Thoraxschmerz - CIRS - Critical Incident Reporting System - Risikomanagement in der präklinischen Notfallmedizin

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Allgemeines zu Thoraxschmerz:

Die im Durchschnitt teuersten Klagen in der Medizin betreffen Patienten mit Thoraxschmerz (sehr hohe Summen gibt es noch bei Schadensfällen in der Geburtshilfe, auch der Anästhesie). Daher führt das Symptom Thoraxschmerz nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei den Ärzten häufig zu Unwohlsein. Wichtig im Verständnis in bezug auf kardiale Erkrankungen ist, dass es positive Befunde gibt, die in Richtung Herzerkrankung deuten können (z.B. ST-Hebungen). Negative Befunde, insbesondere in der Präklinik, schliessen eine kardiale Erkrankung aber fast nie aus. Die Geschichte vom 60-jährigen Raucher, der einen akuten Druckschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm verspürt und beklagt, es fühlt sich an als würde jemand auf seinem Bruskorb sitzen, die können wir vergessen. Das sind Geschichten aus Lehrbüchern, die Medizinstudenten oder Rettungsassistenten an der Uni oder der Schule lernen. Viel häufiger als diese Klassikerpräsentation sind untypische Verlaufsformen. Eine Analyse von 435.000 Myokardinfarktpatienten (NRMI-2-database) hat gezeigt, dass ein Drittel aller Patienten mit Myokardinfarkt überhaupt keine Schmerzen haben. Insbesondere Alte, Junge, Frauen , Schwarze und Diabetiker haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, einen schmerzlosen Myokardinfarkt zu erleiden. Auch Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz haben zu 50% schmerzlose Myokardinfarkte. Sich auf das Symptom "Thoraxschmerz" zu sehr bei der Diagnosefindung des Myokardinfarktes zu verlassen, ist ein Risiko.

Ein Druckschmerz im Bereich des Thorax schliesst einen Myokardinfarkt nicht aus. Je nach Studie beklagen etwa 10% aller Patienten mit Myokardinfarkt einen reproduzierbaren Druckschmerz im Thoraxbereich.

Ein normales EKG schliesst einen Herzinfarkt nicht aus. Etwa 7% aller Patienten mit einem Myokardinfarkt haben ein normales EKG.

Risikofaktoren wie Familienanamnese, vorherige kardiale Erkrankungen, Hypertension, Nikotinabusus, etc. bringen epidemiologisch etwas - in der Akutsituation aber meistens überhaupt nichts! Daher sind diese Fragen lediglich irreführend.

Folgende Diagnosen mit Symptom Thoraxschmerz können zügig lebensbedrohlich werden:

Akutes Koronarsyndrom Spannungspneumothorax Ösophagusruptur

Aortendissektion Lungenembolie

Pericarditis mit Tamponade

Myokarditis

Pleuritischer, atemabhängiger Schmerz war lange Zeit in den Lehrbüchern das Zeichen für die Lungenembolie. Neuere Studien haben gezeigt, dass die Lungenembolie in einem Drittel aller Fälle unbemerkt bleibt. Die Symptome sind extrem untypisch und vage. Häufiger haben diese Patienten Atemnot, aber auch dieses Symptom ist weder sehr spezifisch noch sensitiv für die Lungenembolie. Der S1Q3-Typ im EKG bei Patienten mit Thoraxschmerz - vergessen Sie es! Neuere Studien haben gezeigt, dass der S1Q3-Typ sowohl bei Patienten mit als auch bei Patienten ohne Lungenembolie auftaucht. Die häufigste EKG-Veränderung bei Patienten mit einer Lungenembolie sind präkordiale T-Wellen-Veränderungen.

