sog. Aussetzer oder lapse). Einzige Möglichkeit, einen solchen Zwischenfall in Zukunft zu verhindern, ist, die Verwendung des KTW-AED mit in ein Stammhirnprogramm einzubauen. Das wäre, bei den Trainings auch den KTW-AED mit einzusetzen und Fallbeispiele mit KTW-Bezug vorzubringen.

Der Fall: Hypoglykämie - oder doch nicht?

Meldung als Hypoglykämie. Pat. bei Ankunft verwirrt, Auskunft Ehefrau, Mann sei insulinpflichtig, habe seit morgens nichts gegessen, aber abends Insulin gespritzt; er sei unterzuckert. BZ Kontrolle Rettungsdienst ergab "error"; 2.Kontrolle wieder "error". In Anbetracht der Anamnese wurden 1,5 Ampullen 40%ige Glukose gespritzt. Keine Besserung; erst da wurde Ehefrau nach der Höhe des von ihr gemessenen BZ-Wertes gefragt. Ehefrau, die kein Englisch konnte, zeigte das Display ihres Meßgerätes: high!. Nun klärte sich auch das unterschwellige Gefühl: die Diagnose stimmt nicht; Pat. war warm, trocken, verwirrt. Im Krankenhaus ist der BZ 890.

Kommentar:

Dieser Fall hat mehrere interessante Aspekte.

1. Leitstelle meldet Hypoglykämie, alle sind auf dieses Krankheitsbild vorbereitet - Blutzuckerentgleisung wäre besser gewesen.

2. Warum mißt das Gerät den hohen Blutzuckerwert nicht oder zeigt diesen nicht als hoch an? Ist das bei Hyperglykämien in diesen hohen Bereichen immer so? Ist dies geprüft worden?

3. Warum gibt es in Deutschland für Patienten Geräte, die englische Begriffe anzeigen?

4. Das Gefühl "irgendentwas stimmt nicht" hat auch hier Recht gehabt und die Intuition darf man als Risikomarker nicht unterschätzen. Von der Anamnese her ist natürlich an eine Hypoglykämie zu denken - doch hier gab es laut Reporter ein paar Kleinigkeiten, die nicht ganz in das Bild Hypoglykämie passten.

Der Fall: Irgendetwas stimmt nicht

Alarmierung des NA in Praxis wegen Atemnot, Cyanose und fraglichem Kreislaufstillstand. Ankunft NA :tief cyanotische Patientin, HA beatmete mit Maske, ein anderer komprimierte beidhändig den Thorax (untere Thoraxapertur). Auf Nachfrage wurde mitgeteilt, daß die 60j.Patientin vor der "PraxisTheke "gerufen habe: "Ich bekomme keine Luft" und sei dann cyanotisch kollabiert. RR war zu dem Zeitpunkt über 210, Frequenz über 130. Der HA hatte Antihypertonikum, Lasix und Digitalis gegeben. NA intubierte ohne Probleme mit Hynomidate, hatte aber das Gefühl, daß die Pat.wach war. Die Sauerstoffsättigung stieg von 80 auf 96% bei Fio2 von 1. Auskultatorisch war die Beatmung sehr unbefriedigend; hörte sich an wie ein massives Emphysem; nach mehrfacher Tubus korrektur und Manipulation am selben keine Änderung des Auskultationsbefundes; zusätzlich immer wieder Eindruck der Wachheit der Pat.; das führte zu wieder holten Gaben von Hypnomidate, Dormicum und Fentanyl. RR:120-130, Frequenz um 110, O2 Sätt.bei 95-98. Transport der Pat.ins Krankenhaus immer mit dem Gefühl,"irgendetwas stimmt nicht". Bei Transport vom RTW auf Intensiv am Ambubeutel Abfall der Sättigung auf 86. Sobald die Pat.an der dortigen Beatmung war stieg die Sättigung wieder auf über 90.Rö-Thorax: beidseiger Pneumothorax, rechts sehr ausgeprägt mit beginnender Mediastinalverlagerung. Bei ärztlicher nochmaliger Nachfrage in der Praxis stellte sich heraus, daß Patientin entgegen der Erstinformation vor dem Kollaps behandelt worden war: sie war wegen HWS -Beschwerden beidseits paravertebral akkupunktiert worden (HWS und obere BWS) und erst beim Verlassen der Praxis vor der Theke zusammen gebrochen.

Kommentar:

Nach der sofortigen Intubation hatte der Notarzt offenbar Schwierigkeiten. Er handelte richtig, und begann mit A - mehrfache Manipulationen am Tubus, um ein Problem des Atemwegs auszuschließen bzw. zu korrigieren. Nach offenbar doch richtiger Intubation war die ganze Zeit über ein B-Problem vorherrschend, ein Problem der Beatmung/Belüftung. Normalerweise müßte die Sauerstoffsättigung 100% bei einer FiO2 von 1,0 sein. Der Auskultationsbefund war zeitgleich nicht normal. Dennoch: Die Situation mit Sättigungswerten von 95-98% war zumindest zufriedenstellend. C war mit guten Kreislaufwerten in Ordnung (nicht perfekt, aber akzeptabel). Bliebe noch D - die Diagnose. Bei Beatmungsschwierigkeiten hat man oft das Problem der zu flachen Narkose - die Vertiefung dieser ist sicher eine gute Idee gewesen, löste allerdings nicht das Problem. Es kommen einem die Gedanken an die 4 H´s und HITS bzw. 6H´s und 6T´s (je nachdem ob man in ERC oder AHA denkt).

Wäre die Anfahrt in die Klinik länger gewesen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass hier ein massives Problem der Beatmung aufgetreten wäre, sehr hoch. Möglicherweise wäre der Notarzt am Ende bei erneuter Untersuchung auf die Diagnose bds. Pneumothorax gekommen - ohne die entsprechende Vorinformation (die wegen mangelnder Kommunikation aber nicht vorlag), würde man diese Diagnose wahrscheinlich immer wieder anzweifeln.

Kommentar des Reporters (Facharzt): Auch bei Akupunktur im HWS und BWS-Bereich - dem angeblich so harmlosen Verfahren - bei unbefriedigendem Beatmungsbefund an Pneumothorax denken und nochmals nachfragen, ob wirklich nichts am Patienten "gemacht" wurde, bevor die Notfallsituation eintrat.

Der Fall: Schmalkomplextachykardie

RTW wird solo alarmiert; Bei Eintreffen klagt Patient über Thoraxschmerzen und Herzrasen;RR nicht messbar, Puls zentral 240 / Min, EKG: schmale QRS Tachykardie 240/min ; Vagusreiz erfolglos --> NA Nachalarmierung; Schaffen eines Venenzugangs (G18,Ellenbeuge), SauerstoffgabeAnamnese: Erstereigniss, keine Vorerkrankungen;--> NA Eintreffen --> Übergabe --> NA verlangt 2 Ampullen Isoptin (10mg) --> Nach Einwand "kein RR messbar" besteht NA auf Medikament --> Applikation 10 mg Isoptin im Bolus --> Nach 1 Minute --> Patientin trübt ein --> kein Puls mehr tastbar --> SchnappatmungRTW Besatzung leitet Baismaßnahmen der Reanimation ein --> im EKG weiter unveränderter Rhythmus --> RTW Besatzung empfiehlt Kardioversion --> NA lehnt ab --> Adrenalin 1mg i.v. --> Kammerflimmern --> Defibrillation --> Sinusrhythmus --> Stabilisierung --> Pat. wird wach --> im KH Röntgen Rippen#

Kommentar:

Dabei wäre alles so einfach gewesen, würde man die Algorithmen bei der Tachykardie kennen.

1. Liegt eine Sinustachykardie vor (bei einer Frequenz von 240 ganz klar nicht!)? Wenn ja, dann Suche und Behandlung der Ursachen (z.B. Schmerz, Angst, Schock, Hypovolämie, Spannungspneumothorax, Fieber, Lungenembolie, Hyperthyreose, Anämie, Herzinsuffizienz, etc.).

