Der Fall: Tödlicher Motorradunfall

35 jähriger Motoradverunfallter: Beim Überholen eines LKWs nach links abgekommen und mit Kopf und Thorax gegen Baum geprallt. Nach 12 Min unser Eintreffen: Bewußtlos, lichtstarre Pupillen, Kreislaufstillstand von Passanten auf Rücken gelegt, Helm schon abgenommen. Erbrochenes bis vordere Zahnreihe. Zentrale Zyanose. Zunächst Befreiung von Erbrochenem, dann Intubation Magen und 20 (!) sec später Intubation Lunge: bds grobblasige RGs auf allen Etagen. Danach sofort Massage und Supra endotracheal. Gleichzeitig zwei orangne iv-Zugänge re Unterarm. 250 Hyperhaes infundiert. Keine Kreislaufreaktion. Pat hat schweres Lederkombi an: Weder Leiste noch Subklavia waren suffizient freizulegen. Nachdem Supra peripher nicht wirkt, intrakardiale Injektion, danach einsetzender Sinusrhythmus mit suffizientem tastbaren RR an Carotis bds. Infusion insgesamt weiterer 2000 Ringer und 1000 Nacl und 250 Nabic. Alarmierung von RTH. Pupillen weiterhin bds lichtstarr. Nach Auskultation und Palpation Thorax Drainageanlage li mit Entlastung von Luft aus Pleuraspalt. Maschinelle Beatmung wegen zu hoher Drücke nicht möglich, nur Bebeutelung mit massiver Hyperventilation. Bei Absaugen von Sekret aus Mund weiße gallertartige Masse im Katheter, bei digitaler Tastung des Rachens Knochensplitter. Information Rettungsleitstelle über Extransplantationskandidaten. RTH kommt trotzdem, aber erst nach 70min. Im RTH keine andere Infusionslösung ausser G5, zum Offenhalten angehängt. Übergabe Schockraum: Soweit kreislaufstabil bei infauster cerebraler Situation. Thorax: Lungen bds belüftet aber wegen Aspiration verschattet. BGA: massiver Hyperventilation. Patient ist nach 5h im Klinikum verstorben.

Zwei Tage später Anruf vom Oberarzt: Absolute katastrophale Versorgung vor Ort:

1. Intrakardiale Applikation von Supra ist out!!

2. G5 bei Hirnverletzten absolut kontraindiziert.Vorladung zur Schockraumkonferenz. Nachdem ich dem Oberarzt erklärte, was da alles vorgefallen ist, hat er nicht einlenken wollen und wollte mich schriftlich einladen. Habe aber nichts mehr gehört. Ich weiß, dass diese zwei Maßnahmen kontraindiziert waren. Ich wollte den Patienten zu einer evtl Explantation ins Klinikum bringen. Habe keinerlei Feedback ausser diesem Anruf des Oberarztes bekommen.

Kommentar:
Die Prognose eines polytraumatisierten Patienten mit traumatisch bedingten Kreislaufstillstand und schwerstem, offenen SHT ist natürlich infaust - vor diesem Hintergrund müssen alle prä- und ggf. auch innerklinischen Massnahmen gewichtet werden.

Als Ursache des Kreislaufstillstandes ist hier wohl primär eine Hypoxie zu vermuten, wobei differenzialdiagnostisch auch das schwere SHT, ein Spannungspneu, Exsanguination oder auch die Kombination mehrerer Faktoren in Frage kommen. Entschliesst man sich zum Versuch der Wiederbelebung, was durchaus, auch im Hinblick auf eine mögliche Organspende, eine Option darstellt, so sind Lege Artis der sofortige Beginn mit Thoraxkompression, der rasche Versuch der Sicherung der Atemwege (unter Stabilisierung der HWS), sowie die Gabe von Volumen anzustreben. Als Volumenersatz sind kristalline Vollelektrolytlösungen, Kolloide und hyperosmolare Lösungen geeignet. Glucose verschlechtert das Outcome. Selbstverständlich hat im Rahmen des Algorithmus auch die intravenöse, und falls die Anlage eines Zugangs misslingt die intraossäre Gabe von Adrenalin zu erfolgen. Die intrakardiale Applikation ist obsolet.

Aber - wer selbst im Rettungsdienst tätig ist weiss, dass zwischen Theorie und Praxis ein Unterschied besteht und das präklinische Vorgehen sich an Möglichkeiten und Erfordernissen orientieren muss. In diesem Sinne finde ich am geschilderten Vorgehen nichts Katastrophales. Die Gabe von Glukose verschlechtert eine ohnehin schon absolut infauste Prognose sicher nicht weiter, das Gleiche gilt für die intrakardiale Gabe von Adrenalin. In der Klinik kann man, zumal aus der "Ex-Post" Sicht sehr leicht Kritik üben, sinnvoll ist dies aber auf keinen Fall. Trotzdem wäre ich zur Schockraumkonferenz gegangen und hätte mein Vorgehen in diesem speziellen Fall gerne zur Diskussion gestellt. Möglicherweise fördert dies ja die interkollegiale Kommunikation und das Verständnis für die Situation des anderen.