Der Fall: Therapie bei Asthma bronchiale

64-jährige Patientin mit zunehmender Atemnot bei bekanntem Asthma bronchiale. Verareichung von 100 mg Theophyllin i.v. und 250 mg SDH i.v. sowie Vernebelung von 100 mg Theophyllin vor Eintreffen des Notarztes. Bei Eintreffen des NA bereits Distanzrasseln bei aufrechter Sitzposition und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Auskultatorisch beidseids massiv feuchte RG's, keine Spastik, kein exspiratorischer Stridor. RR wurde bisher noch nicht erhoben, HF 125/min. SpO2 82%. Die RR-Messung ergab einen Blutdruck von 250/120 mmHg. Nach der Gabe von Furosemid und Nitraten RR-Rückgang und rasche Besserung der Beschwerdesymptomatik sowie Stabilisierung der Vitalparameter. Anstieg von SpO2 auf 100% unter O2-Gabe. Komplikationsloser Transport.

Kommentar:

Bei diesem Fall sind zum einen die Diagnose zu besprechen, zum anderen die Therapie verbesserungswürdig.

Bezüglich der Diagnose ist der Fall "Hindsight Bias" interessant. Natürlich denkt man bei einer Atemnot bei einem bekannten Asthmatiker als erstes an einen Asthma-Anfall - nur das bedeutet ja nicht, dass Asthmatiker keine anderen Erkrankungen, die sich mit Atemnot äußern können, bekommen. Daher ist gerade bei den Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen immer an die Differentialdiagnosen zu denken, und in dem entsprechenden Alter muss man natürlich auch an eine Herzinsuffizienz denken. Wenn es ein Asthma-Anfall gewesen wäre, dann hätte man die Therapie optimaler gestalten können, Theophyllin als Inhalation zeigt, dass keinerlei pharmakologisches Verständnis über ein verabreichtes Medikament geherrscht hat.

Die Therapie des akuten Asthmaanfalls bei Erwachsenen ist in den Leitlinien (http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf) verankert:

1. 2-4 Hübe eines rasch wirksamen Beta2-Mimetikums oder eine Vernebelung mit sauerstoffangereichertem Flow. Es gibt keinen Wirkunterschied zwischen Terbutalin und Salbutamol. Inhalative Beta2-Mimetika sind mindestens so wirksam wie intravenöse (Evidenzgrad 1++). Intravenöse Beta2-Mimetikagabe sollte Patienten vorbehalten bleiben, bei denen eine inhalative Anwendung nicht sicher möglich ist.

2. Prednisolon 25-50mg p.o., bei schwerem oder lebensbedrohlichem Asthmaanfall auch 50-100mg intravenös. Höhere Bolusdosierungen bringen keine Besserung - 4x100mg i.v. ist die empfohlene Maximaldosis.

3. Bei schwerem oder lebensbedrohlichem Asthma bronchiale, welches sich durch o.g. Massnahmen nicht stabilisieren lässt, soll 0,5mg Ipratropiumbromid zusätzlich zum Beta2-Mimetikum vernebelt werden.

4. Bei weiterem schweren Asthmaanfall kann ein Beta2-Mimetikum i.v. appliziert werden (z.B. Reproterol 0,09mg).

5. Auch Theophyllin ist eine Therapieoption, wenn o.g. Massnahmen nicht ausreichen. Die Dosierung beträgt 5mg/kgKG als Kurzinfusion, bei schon eingeleiteter Theophyllintherapie (z.B. durch den Hausarzt oder den Patienten selber) bedarf es vor weiterer Gabe einer Serumspiegelkonzentrationsbestimmung. Wichtig ist, dass die Kombination von Beta2-Mimetikum i.v. und Theophyllin i.v. meist keine weitere Besserung des Zustandes bringt, die Nebenwirkungsrate allerdings erhöht ist.

6. Suprarenin kann ebenfalls vernebelt werden (bis zu 7mg/10ml NaCl mit mindestens 8Liter Sauerstoffflow - sonst sind die Aerosoltröpfchen nicht klein genug), aber dies ist in den Leitlinien nicht verankert. Das American College of Emergency Physicians beschreibt diese Methode allerdings in ihrem Buch "Emergency Medicine" von Tintinalli bei der Behandlung von Asthma bronchiale bei Kindern (unter 2 Jahre bis 2,5mg Suprarenin/10ml NaCl, über 2 Jahre bis 5mg/10mlNaCl).

7. Die American Heart Association empfiehlt bei schwerem Asthma-Anfall die Gabe von 0,3mg Suprarenin subkutan (aus eigener Erfahrung: Hilft hervorragend!). Wegen der kurzen HWZ kann dies alle 20 Minuten wiederholt werden

8. Die American Heart Association empfiehlt bei notwendiger Intubation die i.v.-Gabe von Lidocain 1,5-2mg/kgKG vor der Intubation, um den dann folgenden Bronchospasmus zu reduzieren (Quelle: ACLS-Experienced Provider Manual). Die Intubation sollte wegen hoher Wahrscheinlichkeit von schwerem Bronchospasmus nach der ITN möglichst nur in allerschwersten Fällen durchgeführt werden (nichtinvasive Beatmung wäre Therapieversuch Nummer 1). Wählen Sie den größtmöglichen Tubus. Ketamin und Propofol haben bronchodilatatorische Eigenschaften. Die American Heart Association beschreibt als Muskelrelaxans der Wahl im Status asthmaticus übrigens das Succinylcholin - dann das Rocuronium (Quelle: ACLS Experienced Provider, S. 121). Auch Atropin sollte vor der Intubation zur Anwendung kommen, um Schleimsekretionen so weit wie möglich zu vermindern.

Winter 2007