Wenn keine Sinustachykardie vorliegt, dann wird es einfach: Ist die Tachykardie stabil oder instabil? Zeichen einer Instabilität sind z.B. Thoraxschmerz, RR unter 90mmHg systolisch, Atemnot, getrübtes Bewußtsein. Hier liegen gleich zwei Zeichen einer Instabilität vor, dies erfordert eine sofortige synchronisierte Kardioversion (und übrigens kein vasovagales Manöver!).

Bei den weit schwierigeren stabilen Tachykardien ist es wiederum einfach: Expertenrat in der Klinik suchen, eine Behandlung vor Ort ist oft nicht erforderlich. Jetzt bleibt die Frage: Wofür haben wir Isoptin im RTW?

Der Fall: Plexusanästhesie

Schweres Einklemmungstrauma der Hand mit subtotaler Amputation Höhe distaler Unterarm und Trümmerfrakturen sämtlicher Handknochen. Versuch der prähospitalen Anlage einer axillären Plexusanästhesie bei Patienten mit Adipositas pm. (erfolglos), keine systemische Analgesie in der Annahme einer wirksamen Regionalanästhesie. Anlage zweier großlumiger venöser Zugänge Unterarm kontralateral (paraven.) --> Infusion Kristalloide

Kommentar:

Grundsätzlich keine schlechte Idee - für die Baustelle allerdings nicht sonderlich geeignetes Anästhesieverfahren. Für die Anlage einer Plexusanästhesie bedarf es steriler Bedingungen, die wahrscheinlich nicht eingehalten werden konnten, die schwer verletzte Hand musste ohne Analgesie umgelagert werden, um die Achsel frei zu machen, eine sonographische Kontrolle der Leitstrukturen beim adipösen Patienten war nicht machbar, genausowenig wie eine elektrophysiologische.

Einen adipösen Patienten, bei dem ja mit Problemen beim Airwaymanagement gerechnet werden muss, bei einer nicht lebensgefährlichen Verletzung nicht vor Ort zu intubieren, ist vom Gedanken des Risikomanagements her vollkommen richtig. Eine systemische Analgesie mit z.B. Ketanest/Dormicum/Morphin wäre hier besser gewesen (wenn auch nicht wirksam wegen der paravenösen Zugänge - aber das ist eine andere Geschichte).

Der Fall: Klinikdienst nach Notarztdienst

War zum NA Nacht eingeteilt in einem Nachbarkreis bis 8.00h, mein Klinikdienst begann um 8.30h, Fahrtzeit von NA-Standpunkt zur Klinik 30 Minuten. Einsatz um 7.30 zu AP-Beschwerden. Fahrt mit eigenem PKW, kurzes Abklären der Situation vor Ort, Gabe von Nitro s.l., dann weitere Einweisung nur durch RA und RTW. Hätte ich begleiten sollen, stand aber wegen Klinikdienst unter Druck.

Kommentar:

Bei solchen Dienstplanungen ist es (wie so oft) nur eine Frage der Statistik, dass es zu dem Zwischenfall "Einsatz kurz vor Dienstende" kommen wird. Das ist eine berechenbare Größe und geht natürlich nicht gut - und hektische Schnellbehandlungen vor Ort sind die Folge. Dass da leicht etwas übersehen werden kann und mit einem Male Rettungsassistenten allein den Patienten weiterversorgen sollen, in Situationen, in denen man sie sonst nie allein gelassen hätte, ist auch klar. Diese Dienstplanungen lassen sich vielleicht nicht immer vermeiden - aber oft lassen sie sich schonanders gestalten.

Der Fall: EKG falsch gehalten

Angemeldet von einem sehr erfahrenen Notarzt war ein Patient zur PTCA mit STEMI. Die präklinische Behandlung erfolgte gemäß den Leitlinien, das PTCA-Team wurde alarmiert, bei Ankunft vom NA stellte sich heraus, dass dieser das EKG falsch herum gehalten hatte - es handelte sich nur um leichte ST-Senkungen.

Kommentar:

Vermuten wir mal einen Ausrutscher, sog. lapse. Interessant wäre zu wissen, wie viele EKG´s im Notarztdienst täglich falsch herum gehalten werden, und bei wie vielen es der Notarzt letztendlich versehentlich nicht merkt. Diese Meldung in der Fliegerei: Pilot hält Karte falsch herum und fliegt statt nach München nach Hamburg - es hätte wahrscheinlich sofortige Konseqenzen in der Organisation, denn der Fehler ist einfach nur menschlich (Auftretenswahrscheinlichkeit etwa 3:1000). In der Notaufnahme hat man den Notarzt wahrscheinlich noch ausgelacht - armer Kerl. Wer bei sowas lacht, sollte sich über Fehlerentstehung mehr belesen.

Der Fall: Fehlender Batteriecheck

Verlegung einer Patientin aus einer operativen Klinik zur Kardiologie wegen Myokardinfarkt. Pt. junge Dame, Z.n. Reanimation. Einladen in RTW - dieser springt nicht an. Ursache laut LRA ist, dass zwar eine Notbatterie vorhanden ist, diese aber seit Ewigkeiten nicht überprüft wurde. Wegen Kälte kam es wohl bei laufender Standheizung zur mangelnden Batterieleistung. Warten auf Ersatz-RTW, Verzögerung ca. 15 Minuten. Pt. kam übrigens wieder ins Flimmern (innerklinisch) und musste über 60 Minuten reanimiert werden, was die heikle Situation bei der Zeitverzögerung widerspiegelt.

Kommentar:

Auch hier zeigt sich wieder, dass gerade Dinge, die selten benötigt werden, seltener auf Funktionsfähigkeit gecheckt werden ("werden wir schon nicht brauchen") - und genau das birgt das Risiko. Dieses Grundprinzip kann man auch bei anderen Fällen sehen. Daher: Auch immer die Dinge checken, die man so gut wie nie benötigt (gerade die).

Der Fall: Medikamentenliste falsch gelesen

Patient von der Ehefrau mit fokalem Krampfanfall im Bett entdeckt, hat daraufhin den Notruf abgesetzt. Patient liegt bei unserer Ankunft noch krampfend im Bett. DIe übliche Behandlung mit Midazolam ist erfolgreich gewesen. In der Zwischenzeit erfolgte die Befragung der Ehefrau zu den Vorerkrankungen ihres Mannes und ob er schon einmal einen Krampfanfall gehabt hätte. "Nein, so etwas war noch nie, aber er war schon wegen eines Schlaganfalls in der Klinik, das war aber keiner. Er nimmt viele Blutdrucktabletten." Sie zeigte mir eine handgeschriebene Medikamentenliste mit einigen Blutdrucktabletten, ganz unten stand Ergenyl 300 mg 1-0-1, das ich aber als Ebrantil interpretiert habe und deshalb den Patienten mit "Krampfanfall, Erstgeschehen" eingeliefert hatte. Selbst wenn ich Ergenyl richtig gelesen hätte, hätte es keine therapeutischen Konsequenzen gehabt. In einer anderen Konstellation hätte es diese vielleicht doch haben können.

Kommentar:

Ein Critical Incident, wie er in der Zukunft in einem CIRS stehen sollte. Wenn wir nur noch Notärzte haben, die Narkosen adäquat einleiten, Ausrüstungen haben, die dem medizinischen Standard entsprechen (z.B. Kapnometrie), wenn Notärzte nicht mehr allein fahren und in zerflederten Landkarten einer ihnen unbekannten Umgebung unterwegs sind und sich verfahren, wenn zwei Laryngoskope im Koffer liegen, wenn Narkosemittel von anderen Medikamenten getrennt aufbewahrt werden, wenn wir grundsätzlich mit der Ausrüstung zum Einsatz gehen, wenn bei einer Narkoseeinleitung das alternative Airwaymanagement schon bereit liegt, ..., - dann können wir uns mit voller Kraft auf Incidents stürzen, die diese Bedeutung haben.

