Der Fall: Synkope, etc.

Gemeinsamer Einsatz mit einem NA zur Erlangung der Fachkunde Rettungsdienst: Ca. 80-jähriger Patient mit Kreislaufkollaps. NA vom RTW nachgefordert. Patient zunächst noch ansprechbar, somnolent. NA entscheidet auf Transport mit Sonderrechten in die nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung. Kurz vor Eintreffen in der Klinik RR des Patienten nicht mehr meßbar. NA überläßt mir die Übergabe in der Klinik, ich fahre mit dem Patienten in die internistische Notaufnahme. Dort stellt der diensthabende Internist (ein Kollege von mir) fest, dass der Patient keinen meßbaren RR mehr hat und im EKG eine Sinustachykardie zeigt. Er veranlaßt ca. 10 min nach Eintreffen eine sofortige Aufnahme auf die ITS. Sonographisch zeigt sich dort ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma, das notfallmäßig im OP versorgt wird. Das weitere Schicksal des Patienten ist mir unbekannt.

Kommentar :

Bei diesem Fall spielen mehrere Dinge eine interessante Rolle:

1. Synkope: Synkopen sind lange nicht so harmlos wie häufig angenommen. Wir empfehlen zur weiteren Fortbildung die Leitlinien aus San Francisco, die in der Notfallmedizin Einzug erhalten haben - die wichtigen Abstracts hier:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=16631985&dopt=AbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=16631986&dopt=AbstractPlus

Im Großen und Ganzen heißt es, dass etwa 50% der Patienten mit Synkope einer Hochrisikogruppe angehören und diese Risikostratifizierung kann eigentlich nur in der Notaufnahme erfolgen (Stichwort CHESS). Knapp 7% der Patienten mit Synkope erleiden in den folgenden 30 Tagen eine akute, schwere Erkrankung. Von unauffälligen Patienten darf man sich daher präklinisch nicht blenden lassen. Wir werden zum Thema Synkope in diesem Forum noch genauer schreiben, wenn wir uns den Risikodiagnosen mehr widmen werden (es kostet eben alles Zeit). In diesem Falle hat der NA die Gefahr erkannt und ist mit Sonderrechten in die Klinik gefahren. Ob ihm die wirkliche Brisanz klar war, läßt sich nicht ganz eruieren.

2. Das Übertragen von Aufgaben an angehende Notärzte ist häufig Usus. Risikosituationen richtig zu erkennen und abzuschätzen bedarf allerdings ein wenig Erfahrung, und da sollte man die jüngeren Kollegen nicht allein lassen (sonst können sie ja gleich selber fahren). Nun lassen sich unerwartete Dinge nicht immer vorhersehen. Das heißt aber auch für die jüngeren Kollegen, dass sie in dem Moment des Alleinseins absolut mit allem rechnen müssen - aus anderen Fallbeispielen wissen wir, dass dies allein kognitiv ein Problem sein kann. Denken doch die Jüngeren gern "so schlimm kann es nicht sein, sonst wäre ich nicht allein gelassen worden." Stimmt nicht - siehe hier.

3. Bei Übergabe an den Kollegen war kein Puls mehr tastbar? Das heißt gleichzeitig, dass der Patient bewußtlos geworden sein muss. Nun kennen wir ja alle den Algorithmus bei bewußtlosen Patienten , und trotzdem wird dieser immer und immer wieder bei verschiedenen Situationen einfach nicht angewendet (siehe mehrere Beispiele auf dieser Website)! Es bleibt dabei: Wenn jemand bewußtlos ist, dann kommt der übliche Algorithmus zum Tragen - unter anderem gehört dazu das Puls tasten.

4. Warum dann dieser Patient erst auf die ITS kam (unter Reanimationsbedingungen?) - das ist ein Punkt, der bei CIRS der klinischen Notfallmedizin besprochen werden sollte.

Der Fall: Synkope

Der Rettungsdienst kommt zu einer älteren Patientin, die synkopiert ist. Bei der körperlichen Untersuchung fällt neben den stabilen Vitalparametern eine leichte Hemiparese rechts auf, die allerdings nach einem Apoplex in der Vorgeschichte vorbestehend sein soll. Daraufhin entscheidet sich der Notarzt zu einer ambulanten Versorgung. Im späteren Verlauf des Tages kommt es erneut zu einer Alarmierung des Rettungsdienstes, da die Patientin zunehmend verlangsamt erscheint. Daraufhin wird die Patientin stationär eingewiesen und das CCT zeigt eine frische Stammganglienblutung.

Der Kommentar:

Patienten mit einer vorbestehenden neurologischen Symptomatik sind häufig ummöglich zu beurteilen, wenn man die vorbestehende Symptomatik nicht kennt. Bei der Untersuchung stellt sich die Frage "was ist neu, was ist alt?". Da diese Frage von einem Notarzt, der die Patienten nicht kennt, kaum beantwortet werden kann, ist eine großzügige Klinikeinweisung oder die Rücksprache mit einem Arzt, der die Patientin kennt, keine schlechte Idee. Grundsätzlich sollte man bei Fällen wie diesem übrigens auch an Krampanfälle sekundär nach dem Erstereignis denken (nur ergänzend bemerkt, hat der NA sicher gemacht) oder natürlich auch an kardiale Synkopen, die möglicherweise noch abgeklärt gehören.