Die Perikarditis: Der langsam zunehmende, mittig sitzende Thoraxschmerz, der sich im Sitzen verbessert und im Liegen verschlechtert. Man kann ein Reiben hören, ggf. auch Herztöne entsprechend verändert hören, im EKG zeigt sich eine generalisierte ST-Hebung. Stimmt nicht! Die Symptome von Patienten mit Perikarditis ähneln denen mit Lungenembolie, Pneumothorax, Pleuritis, Pneumonie, Myokardinfarkt, Aortendissektion oder sonstigen Thoraxschmerzen. Die Schmerzen können ausstrahlen oder auch nicht. Das perikarditische Reiben allerdings bleibt pathognomonisch - hört man dies (wenn man es denn sicher hört...), so ist die Perikarditis wahrscheinlich. Im EKG ist die ST-Hebung bei der Perikarditis meist konkav, beim Myokardinfarkt konkav, konvex oder gerade. Reziproke ST-Hebungen (sprich Senkungen in gegenüberliegenden Ableitungen) sprechen allerdings deutlich für den Myokardinfarkt.

Der Pneumothorax: Auch hier kann ein Thoraxschmerz als führendes Symptom auftreten. Die Auskultation ist sogar relativ sicher mit der Diagnosefindung - immerhin beträgt die Sensitivität um die 75%. Bei positivem Auskultationsbefund ist die Wahrscheinlichkeit eines Pneumothorax sogar 98%.

Boerfaave`s Syndrom - die Ösophagusruptur, erstmalig durch den Niederländer 1724 beschrieben. Klassischerweise präsentieren sich diese Patienten mit Erbrechen, Thoraxschmerz und subkutanem Hautemphysem. Neuere Studien haben gezeigt, dass 21% dieser Patienten sich ohne Erbrechen präsentieren. Endgültige Diagnosefindung durch CT.

Verwirrt? So ist die Notfallmedizin, daher irren wir uns auch so häufig. Es scheint, dass die körperliche Untersuchung und die Anamnese zunehmend unwichtiger werden bei Diagnosefindungen und durch technische Untersuchungen ersetzt werden (bedeutet nicht, dass wir keinen Patienten mehr untersuchungen sollen - nur die Befunde sind teilweise sehr kritisch zu hinterfragen).

Folgende Erkenntnisse können das Outcome der Patienten verbessern:

wir dürfen die Diagnose ACS bei fehlendem Thoraxschmerz nicht ausschliessen, insbesondere nicht bei Alten, Jungen, Frauen, Diabetikern, Schwarzen und Herzinsuffizienten
der reproduzierbare Druckschmerz im Thoraxbereich schliesst einen Myokardinfarkt nicht aus
Bauchschmerzen sind ein häufiges Symptom bei Myokardinfarkt
ein normales EKG schliesst eine KHK oder ein ACS nicht aus
Patienten mit Synkope können auch einen Myokardinfarkt, eine Lungenembolie oder ein Aortenaneurysma haben
Pleuritischer Schmerz kann auch durch Lungenembolie oder Perikarditis verursacht sein
präkordiale T-Wellen-Veränderungen können neben einem ACS ein guter Hinweis auf eine Lungenembolie sein
Boerhaave`s Syndrom gehört auch bei fehlendem Erbrechen in die Differentialdiagnose eingeschlossen
auch ein Herpes Zoster kann hinter einem Thoraxschmerz sitzen - daher Inspektion der Haut empfohlen

1. Quartal 2008

Der Fall: Thoraxschmerz

Akuter Thoraxschmerz bei Eintreffen am Patienten (5.20 Uhr) seit 45 Minuten. Im 12-Kanal-EKG deutl. ST-Hebung V2-V4 u. avF,avR. Anfrage über RLSt im Klinikum ob PTCA-Bereitschaft gegeben. Von dort über Notaufnahme durch diensthabenden Internisten Auskunft: Erst ab 7.30 h. Da keine Vorhaltung von Lyse auf dem RTW Entscheidung dann sofort nächstgelegenes Haus zu diesem Zweck anzufahren.Lyse und Sekundär-PTCA mit Dilatation problemlos. Ob Outcome besser gewesen wäre wird die Zunkunft zeigen, liegt aber wohl im Bereich der aktuellen Studienergebnisse zu dieser Fragestellung.Nachfolgende Abklärung mit PTCA-Einheit hat ergeben, das 24h-Bereitschaft am Haus vorhanden ist, die Anfrage der RLSt wurde jedoch nicht als akuter Notfall eingestuft, sondern lediglich als allgemeine Anfrage. Die normale Katheterlaboröffnungszeit beginnt eben erst um 7.30 Uhr.Zur Abhilfe wurde nun per Fernschreiben eine Durchwahlnummer an die RLSt genannt, die direkt zum diensthabenden PTCA-Internisten führt, so dass derartige Fehler künftig wohl ausgeschlossen sein werden.