Und welche Konsequenz müßte man nun ziehen?

1. Medikamentenlisten sollten nur per Computerausdruck vorliegen.

2. Medikamente sollten nach Gruppen sortiert und unterteilt sein.

So würde wahrscheinlich eine solche Meldung in der Luftfahrt gehandhabt.

Der Fall: Scherzender Notarzt

Pat., weiblich, 65 Jahre. Hausarzt befundete in der Praxis einen AV-Block 3 und alarmierte den Rettungsdienst. RTW + NEF. Die Versorgung lief standardisiert richtig ab bis der Notarzt vor sich hinmurmelte und grinste:" Da brauchen wir vielleicht Trapanal." Ein langjähriger Rettungsassistent verschwand daraufhin und zog unbemerkt 0,5g Trapanal auf und brachte es zum Notarzt in die Praxis. Es wurde nicht appliziert und es entstand (außer dem wirtschaftlichen) kein Schaden. Dennoch fragt man sich hier, was sich dieser Rettungsassistent gedacht bzw. nicht gedacht hat. Die Diagnose Bradykardie war ihm jedenfalls zu jedem Zeitpunkt im Einsatz bewusst.

Kommentar:

Na, das ist ja wie aus einem Buch über Kommunikation. Während der Notarzt offenbar durch noverbale Kommunikation klar machen wollte, dass es sich natürlich um einen Scherz handelt, erkannte der Rettungsassistent dies nicht. Zudem stellen Rettungsassistenten natürlich einen wichtigen Filter zur Kontrolle dar - aktives Mitdenken ist absolut indiziert und findet man eine Entscheidung unlogisch (weil es ein Scherz war wie hier, oder weil sich der Notarzt einfach nur vertan hat),

Der Fall: Beatmungsgerät defekt

Beatmungsgerät des NEF defekt, keine Abgabe von Beatmungshüben, Gerät wurde zu Dienstbeginn nicht überprüft (lt. NEF-RA), Team Fehler sofort bemerkt, weitere Beatmung mit Beutel und Sauerstoffreservoir, kein Patientenschaden.

Kommentar:

Na, endlich mal ein typischer CIRS-Fall ohne Patientenschaden. Beatmungsgeräte auf dem NEF werden selten eingesetzt, daher schleicht sich immer wieder eine lückenhafte Überprüfung des NEF ein, gerade bei den Dingen, die selten genutzt werden. Das ist genau die Gefahr - nie vergessen: Katastrophen treten fast immer ein, wenn mehrere seltene Ereignisse zusammentreffen, z.B. das so selten genutzte Beatmungsgerät des NEF, welches zufällig nicht überprüft wurde (weil es sowieso fast nicht eingesetzt wird). Schönes Beispiel.

Der Fall: Thoraxdrainage falsche Seite

Junger Mopedfahrer von Auto in Stadt angefahren. Lag in seitlicher Bauchlage schwer atmend und sich abstützend auf dem Bürgersteig. Disloziertes Becken sichtbar, Hautemphysem beim Bodycheck re Thorax. Bedingt ansprechbar. In dieser halbsitzenden Position Narkoseeinleitung mit Ketanest/Dormicum/Succinylcholin, nach Einschlafen des Patienten sofortiges Drehen und Crashintubation. Danach Anlage Thoraxdrainage. Durch die Drehung des Patienten von der Bauch- in die Rückenlage war der frakturierte Thorax vom Notarzt aus gesehen nicht mehr rechts sondern links. Daher in der Hektik die Anlage der Thoraxdrainage auf der unverletzten Seite. Dies im Verlauf bemerkt, Anlage einer weiteren Thoraxdrainage auf der verletzten Seite. Später kam noch der Anruf der Klinik, wofür die Thoraxdrainage auf der unverletzten Seite gelegt wurde. Nach Erklärung der Situation herrschte Verständnis.

Kommentar:

Hört sich nach einem dramatischen Einsatz an - und wieder eine interessante Geschichte beim Anlegen einer Thoraxdrainage. Es scheint ja kaum nachvollziehbar, dass man eine Thoraxdrainage anlegen möchte und dies versehentlich auf der unverletzten Seite durchführt (zumindest kaum nachvollziehbar, wenn man streßfrei am Schreibtisch sitzt und kommentiert). Offenbar setzt das Anlegen der Thoraxdrainagen die Notärzte immer wieder unter Streß, denn dieser Zwischenfall ist nichts anderes als ein streßbedingter Aussetzer (sog. "lapse"). Zwei Dinge scheinen da eine Rolle zu spielen: Erstens sind Patienten, die einer Thoraxdrainage präklinisch bedürfen meist lebensbedrohlich verletzt (das entspannt eine Situation ja nicht gerade) und zweitens fühlen sich einige Kollegen aufgrund der seltenen Anwendung dieser wahrscheinlich doch noch unsicher, was den Streßfaktor erhöht. Mehr als den Rat zu geben, vor der Anlage noch einmal den Thorax zu untersuchen, kann man hier nicht. Doch dieser Fehler ist eher im System bedingt (im Polytraumamanagement unerfahrene Kollegen, die dadurch gestreßt werden). Voll ausschalten wird man streßbedingte Aussetzer kaum können.

Der Fall: B-Problem

Reanimation einer multimorbiden Pflegeheimbewohnerin. Der Notarzt entscheidet (befürwortet von allen Teammitgliedern) zunächst auf eine Intubation zu verzichten und die Reanimationsbemühungen nur kurzzeitig zu betreiben. Initial führt der NA keine Mundraumkontrolle durch. Anfangs klappt die Maskenbeatmung durch NA problemlos. Die Maskenbeatmung wird an Rettass. delegiert. Der Rettass. verzichtet bei Übernahme der Beatmung ebenfalls auf eine Mundraumkontrolle. Maskenbeatmung wird insuffizient, was vom erfahrenen Rettass. zunächst nicht bemerkt wird. Anderes Teammitglied macht auf fehlende Brustkorbbewegungen aufmerksam. Erst jetzt erfolgt durch den NA eine laryngoskopische Kontrolle: Fremdkörper liegt direkt vorm Larynxeingang. Nach Entfernen des Fremdkörpers bekommt die Patientin wieder einen Spontankreislauf.

Der Kommentar:

Nichts Unbekanntes, oder? Obwohl eine offenbar aussichtslose Situation angenommen wurde, entscheidet sich das Team zur Reanimation. Das ist übrigens Konform mit den Guidelines. Nur bei drei Situationen sollte man eine Reanimation von Anfang an nicht beginnen: a) Sichere Todeszeichen b) Patientenverfügung, in der keine Reanimation gewünscht ist c) Krankheitsursache, die kein Überleben des Kreislaufstillstandes erwarten läßt (z.B. Sepsis). Weitere Kriterien bezüglich des prognostischen Outcomes gibt es zu Beginn einer Reanimation nicht. Unethisch wäre eine "halbherzige" Reanimation (hier gilt das "Entweder-Oder-Prinzip"). Während der Reanimation bemerkt einer des Teams ein sog. "B-Problem" = Beatmen klappt nicht. Daher beginnt der Algorithmus wieder von vorn bei A = Atemwege wirklich frei? --> Laryngoskopische Kontrolle, Entfernung des Fremdkörpers.

