Der Fall: Tanne auf Waldarbeiter

Beim Baumfällen erfasste eine ausgewachsene Tanne einen 40 jährigen Holzarbeiter --> schweres Thoraxtrauma. Bei Eintreffen am Boden sitzend aufgefunden, deutliche Atemnot, Hypoton RR ca. 80 mmHg, Lungen auskultatorisch re. abgeschwächt Hautemphysem re. im Bereich der re. Clavicula (Pneumothorax), deutliche Schockzeichen erkennbar. Weiter ist erkennbar dass die li. Mittelhand und mehrer Finger frakturiert sind. Durch den Notarzt wurde eine grüne Viggo gelegt. Weitere Zugänge wurden abgelehnt. Thoraxdrainage Stifneck und Intubation wurden ebenfalls verneint. Auf Drängen von RA´s bekam der Pat. dann eine flache Dormikum Ketamin Analgesie. Insgesamt wurden 500ml Ringer infundiert. RTH-Nachalarmierung wurde verneint. Load and go, Anmeldung in der Klinik. Nach ca. 20-minütiger Fahrt in die Klinik wurde der Patient instabil, im kritischen Zustand in der Klinik übergeben. RR nicht messbar! In der Klinik (Grund und Regelvers.) wusste niemand Bescheid, da der aufnehmende Chirurg keine Notwendigkeit sah, ein adäquates Schockraummanagement in die Wege zu leiten. Wenige Stunden später wurde der Pat. mit mehreren Zugängen, 5 Perfusoren, 2 Thoraxdrainagen, intubiert/beatmet in eine Thoraxchirurgie geflogen.

Kommentar:

Der Patient erlitt ein relevantes Trauma mit Beteiligung des Thorax und erkennbarer Extremitätenfrakturen, er war beim Eintreffen des Rettungsdienstes bereits deutlich im Schock. Das korrekte Vorgehen nach PHTLS / ATLS wäre nach einem schnellen Erfassen der Situation und dem Erkennen möglicher Gefahren an der Einsatzstelle („Quicklook“) gewesen, strikt nach dem „A-B-C“ vorzugehen, ohne dabei viel Zeit zu verlieren. Soweit aus den Schilderungen erkennbar hatte der Patient ein B- und ein C-Problem, wobei letzteres möglicherweise Folge des B-Problems (Pneumothorax) gewesen ist. Bereits zu A (Atemwege offen“) gehört zwingend die Immobilisierung der HWS, auch wenn der Patient beim Eintreffen sitzt. Schon beim A sollte die deutliche Dyspnoe des Patienten auffallen. Beim B (wie ist die Belüftung?) konnte ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechts und ein Hautemphysem als Zeichen des Pneumothorax festgestellt werden. Hier wäre zumindest eine sofortige Nadelentlastung im 2. ICR in der Medioclavicularlinie, bei einer Transportzeit von 20 Minuten direkt gefolgt von einer Thoraxdrainage (4. ICR in der vorderen Axillarlinie, nicht tiefer als die gedachte Mammillenhöhe, Anlage bei Pneumothorax nach vorne oben, bei Hämatopneumothorax hinten unten) notwendig gewesen. Der Erfolg der Entlastung des Pneumothorax hätte sich unmittelbar nach Anlage der Drainage zeigen müssen (Verbesserung des Atemgeräusches, Besserung der Dyspnoe). Eine evtl. notwendige Intubation hätte erst nach Entlastung des Pneumothorax stattfinden sollen, da eine Überdruckbeatmung einen Pneumothorax rasch verschlechtern kann. Ob eine Intubation überhaupt notwendig ist, lässt sich ohnehin erst nach Thoraxentlastung beurteilen (hier wahrscheinlich ja). Erst jetzt erfolgt die Überprüfung von C (Kreislauf). Je nachdem, ob die Entlastung des Pneumothorax bereits zu einer Verbesserung des Kreislaufs geführt hat oder nicht, erfolgt die Infusion angewärmter Vollelektrolytlösungen (am Besten NaCl) mit dem Ziel einen Blutdruck von ca. 90mmHg systolisch bei Patienten ohne SHT und ca. 100 – 110mmHg bei Patienten mit SHT zu erreichen. Die Anlage von zwei grosslumigen peripheren Venenzugängen gilt hier allgemein als rettungsdienstlicher Standard. In Europa ist es durchaus üblich einen Teil des Volumenersatzes mit kolloidalen Lösungen zu machen, beispielsweise HES 6% mit einem mittleren MG von 135.000 Dalton. Da ein Team von mindestens 3 zur Verfügung gestanden hat wäre es möglich gewesen die Anlage des Venenzugangs (und Beginn der Infusionstherapie) parallel zur Versorgung des Pneumothorax einzuleiten. Nach Behandlung des (A) B- und C-Problems hätte ein kurzer Bodycheck Aufschluss über mögliche weitere Verletzungen gegeben, eine Gesamtimmobilisation auf der Vakuummatratze oder dem Spine-Board wäre allerdings mindestens notwendig gewesen.

Ein sofortiger Transport in eine Maximalversorgungsklinik wäre sogar unter Inkaufnahme einer längeren Transportzeit bei einem Polytrauma indiziert, da das Outcome besser ist. Insofern hätte ein RTH umgehend nachalarmiert werden müssen.