Kommentar :

Der vorliegende EKG-Befund ist in sich nicht ganz stimmig, nicht zuletzt durch die Hebung in aVR besteht der Verdacht auf einen Verschluss der linken Herzkranzarterie. Diese Art von Verschlüssen können sehr bedrohlich sein, reagieren aber oft wenig auf eine Thrombolyse, so dass eine akute Katheterintervention die Methode der Wahl gewesen wäre.

Umso bedauerlicher ist es, dass dies in diesem Fall nicht erfolgte. Der Grund ist einfach zu erkennen: Das Informationsgefälle vom Notfallort zum Katheterlabor. Der häufig beschrittene Weg, der Leitstelle die Abklärung der Zielklinik vornehmen zu lassen, beinhaltet mehrere Informationsübergänge. Dies können sein: Vom Notarzt zum Rettungsassistenten, vom Rettungsassistenten zum Disponenten, vom Disponenten zum Telefonisten, vom Telefonisten zum Mitarbeiter des Katheterlabors, vom Mitarbeiter des Katheterlabors zum Telefonisten, vom Telefonisten zum Disponenten, vom Disponenten zum Rettungsassistenten, vom Rettungsassistenten zum Notarzt (der letztendlich die Verantwortung trägt). Dieser Weg hätte acht (!) Informationsübergänge enthalten. An jedem Informationsübergang besteht die Gefahr des Informationsverlustes oder der Informationsverfälschung. Die alltäglich gelebte Realität zeigt, wie auch dieser Fall, dass diese Gefahren des Informationsverlustes und der Informationsverfälschung nicht theoretischer Natur sind, sondern sich zum Schaden des Behandlungsablaufs immer wieder verwirklichen.

Der Weg zur Vermeidung ist klar und im vorliegenden Fall auch benannt: Dem Notarzt ist dringend anzuraten, das Gespräch mit der vorgesehenen Zielklinik per Handy selbst durchzuführen und dies weder einem Rettungsassistenten noch der Leitstelle zu überlassen.

An dieser Stelle verdient Beachtung, dass der Notarzt vor Ort nicht nur die Verantwortung für die medizinische Behandlung des Patienten trägt, sondern auch für die Wahl der richtigen Zielklinik. Diese Verantwortung kann nicht an die Leitstelle delegiert werden. Auch wenn die Leitstelle auf Bitten des Notarztes die Abklärung einer Zielklinik übernimmt, so bleibt die letzte Entscheidung und die Verantwortung stets beim Notarzt. Dies bedeutet, dass die Angaben der Leitstelle nur beratenden Charakter haben. Dies ist manchmal nicht so bekannt wie es ein sollte.

Alle öffentlichen Kliniken haben Aufnahmepflicht. Daran ändert auch eine Abmeldung nichts, sofern ein Notfallpatient nur in dieser Klinik sachgerecht behandelt werden kann. In der Konsequenz heisst dies, dass sich der Notarzt bei der Wahl der Zielklinik nach der Behandlungsbedürftigkeit des Patienten richten muss und nicht nach den Angaben der Zielklinik.

Der Fall: Thoraxschmerz

Alarmierung zu einem Patienten mit unklarem Thoraxschmerz. Druckschmerz über der Wirbelsäule und linksthorakalen Rippen. Verdachtsdiagnose Interkostalneuralgie, Pt. mit Schmerzmedikation (Novalgin i.v.) zu Hause gelassen. Nach mehreren Stunden erneuter Einsatz zum Patienten, nun im kardiogenen Schock mit massivem Thoraxschmerz. Im EKG deutliche ST-Hebungen über der Vorderwand. Sofortige stationäre Einweisung mit PTCA.

Kommentar:

Der Thoraxschmerz bringt Sie in eine Hochrisikosituation. Ein grosser Anteil der Herzinfarktpatienten weist einen Druckschmerz im Thoraxbereich auf - auch bei negativem EKG weisen Sie solche Patienten sehr großzügig in die Klinik ein.