Absolut guideline-konformer, perfekt abgelaufener Einsatz. Wo ist der Critical Incident? B-Problem nicht vom Beatmenden erkannt - das kann passieren, da aber andere Teamteilnehmer auch darauf achten (sollen), Behebung des Problems. So soll es sein. Lehre für die anderen: Immer wieder die Gesamtsituation von Neuem überprüfen, egal welche Aufgabe im Team man gerade erfüllt. Ein weiterer Critical Incident könnte die sehr früh getroffene Entscheidung einer kurzen Reanimation sein. Die Guidelines geben grob vor: Solange jemand flimmert - weiter mit Reanimation. Wenn jemand 20 Minuten Asystolie hat - aufhören. Bitte an Ausnahmen in beiden Fällen denken - es sind nur Guidelines, keine Standards

Der Fall: Branüle gezogen

Beim Transport des ateminsuffizienten Patienten wurde der i.v. Zugang a.G. der räumlichen Umstände versehentlich gezogen. Im RTW kam es zur akuten Dekompensation mit nachfolgende notwendiger ITN. A.G. des fehlenden Zugangs musste zunaechst erneut eine Vene punktiert werden, bevor die Narkose eingeleitet wurde.

Kommentar:

Zugänge schützen und verkleben, ggf. sogar verbinden. Kritisch Kranke, z.B. Intubationspflichtige oder Myokardinfarktpatienten, kann man durch das Legen von 2 Zugängen vor dem Desaster schützen. Umlagerungen führen immer wieder dazu, dass Braunülen gezogen werden und bei bestimmten Patienten ist dies wirklich ungeschickt.

Für den Tubus gilt übrigens dasselbe, da gehen inzwischen sogar die Guidelines drauf ein und empfehlen ausdrücklich für die Präklinik, dass die Lage des Tubus nach jeder Umlagerung des Patienten erneut geprüft werden sollte.

Der Fall: Behandlung Apoplex

Unter dem Verdacht eines Apoplex ordnet der Notarzt die Gabe von 25.000 IE Heparin in 500ml NaCl an.

Kommentar:

Die Symptome eines Apoplex können sowohl durch eine intrazerebrale Ischämie als auch eine Blutung ausgelöst werden (und noch andere Erkrankungen). Da ohne Bildgebung eine Blutung nicht ausgeschlossen werden kann, ist die Gabe von Heparin i.v. kontraindiziert (ASS ist auch kontraindiziert). Und selbst wenn eine Ischämie vorliegt, dann ist Heparin bei der Behandlung des Apoplex immer noch umstritten. Wenn Heparin trotzdem gegeben würde, dann nicht in 500ml NaCl, sondern im Perfusor mit einem vorausgehenden Bolus von etwa 5000 IE.

Der Fall: Talusfraktur

Pt. mit Motorrad verunglückt, Talusluxationsfraktur mit deutlicher Fehlstellung. Der Notarzt eines angrenzenden Bundeslandes bringt den Patienten an mehreren Krankenhäusern vorbei in unser Klinikum, da der Patient hier aus der Gegend stammt. Zeit vom Unfall bis zur Übergabe etwa 5 Stunden.

Kommentar:

Hier gibt es drei Aspekte:

1. Eine dislozierte Talusfraktur gehört am besten vor Ort reponiert.

2. Dislozierte Talusfrakturen können von der Blutzufuhr abgeschnitten sein und bedürfen, um Nekrosen des Knochens zu vermeiden, einer sofortigen operativen Versorgung. Eine enstprechende Voranmeldung in der nächstgeeigneten Klinik beim Unfallchirurgen und die zügige Fahrt dorthin sind zielführend.

3. Das Verlassen des eigenen Standorts sollte sich der Notarzt gut überlegen - immerhin ist in dieser Zeit das Gebiet nicht richtig abgedeckt, wenn nicht für entsprechenden Ersatz gesorgt wird. Offenbar spielte der Notarzt bei der Fahrt in die Klinik auch keine besondere Rolle mehr - eine Reposition wurde nicht vorgenommen, vielleicht war der Patient analgosediert und bedurfte daher eine ärztliche Begleitung.

Der Fall: NEF ausgeborgt

Bei uns im Landkreis gibt es zwei Rettungswachen, ich nenne sie A und B. An A steht auch das NEF. Einsatz im Gebiet B mit NEF kurz vor 6 Uhr, Besatzung RTW von B mit einem der Tag- und einem der Nachtschicht-RA´s. Einsatz bei rel. unkompliziertem Patienten. Der RA der Nachtschicht möchte endlich in den Feierabend und den Tagschicht-RA holen, damit dieser ihn ablösen kann. Der RA verläßt kurz mit dem NEF den Einsatz, welcher mit dem RA des NEF`s weiter abgewickelt wird (es sind also weiterhin 2 RA´s und der NA vor Ort). Kurz bevor der RA die Wache B erreicht, kommt ein Folgeeinsatz. RA muss wenden und fährt zur Einsatzstelle zurück, um NA zu holen. Zeitverlust ca. 10 Minuten. RTW, welcher von A kam erst nach 20 Minuten da - denn der RTW von Wache B war ja gebunden. Patient war 50 Jahre und lag auf Straße mit feinem Kammerflimmern. Keine Laien-CPR. Reanimation und Defibrillation, am Ende Asystolie und Pt. verstorben.

Kommentar:

Einsatzzeiten halten sich nicht an die Schichtwechselzeiten von RTW-Besatzungen. Es wird immer wieder und mit einer Regelmäßigkeit passieren, dass ein Einsatz kurz vor Ende der Schicht kommt, auch wenn man unbedingt nach Hause möchte und auch wenn es nach einer Nachtschicht ist. Damit muss man einfach rechnen. Hier war es offenbar ganz besonders knapp, ein Mitarbeiter der Tagschicht war zum Wechsel ja schon da - aber so ist es nun mal. Man sollte es aber wirklich unterlassen, sich das NEF auszuborgen, um seine Ablöse zu holen. Je nach Einsatzzahlen der Wache könnte man ausrechnen, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass während der 20 Minuten, in denen das NEF ausgeborgt ist, ein Einsatz kommt. Und dann kann man nochmals ausrechnen, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Einsatz bei einem Patienten mit Kammerflimmern kommen wird - diese Wahrscheinlichkeit ist in der Tat gering, aber Risikomanagement hat immer mit Dingen zu tun, die unwahrscheinlich sind und mit Kombinationen von seltenen, unglücklichen Verkettungen. Und dieser Patient, 50 Jahre mit Kammerflimmern, hätte ohne den ca. 10-minütigen Zeitverlust vielleicht doch eine reelle Chance gehabt.

Die innere Einstellung eines jeden, dass man mit verzögertem Dienstende rechnen muss, ist hier wahrscheinlich wichtig. Eine andere Möglichkeit ist noch, dass die ablösende Schicht aus Kollegialitätsgründen etwas früher kommt - jetzt darf man nicht hochrechnen, was das auf das Leben an Arbeitszeit bedeutet, immerhin wird man selber ja dann auch etwas früher abgelöst und hat hin und wieder einen Einsatz, den man nicht mehr am Dienstende fahren muss (berechenbare Größe). Es gibt Rettungswachen, bei denen ein solches Vorgehen ungeschriebenes Gesetz ist.

Der Fall: Übergabe ohne Sauerstoff

Klinikeinlieferung bei Z.n. Reanimation und erfolgter Intubation. Verbringung von NAW in den Schockraum unter Spontankreislauf mit manueller Beatmung (Ambubeutel+ kein O2, Raumluft!).

Kommentar:

Das Umlagern (z.B. von RTW auf Trage in den Schockraum) ist immer mit einem höheren Risiko verbunden (z.B. Tubusdislokation, unzureichende Beatmung während der Umlagerung, etc.) - daher sollte man sich für mögliche, auftretende Probleme Sauerstoffreserven schaffen und den Patienten wenn möglich mit einer FiO2 von 100% beatmen. Unabhängig davon brauchte der Patient wegen seines Krankheitsbildes sowieso eine höhere Sauerstoffzufuhr. Auch gerade bei den Umlagerungen und dem Wechsel des Monitorings kommt es regelmäßig vor, dass der Patient für kurze (oder längere) Zeit nicht suffizient monitorisiert ist.

