Der Fall: Sturz aus großer Höhe

66 jähriger Patient war aus ca. 5 Meter Höhe von einer Leiter gestürzt. Verletzungsmuster prima vista offene Unterschenkelfraktur links mit gravierender Dislokation, starke Schmerzen im Bereich des Trochanter major rechts, ohne Hinweis für sichere Fraktur, sowohl des Beckens als auch für die Hüfte selbst.Keine offensichtliche Verletzung von Schädel, Thorax, Abdomen und wie bereits erwähnt des Beckens.Primär keine Bewußtlosigkeit, keine retrograde Amnesie, lt eigener Aussage keine signifkanten Vorerkrankungen.Nach klinischer Untersuchung und Bestätigung des ersten Eindruckes wurde der Patient über den Stand der Dinge informiert und über die weiteren beabsichtigten Maßnahmen aufgeklärt. Beide Zahnprothesen wurden prophylaktisch entfernt, Patient gab an vor mehr als vier Stunden wenig gegessen zu haben.Nach Anlage eines i. V. Zuganges war zunächst fraktioniert eine halbe Ampulle Dipidolor, wenige Minuten später die restliche Hälfte verabreicht worden. Bei guter Verträglichkeit jetzt erstmals Patient entspannt und gut schmerztolerabel. Weitere durchzuführende maßnahmen wurden mit dem Patienten besprochen. Kurznarkose zur Reposition des offen frakturierten Unterschenkels und Lagerung auf Vakuummatratze ( Umlagerung mit Schaufeltrage).Nach Einleitung der Kurznarkose mit 1 Ampulle Ketanest S, Reposition lege artis problemlos. Patient atmet oberflächlich und wird nach Info durch am Kopf arbeitenden RA mit Maske unterstützend mit Beutel beatmet.Erste Schwierigkeiten deuten sich an, " Luft geht schwer rein". Erst jetzt kann aufgrund der Lage des patienten das Monitoring durchgeführt werden. Initial sofort Rhytmusstörung erkennbar im Sinne einer Bradyarrythmie. Auf Befragen der Ehefrau gibt diese an, " ja Rythmusstörungen bekannt, keine therapeutischen Maßnhamen bislang erforderlich".Aufgrund der Sauerstoffsättigung von ca. 80 % und nicht ausreichender Spontanatmung Entschluß zur Intubation.Intubation unter Gabe von 2 Ampullen Ethomidate ( fraktioniert).Problemlose Intubation.Patient läßt sich nur schwierig assistiert beatmen, deshalb Gabe von Fentanyl/ Dormicum (0,2/15 mg). Bei initial gemessenen RR von 160/90 zunehmende Bradykardie mit Frequenzen um 30 p.M.Nach Gabe von 1 Ampulle Atropin Reaktion mit Frequenzanstieg auf 80. Kurzfristig vermeintlich Sicherheit und Kontrolle. Nach Transportbeginn erneut ausgeprägte rasch eintrettende Bradykardie mit HF um 25. In Folge innerhalb weniger Minuten Reanimationspflicht und unter Fortführng der Reanimation mit allen Mitteln( Supra, maschinelle Beatmung und CPR) nach 65 Minuten frustraner Reanimation Abbruch.

Der Kommentar:

Ein älterer Patient stürzt aus großer Höhe, bereits bei einem Sturz aus drei Metern muss mit einem polytraumatisiertem Patienten gerechnet werden. Hier scheint nach dem Ersteindruck und dem Primary Survey lediglich eine offene Unterschenkelfraktur ohne wesentliche Begleitverletzungen vorzuliegen, die lege artis versorgt wird, anamnestisch bestünden keine signifikanten Vorerkrankungen.

Die ersten Schwierigkeiten treten bei der assistierten Beutelbeatmung auf, der Patient lässt sich nur schwer assistiert beatmen. Erst jetzt wird der Patient monitorisiert, wobei hier nicht nachvollzogen werden kann, warum dies erst nach einer Narkoseeinleitung möglich war. Grundsätzlich sollte immer vor der Einleitung invasiver Maßnahmen der Patient komplett überwacht werden.

Die Schwierigkeiten bei der Beatmung könnten zum einen an der nicht ausreichenden Narkose liegen, zum anderen aber auch auf ein B-Problem hinweisen, was trotz der negativen Erstuntersuchung des Thorax die wahrscheinlichere Alternative ist. Differenzialdiagnostisch muss sowohl an einen sich entwickelnden Spannungspneumothorax oder eine Fehlintubation, aber auch an eine Perikardtamponade gedacht werden. Eine sofortige sorgfältige Auskultation wäre hier möglicherweise wegweisend gewesen. Spätestens bei zunehmender Bradykardie und Blutdruckabfall und sich auch nach Intubation verschlechterndem Zustand des Patienten hätte eine Reaktion erfolgen müssen. Auch ist nicht klar, ob eine Kapnometrie abgeleitet wurde (wahrscheinlich nicht - somit kann auch eine Fehlintubation trotz angeblich unter Sicht eingeführten Tubus auf keinen Fall ausgeschlossen werden!).Inwieweit eine Auskultation zumindest nach der Intubation erfolgte. lässt sich der Fallschilderung leider nicht entnehmen. Beim Verdacht auf einen (Spannungs-) pneumothorax wäre die sofortige Nadelentlastung und anschließende Anlage einer Thoraxdrainage indiziert gewesen, bei unauffälligem Auskultationsbefund und V.a. Perikardtamponade wäre ein Versuch einer Perikardiozentese die ultima Ratio das Leben des Patienten zu retten, obschon diese Maßnahme schon innerklinisch und unter sonografischer Kontrolle schwierig ist. Auch wissen wir nicht, ob die Tubuslage nochmals laryngoskopisch verifiziert worden ist, um ein A- oder ein B-Problem auszuschließen.

Was können wir aus diesem Fall lernen? Ein Trauma und seine Folgen sind ein dynamischer Prozess. Auch initial normale Untersuchungsbefunde schließen nicht aus, dass wesentliche Traumafolgen erst später klinisch relevant werden. Bei Auftreten von Problemen sollten die Befunde stets reevaluiert werden (Erneutes A-B-C). Dies hilft, Traumafolgen erkennen und zeitgerecht therapieren zu können.