Der Fall: Kein i.v.-Zugang

Plötzlich auftretende massive Atemnot (SaO2 72%), Z.n. HüftTep vor 3 Wochen, Blaufärbung des Kopf und Halsbereichs und des oberen Thorax. Notarzt ca. 10 Minuten vor RTW am Einsatz. Bei Eintreffen RTW war die Patientin ans Monitoring angeschlossen, es wurden 8l O2 insuffliert, KEIN pv.Zugang. Am Unterarm der Patientin war insgesamt 3 Einstichstellen zu sehen, sonst nirgendwo. Die V. Jugularis war schon von weitem bestens zu sehen! Hinweis von RA hierauf, Notarzt meint "wir verschwenden unsere Zeit", dann Transport ohne Zugang in Klinik.

Kommentar:

Es mag Fälle geben, in denen langes Suchen nach einem i.v.-Zugang eher Schaden anrichtet - hier wäre es sicher nicht schlecht gewesen, zumal die Patientin ja intubationspflichtig gewesen zu sein scheint. Fazit hier: An die Externa denken und dieses Geschenk dann auch annehmen!

Der Fall: Kein zweiter Notarzt

Unzureichende Lagebeurteilung eines Verkehrsunfalles mit 4 Veletzten davon 2 Kinder (eines < 1 Jahr). Trotz hoher Verletztenanzahl inkl. 2 Kinder keine bzw. fast zu späte Nachforderung eines 2. Notarztes. Eine Person wurde aufgrund eines primär nicht diagnostizierten SHT in Folge intubationspflichtig, damit war der Notarzt gebunden und konnte die übrigen Patienten nicht mehr suffizient betreuen. Der 2. Notarzt wurde erst kurz vor der Intubation der Pat. mit SHT nachgefordert, so daß die übrigen Pat. (Erwachsener-Polytrauma, Kind mit Verd. a. WS-Verl., Kind mit unklarem Verletzungsbild) notärztlich nicht betreut werden konnten. Ein 2. NA wäre problemlos innerhalb von 5-10min im großstädtischen Bereich verfügbar gewsen. Der 2. Notarzt wurde im Zuge der Narkoseeinleitung nachgefordert. Schaden für die Patienten trat nicht ein, da suffiziente Notfallsanitäter in ausreichender Zahl vor Ort waren und die Anfahrtszeit des 2. Notarztes am unteren Zeitlimit von 5min lag.

Kommentar:

Bei einem Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten übernimmt der ersteintreffende Notarzt die Funktion des LNA. Nach Sammeln der ersten Untersuchungsergebnisse zusammen mit einem Rettungsassistenten oder Notfallsanitäter, der als Schriftführer fungieren kann, kommt die Rückmeldung an die RLST mit der Zahl der Verletzten, dem Verletzungsmuster und den entsprechenden Nachforderungen - hier sicher von mindestens zwei weiteren Notärzten, was insbesondere im Stadtgebiet kein Problem gewesen wäre. Es kommt natürlich vor, dass man Verletzungsmuster unterschätzt wie hier - bei mehreren Verletzten mit Beteiligung von zwei Kindern sind zwei Notärze meistens indiziert. Interessant ist, warum die RLST nicht sofort mehr Notärzte alarmiert hat, wenn doch offenbar viele Notfallsanitäter alarmiert waren.

Der Fall: Nichtableiten der Kapnometrie nach Intubation

Alarmierung zu einem 60-jährigen Patienten mit Verwirrtheit und Unwohlsein und instabilen Vitalparametern. Entscheidung zur Intubation. Nichtableiten der Kapnometrie. Fallende periphere Sauerstoffsättigung, hohe Beatmungsdrücke, Bradykardie, Extubation -> erneute Intubation, jetzt Stabilisierung der Vitalparameter. Der Patient war fehlintubiert, eine Kapnometrie wurde zu keinem Zeitpunkt abgeleitet.

Kommentar:

Das sofortige Ableiten einer Kapnometrie nach der Intubation ist unabdingbar und auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie enthalten.
Steht grundsätzlich kein Kapnometer zur Verfügung (weil im RD-Bereich nicht vorgehalten), so sollte dies dringendst angeschafft werden! Hilfreich für Notärzte in solchen RD-Bereichen ist auch z.B. das private Mitführen eines Easy Caps, welches durch Farbumschlag in einem Filter, den man auf den Tubus setzt, kohlendioxid-angereichterte Atemluft anzeigt. Denken Sie gerade in Notfallsituationen daran, dass bei schlechter Kreislaufsituation auch negative oder niedrige Kapnometrie trotz richtiger Tubuslage vorliegen können. Wenn Sie dies allerdings annehmen, dann müssen Sie sich einer richtigen Tubuslage enorm sicher sein - if in doubt, pull it out.

Der Fall: Routinecheck unterlassen

Unklare Bewußtlosigkeit (GCS 6), V.a. intrakranielle Blutung, Narkoseeinleitung, Intubation , Anschluss Medumat, dieser baut keinen Druck auf, sofortige Beatmung mit Beatmungsbeutel, Ursache der Medumatfehlfunktion: Ventildefekt. morgendlicher Check war unterblieben, da RA schon am Vortag auf diesem Rettungsmittel Dienst hatte.

Kommentar:

Wäre etwa vergleichbar mit dem Piloten, der vor dem Dienst sagt: "Ich bin ja gestern schon mit der Maschine geflogen, daher brauche ich nichts mehr zu checken."

Checks sind natürlich trotzdem notwendig, denn Dinge können akute Defekte aufweisen.

Der Fall: Eigenschutz

Schwerer VU auf der Autobahn, NEF zufällig an der Autobahnauffahrt, allerdings die falsche Fahrtrichtung. NEF-Fahrer hält, um Zeit zu sparen, nach 200 Meter auf der Gegenfahrbahn (3-spurig) und das Team überquert mit Koffer, etc. die Autobahn in völliger Quere mitten in der Nacht. Im Dunkeln stolpert der NA in einen kleinen Graben, der in der Hektik übersehen wurde.

Kommentar:

Das ist doch ein schöner Critical Incident - solche Verhaltensweisen gehen meist gut. In Kombination mit anderen ungünstigen Ereignissen kann dies schwere Konsequenzen nach sich ziehen, die man vermeiden kann. Im Rahmen vom Risikomanagement gilt ganz klar: NIEMALS auf der Gegenseite einer Autobahn halten und dann ohne jeglichen Schutz von Polizei oder Feuerwehr im Dunkeln die Fahrbahn überqueren. Verletzungen von Personen des Rettungsdienstes oder von Polizisten bei Autobahneinsätzen sind nicht gerade selten. Senken kann man die Zahl dieser Unfälle durch konsequentes Einhalten des Eigenschutzes.

Der Fall: Eigenschutz

Einsatz beim Sturz eines Pat. in Lüftungsschacht. Missachtung der Gefahrenzone, indem Notarzt und Sanitäter große Mengen Asbeststaub inhalieren, weil beide, obwohl viele Jahre Erfahrung, keinerlei Atemmaske verwenden, obwohl Feuerwehr vor Ort. Massiver Husten bei Versorgung des Pat. - Infusion aufgedreht, aber nicht am Venflon konnektiert. Kein Patientenschaden!

Kommentar:

Sehr schöner Fall, bei dem Verkettungen klar werden. Erst der mangelnde Eigenschutz, dieser trägt möglicherweise (möglicherweise aber auch nicht) zu einer Diskonnektierung der Infusion bei. Gehen wir von der CIRS-Idee und modernem Risikomanagement aus, dass jeder Zwischenfall in einem System in anderen aber ähnlichen Situationen nochmals und regelmäßig auftritt, so wäre haben wir hier eine Situation (Eigenschutz beachten!), die Risiken für Patienten und Helfer mindert. In einer anderen Situation kann es dazu kommen, dass wichtige Medikamente nicht korrekt appliziert werden, etc..

Der Fall: Blutverlust unterschätzt

Nachalarmierung durch RTW zur Analgosedierung, weil Patient wegen stärkster Rückenschmerzen nicht zu bergen.Wegen der Rückenschmerzen Suizidversuch über 2 Tage. Dabei mit Vorschlaghammer sich immer wieder auf den Schädel gehauen, kurz bewußtlos (Patientenschilderung) nach wach werden, wieder zugeschlagen. Angehörige finden den Mann am Sonntag vor. Ich habe den Blutverlust und die Exsikkose falsch eingeschätzt. Weißes Unterhemd war von trockenem Blut komplett steif, Wand hinter dem Patienten war von oben bis unten blutgesprenkelt. Der Mann war seit einigen Tagen nicht mehr aus seinem Sessel aufgestanden. Sedierung mit Ketanest insgesamt 35 mg (titriert) und 5 mg Dormicum (titriert). Beim Abtransport im Treppenhaus plötzlicher Atemstillstand.Im RTW Intubation, Narkose, dann RRSyst <60. Suprarenin i.v., dann Kreislaufstabilität. Pat. in der Klinik an den Kopfwunden versorgt, Rehydratisiert, am Nachmittag extubiert, am abend wach, ansprechbar, Amnesie für das Ereignis. (Gott sei Dank!)

Kommentar:

Der Notarzt hat nicht geschildert, wie die RR-Verhältnisse vor der Analgosedierung waren und wie sich der Blutdruck nach der Sedierung verhielt. Bei frischen Blutungen ist es in der Regel ja so, dass man den Blutverlust überschätzt, hier lag die Blutung etwas zurück. Eine zusätzliche Dehydratation lag wahrscheinlich vor (wer achtet schon darauf, ausreichend zu trinken, wenn man sich suizidieren möchte?). Ein zügiger RR-Verlust und auch ein Atemstillstand treten in dieser Konstellation natürlich schneller als sonst auf. Da der Notarzt offenbar während des Transportes auch im Treppenhaus monitorisierte, was nicht für jeden selbstverständlich ist, hier aber eine conditio sine qua non darstellt, erkannte er den Atemstillstand. Auch der nach der Narkose eingetretene RR-Verlust hat der NA durch gutes Monitoring erkannt und entsprechend behandelt (ein ähnlicher Fall ist hier mit völlig anderem Ausgang beschrieben und wird zu späterem Zeitpunkt veröffentlicht!). Der Atemstillstand und der RR-Abfall waren zwei Critical Incidents, die wegen guten Risikomanagements keinen Schaden anrichteten.

Eine gute Überwachungsmöglichkeit der Atemtätigkeit bei nicht intubierten aber analgosedierten Patienten ist übrigens auch mit der Kapnometrie möglich: Stecken Sie durch eine der kleinen Öffnungen an der Sauerstoffmaske eine großlumige Braunüle (ohne Nadel), an die Sie die Kapnometrie anschließen. Die Braunüle kann man einfach mit Pflaster an der Maske befestigen. So erkennt man wunderbar eine CO2-Kurve. Eine fehlende Kurve ist dann Hinweis auf fehlende Atmung oder niedrige CO2-Werte können Hinweis auf eine Totraumventilation mit Pendelatmung bei zu geringen Atemzugvolumina sein.

Der Fall: Falscher Alarm

Alarmierung durch RLS zum Hausnotruf bei einer (als dement?) bekannten, über 80 jährigen Patientin. Diese Patientin missbrauchte seit geraumer Zeit den Hausnotruf wegen Kleinigkeiten. Nun erneuter Einsatz. Anweisung der RLS: "Normale Anfahrt." Bei der Anfahrt äussere ich Bedenken (sensibilisiert durch das CIRS), dass wir vielleicht doch zügig fahren sollten (Verkehrslage hätte dies ohne Gefährdung Dritter zugelassen), da es ja dieses Mal ernst sein könnte. Nennung diverser Beispiele (auch aus dem CIRS: Fall Migräne). Ablehnung des Vorschlags durch weiteren RS und RA, unter anderem mit dem Hinweis auf die Aussage der RLS "Normale Anfahrt". Ankunft bei der Patientin. Patientin lag eingenässt auf dem Boden vor dem Bett. Sie gab an auf dem Weg zur Toilette gestürzt zu sein. Zum Glück keine weiteren Verletztungen.

Kommentar:

Der Gedankengang des Reporters ist grundsätzlich völlig richtig. Natürlich muss man immer von einem echten Notfall ausgehen, unabhängig davon, ob in der letzten Zeit die Alarmierungen gerechtfertigt waren oder nicht. Eine voreilige, emotional beladene Abwertung der Einsatzschwere sollte auf jeden Fall vermieden werden und ist grundsätzlich ein High-Risk-Verhalten, welches früher oder später schief gehen wird. Vergleichbar ist dies mit den Alkoholikern, die komatös aufgefunden werden. Diese bedürfen immer eines CCT´s - auch wenn sie schon viele Male vorher ein unauffälliges CCT hatten.

Sollte diese Dame mehrfach zu Unrecht den RD alarmiert haben, so ist diese Frau über die Störung der öffentlichen Sicherheit aufzuklären - und wenn eine Alarmierung ohne triftigen Grund erneut stattfindet, dann leidet sie offenbar an einer psychischen Krankheit (oder wie hier vermutet Demenz), die ärztlicher Hilfe und einer stationären (Zwangs-)Einweisung bedarf.

Übrigens entscheidet der Fahrer des Fahrzeugs über das Fahren mit oder ohne Sondersignal - denn er trägt die Verantwortung. Kann er im Falle einer Klage sein Verhalten entsprechend begründen, so spielt die Anweisung der Leitstelle eine untergeordnete Rolle. Dieser Punkt, wann man sich den Anweisungen der Leitstelle wie widersetzen sollte, ist nicht der Lernpunkt im Rahmen vom CIRS. Bei CIRS geht es unter anderem um die Schulung, Risikosituationen zu erkennen.

Der Fall: Unsicherheit verschwiegen

Pat. um die 60 Jahre mit thorakalem Engegefühl. Im EKG bisher unbekannte Tachyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern mit sehr rascher Überleitung mit Frequenzen von ca. 180-200/Min. RS mißt RR und teilt mir einen RR von 130/70 mit. Daraufhin Applikation von Aspisol, Heparin, Nitro-Spray 2 Hub und 5 mg Beloc über 5 Min sowie 2 mg Morphin zur Therapie des akuten Koronarsyndroms. Nach Gabe der Medikation plötzlich Kaltschweißigkeit des Pat., Somnolenz. Bei RR-Nachmessung durch mich nun kaum meßbarer RR um 50mmHg systolisch. Nach Messung dieses RR gibt der RS, der zuerst den normotensiven Wert gemessen hatte, an, er sei sich vorhin nicht sicher gewesen, ob der RR wirklich so hoch gewesen sei, er hätte eigentlich kaum etwas gehört.

Kommentar:

Einen richtigen Blutdruckwert zu ermitteln ist ausgesprochen wichtig. Das zeigt nicht nur dieses Beispiel, sondern auch andere Fälle. Wäre es nicht wichtig, würden Mediziner nicht einen solch großen Wert auf den Blutdruck legen. In der präklinischen Notfallmedizin ist das Messen des Blutdrucks nicht immer einfach. Ist sich jemand nicht sicher, so ist es keine Schande, den Notarzt nochmals um ein Nachmessen zu bitten. Der RS hatte offenbar Angst, sich vor dem Team zu blamieren ("der kann noch nicht mal Blutdruck messen..."). Auch für die Teamleader, Notarzt oder verantwortlicher RA, ist es sehr gut zu wissen, dass Mitarbeiter um Hilfe bitten, wenn sie sich nicht sicher sind. Dann kann man diesem Mitarbeiter in Situationen, in denen er eigenständig arbeitet, umso mehr vertrauen. Ein Alarmzeichen für einen selber ist übrigens das Hoffen, dass es schon gutgehen wird - hier das Hoffen, dass der Blutdruck schon normal sein wird.

Unabhängig von der fehlenden Kommunikation ist übrigens auch sonst der Fall interessant. Laut Definition handelt es sich um eine instabile Tachykardie, so dass der Gedanke zur Kardioversion sofort kommen sollte (die von dem NA durchgeführte Behandlung soll hier nicht als falsch bezeichnet werden, vom Nitro abgesehen ;-) - es geht nur um einen leicht erweiterten Kommentar). Zeichen einer Instabilität wie niedriger RR, gestörtes Bewußtsein, Atemnot, thorakales Engegefühl fordern eine möglicherweise noch vor Ort durchgeführte Kardioversion - wie es in dem Fall weiter ging, ist nicht beschrieben.

Der Fall: RR zu niedrig angegeben

Ältere Patientin (ca. 70 J.) mit Unwohlsein, Übelkeit, starken Kopfschmerzen, Atembeschwerden und linksthorakalen Schmerzen bei Z.n. Apoplex und Diabetes mellitus sowie bekannter, medikamentös eingestellter Hypertonie. RR wird initial vom Zivildienstleistenden gemessen und mit 140/80 angegeben. EKG ohne gravierende Veränderungen. Bei unklarem Krankheitsbild RR durch NA ca. 2 Minuten später erneut gemessen bei 250/130.Somit hypertone Krise, initial wegen Fehlmessung durch Zivildienstleistenden nicht erkannt. Therapie dann problemlos mit Nitro-Spray, Ebrantil i.v. und Lasix.

Kommentar :

Auch dieser Fall zeigt erneut, dass eine korrekte Blutdruckmessung erstens wichtig und zweitens von Unerfahrenen offenbar nicht immer korrekt durchgeführt wird. Man kann hier nur appellieren, dass bei Unsicherheit lieber der NA nochmals nachmessen (lassen) sollte.

Der Fall: Sinusbradykardie

Patient mit Schwindel und allgemeiner Schwäche.Verbal voll kommunikationsfähig. Zustand seit 12 Stunden bestehend. Keine Grunderkrankung. Bei Eintreffen mit Sinusbradykardie von ca. 30/min mit ganz vereinzelten VES und RR 80/60. Auf O2 Gabe keine Besserung, Anlage PVZ und Vorbereiten von 0,5 mg Atropin. NA wünscht Gabe von 0,3 mg Adrenalin i.v., daraufhin Kammerflimmern. Reanimationsmaßnahmen erfolglos.

Kommentar:

Die Leitlinien geben als Therapiebäumchen einer sympmtomatischen Bradykardie zuerst das Atropin vor, dann den externen Schrittmacher, dann Adrenalin in einer Dosis von 2-10µg/min und dann möglicherweise Dopamin. Die Applikation von 0,3mg="300µg" Adrenalin entspricht etwa dem 100-fachen der emfpohlenen Dosis, davon abgesehen ist es nicht die Therapie der ersten Wahl. Dieses Wissen muß sowohl der Notarzt als auch die Rettungsassistenten parat haben. Hier hatten die Rettungsassistenten das Atropin vorbereitet, aber waren durch eine flapsige Äußerung des Notarztes verunsichert. Bei so groben Abweichungen von den Leitlinien sollte man schon nochmals vor der Applikation der Medikamente zusammen sprechen. Übertriebene Selbstsicherheit und Lässigkeit (wir drucken hier absichtlich nicht den Wortlaut ab, damit die Anonymität gewahrt bleibt) blenden gern einmal die Sensibilität für Gefahren aus, und sollten für jeden von uns ein inneres Warnsignal sein, nochmals kurz das Vorgehen zu hinterfragen.

Der Fall (Originaltext): Ohne Ausrüstung zum Einsatz

Einsatzmeldung war Apoplex in hausärztlicher Praxis; Patient stabil; nur Krankentransport mit NA ins nächstgelegen KH; Szenario bei Eintreffen (RA+NA)(RTW kam später):Patient liegt in einer Abstellkammer auf dem Boden, Beine auf einem Stuhl, tiefzyanotisch, Schnappatmung, nicht ansprechbar, alleine (!), kein Zugang, kein Sauerstoff. Da es sich nur um einen Transport handeln sollte, hatten wir nichts mitgenommen. Der HA meinte, anfänglich sei noch alles i.O. gewesen, so schlecht geworden sei er wohl erst die letzte Minute! Frage nach Rettungskoffer, der geholt wird. Darin war ein kaputtes Laryngoskop (Batterie war ausgelaufen), Ersatz war nicht da. RA rennt los, um unsere Sachen zu holen; derweil Maskenbeatmung mit O2; darunter schon deutliche Abnahme der Zyanose;Nach Erhalt des eigenen Koffers, Intubation, Monitor (Bradykardie 30/min), Reanimation, Aufnahme in den RTW nach erfolgreicher Reanimation und Transport ins KH; dort bei klinischen Eindruck einer fulminanten LE Lyse; letztendlich Restitutio ad integrum.

Kommentar:

Bei der Leitstelle angerufen hatte eine Arzthelferin (die offenbar den Unterschied zwischen Krankenwagen, Rettungswagen, etc. nicht kannte). Bei einem Krankentransport mit NA sollte sowohl die Leitstelle kritisch nachfragen, aber auch die Besatzung nicht ohne Equipment zum Patienten. Immer Equipment mitnehmen! Diese Überraschungen von unerwartet schlechten Patienten sind gar nicht so selten.

Der Fall: Ohne Ausrüstung zur Reanimation

Bei einer Patientin mit Herz-Kreislauf-Stillstand erfolgte die Reanimation erst mehreren Minuten nach Eintreffen des NEF. Die Besatzung hatte für diesen Einsatz beschlossen, dass aufgrund des langen Anfahrtweges die Patientin keinerlei Maßnahmen bedarf. Somit wurde kein Material zur Einsatzstelle mitgenommen. In der Wohnung stellte sich aber heraus, dass die Patientin bis vor einer Minute noch Schnappatmung hatte und keine sonstigen Gründe vorlagen, die das Unterlassen einer Reanimation rechtfertigten könnten. Erst jetzt ging die Besatzung zum Fahrzeug um das notwendige Material zu entnehmen. Dieser Sachverhalt wurde mir als nachfolgender RA auf dem RTW vor Ort mitgeteilt. Die nun beginnende Reanimation entsprach nicht der aktuellen Richlinie zur Wiederbelebung. Masken-Beute-Beatmung unzureichend, Intubation mit langer zeitktitischer unterbrechung der CPR, Drucktiefe und Frequenz zu gering usw. Nach einmaliger Defibrillation, bei bestehendem groben Flimmern, erfolgte ein spontaner Sinusrythmus mit nachfolgender stabiler Kreislaufsituation. Danach Narkose mit Fentanyl und Dormicum, problemloser Transport in die Klinik bei stabilen Kreislaufwerten

Kommentar:

Mehrere Probleme:

1. Der Einsatzablauf ist dem Kommentator nicht ganz klar (erst das NEF vor Ort, diese keine Reanimation oder erst die RTW-Besatzung keine Reanimation? , ...). Ein Lerneffekt bietet dieser Fall dennoch - siehe 2.

2. Es ist natürlich völlig indiskutabel, dass man vor Eintreffen beim Patienten schon entscheidet, keine Ausrüstung mitzunehmen. Sonst bräuchte man ja nicht anfahren.

3. Die Qualität der Reanimation entscheidet wesentlich über das Outcome - die hier geschilderten Probleme spiegeln das wider, was die Studien in den letzten Jahren gezeigt haben und der Grund für die Überarbeitung der Leitlinien sind. Korrekte Tiefe der Kompression, völlige Entlastung, keine Unterbrechung der Kompression soweit möglich, keine oder sehr kurze Intubationszeiten während der Reanimation, hohe Kompressionsfrequenz.

Der Fall: RTW-Besatzung angeblich schon im Zimmer

Landung mit RTH vorm Altenheim; es hieß, RTW-Besatzung schon vor Ort, wir ließen Ausrüstung unten vor dem Eingang stehen. Im Gang schon den Patienten röcheln und die Intubationspflichtigkeit gehört, dann niemand von RTW vor Ort, mit mehreren Minuten Verzögerung mit unserer eigenen Ausrüstung, die dann wieder jemand holen mußte, intubiert.

Kommentar:

Wie schon vorher beschrieben, das Nicht-Mitnehmen von Ausrüstung ist ein Sicherheitsrisiko für den Patienten. Die wiederholten Fälle dieser Art zeigen dies eindeutig.

Der Fall: Ohne Defi zur Reanimation

Ersteintreffendes NEF-Team nahm zu einer gemeldeten Reanimation nur Notfallkoffer und Beatmungseinheit mit. Defi und Absaugpumpe befanden sich noch im Fahrzeug und wurden von der ca. 5 Min. später eintreffenden zur Patientin gebracht.

Kommentar:

Immer wieder lehrt uns die Geschichte im Rettungsdienst, dass selbst zu harmlos klingenden Einsätzen die Ausrüstung mitgenommen werden sollte. Aber zu einer schon gemeldeten Reanimation keine Defibrillator mitzunehmen - es ist die Frage, ob sich das Team nicht genug im Bereich der Notfallmedizin auskennt oder ob es ein sog. Aussetzer war. Vier Dinge sind auf vier Hände zu verteilen:

Defibrillator, Kreislaufkoffer, Beatmungskoffer, Absaugpumpe (möglicherweise sogar ein Rucksack mit Beatmungs- und Kreislaufinhalt gleichzeitig). Ganz einfach eigentlich.

Der Fall: SHT - Klinik nimmt nicht auf

Schwerer VU mit 3x Polytrauma. Der NA versorgte eine junge Frau mit SHT, Bauch- und Thoraxtrauma, intubiert und beatmet. Der RTW stand zwischen zwei Kliniken, eine Maximalversorgung, ein Kreiskrankenhaus. Zwingend notwendig war die neurochirurgische Versorgung! Maximalversorgungsklinik nahm trotz Nachdrucks des NA über die Leitstelle nicht auf - daher wegen anderer lebensbedrohlicher Verletzungen schließlich Anfahrt in Kreiskrankenhaus. Von einem mittelschweren SHT abgesehen hatte die Patientin eine HWS-Fraktur - von niemandem bemerkt, Stifneck war entfernt worden, HWS-Röntgen nicht durchgeführt, mehrfach gedreht und gepflegt auf Intensiv, später wunderte man sich bei Extubationsversuchen über die fehlenden Extremitätenbewegungen. Verlegung in Maximalversorgungsklinik, dort Diagnose, Pt. tetraplegisch. Tod nach einem Jahr.

Kommentar:

Keiner wird je wissen können, ob die Patientin ein besseres Outcome gehabt hätte, wäre sie sofort in einer Maximalversorgungsklinik aufgenommen worden. Der NA hatte keinen direkten Kontakt mit der Klinik aufgenommen, vielleicht hätte dies (siehe erstes Beispiel) doch noch zu einer Aufnahme führen können. Häufig lehnen Kliniken ab, da sie keine Intensivplätze haben. Eine Stabilisierung im Schockraum, häufig auch eine lebensrettende OP und entsprechende Diagnostik sind in Maximalversorgungskliniken meist kein Problem. Dies muss der Notarzt bei solchen Einsätzen abklären. Schwerverletzte Patienten sind eindeutig besser in großen Kliniken aufgehoben, auch wenn diese weiter entfernt liegen. Abgesehen davon scheint zwingend notwendig zu sein, kleine Kliniken nach modernen Trauma-Algorithmen schulen zu lassen (z.B. ATLS).

Der Fall: Abgefahrene Reifen NEF

Der Notarzt sieht - nachdem er mehrere Einsätze gefahren ist - , dass die Reifen des NEF`s völlig abgefahren sind, so dass noch nicht mal mehr Profil zu erkennen ist. Glücklicherweise geschah dies während einer regenfreien Periode. Das NEF wurde sofort stillgelegt und es musste mit einem KTW weitergefahren werden, der allerdings nicht alle Utensilien an Bord hatte. Bei regennasser Fahrbahn wäre eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Schleuderunfalls des NA gegeben gewesen.

Kommentar:

Die Reifen eines NEF´s sind extrem schnell abgefahren und sollten in der Tat vor jedem Dienstantritt überprüft werden. Es ist schnell geschehen, dass bei häufigen Fahrerwechseln abgefahrene Reifen zu spät gewechselt werden, weil zu lückenhaft kontrolliert.

Der Fall: Akutes Koronarsyndrom

Pat, m 65 primäre Alarmierung mit NEF. Pat klagt über Thoraxschmerzen, nicht atemabhängig,Vitalfunktionen stabil, 12 Kanal EKG: SR, keine ST-Streckenveränderungen; keine Rhythmusstörungen.

Standardversorgung : MONA-Schema, Heparin und Beloc. Patient beschwerdefrei. RLST löst FME der NEF Besatzung aus --> Anfrage ob abkömmlich --> NA entscheidet sich für Folgeinsatz. RTW Besatzung transportiert Pat in RTW, Transportbeginn in internistische Abteilung in Haus mit Katheterlabor ca. 1 km vor Zielklinik Kammerflimmern ohne vorherige Rhythmusstörung.

Kommentar:

Bei dem Verdacht auf ein Koronarsyndrom ist ein frühzeitiges Verlassen des NEF ein absolutes "no go". Gerade in der Akutphase einer Myokardischämie kann auch ein 12-Kanal-EKG noch unauffällig sein. Die Diskrepanz der Therapie, die ja den Notarzt dieses Krankheitsbild vermuten ließ, mit der Tatsache, dass er den RTW für einen Folgeeinsatz verläßt, ist höchst risikoreich. Da ist es nur eine Frage der Statistik, wann ein solcher Fall wie hier beschrieben eintritt.

Der Fall: Schenkelhalsfraktur

Alkoholisierter Patient nach Kollaps - NA wird während der Untersuchung nach der Abkömmlichkeit gefragt, bejaht und bittet KV-Arzt, den Patienten weiter zu versorgen. KV-Arzt stellt später die vom NA übersehene Diagnose "Schenkelhalsfraktur", welche sich in der Klinik bestätigt.

Kommentar:

Auch hier wie beim anderen Beispiel scheint die Abkömmlichkeit zu einer nachlässigen Untersuchung des Patienten geführt zu haben. Dies ist ein typischer klassischer Critical Incident - potentiell gefährlich, aber in diesem Fall harmlos. Wäre eine andere Diagnose zufällig übersehen worden in einer anderen Gesamtsituation, kann bei einer zügigen Untersuchung wie hier eine wichtigere Diagnose ebenfalls leicht übersehen werden - weil man sich als Notarzt zeitlich unter Druck setzen ließ und man dann nachlässig werden kann.

Der Fall: Schlaganfall

Der Notarzt begleitet einen Patienten mit akuter Hemiparese in die Klinik, Patient soweit stabil. Dann die Anfrage der RLST, ob der NA abkömmlich ist zu einem VU mit Kind. Notarzt verläßt den RTW, noch vor Ankunft in der Klinik krampft der Patient generalisiert.

Kommentar:

Hier ist zu wenig von dem Einsatz und den Hintergründen bekannt. Mitnehmen kann man auf jeden Fall: CAVE mit der Abkömmlichkeit, auch bei einem banal erscheinenden Krankheitsbild eines stabilen Apoplex - wobei in diesem Einzelfall die Entscheidung natürlich trotzdem richtig gewesen sein konnte, falls von der RLST kein anderer Notarzt greifbar gewesen war.