Der Fall: Grand Mal Anfall

Das Rettungsteam kommt zu einem Patienten im Status epilepticus. 5mg Diazepam i.v. - Krampf sistiert. Der Patient ist dem Rettungsteam als Epileptiker bekannt.

Ein Anfall wie immer?

Der Originalfall:

Notruf zu bekanntem Patienten mit Epilepsie wegen Krampfanfall, bei Ankunft Patient halb auf Boden, halb auf Couch liegend und immer noch krampfend, mehrfacher Versuch eines i.v. Zuganges am Arm, zwischenzeitlich Patient kurzzeitig ruhig (Kommetar: dies kann schon durch Hypoxie bedingt sein, das Sistieren des Krampfes in diesem Fall ist ein beunruhigendes Zeichen!), dann wieder krampfend. Nach 3. Versuch i.v. Zugang erfolgreich, nach 5mg Diazepam Krampf sistierend, Patient leicht zyanotisch, Spontanatmung, Transport in RTW mit Tragetuch (wegen Baustelle längerer Weg) ohne Monitoring (LP12), im RTW Patient zyanotisch ohne Spontanatmung, Herz-Kreislauf-Stillstand, im EKG PEA, Beginn HDM, 1mg Adrenalin, problemlose Intubation ohne weitere Medikamente, nach ca 1min nach IT stabiler Kreislauf. In Klinik Hypotonie, im CCT SAB, Hirntod. Ursache für HKl-Stillstand sicher Hypoxie durch Atemstillstand während Transport in RTW.

Kommentar:

Auch Epileptiker erleiden SAB´s. Ob man daran präklinisch denkt oder nicht, ändert allerdings nichts am Vorgehen, dieser Fall ist lediglich schön, weil man so herrlich fehlgeleitet wird.

Die mangelnde Überwachung mit einem Pulsoximeter ist nicht zu verzeihen. Das ist das Minimum des notwendigen Monitorings und fast immer machbar. Wenn auch dies nicht gelingt, ist eine sehr engmaschige Kontrolle der Atmung während des Transports notwendig. Niemals darauf verzichten, auch wenn die Wahrscheinlichkeit eines Atemstillstands nach 5mg Diazepam sehr gering ist - doch hier hatte der Patient neben seiner bekannten Epilepsie eine SAB, die wahrscheinlich zu dem Atemstillstand mit beigetragen hat.

2. Quartal 2008

Der Fall:

Ein Patient beklagt brennende Schmerzen im linken Thoraxbereich.

Woran denken Sie?

Seien Sie ehrlich - Sie denken an einen Myokardinfarkt, Sie würden ein EKG schreiben (gut so) und wahrscheinlich ASS, Morphin, etc. applizieren. Aber nun erhalten Sie noch ein paar weitere Informationen, die Sie vielleicht ablenken. Hätten Sie tatsächlich an einen Myokardinfarkt gedacht?

Der Originalfall:

Der Patient hatte eine Zosterinfektion im linken Thoraxbereich, die mit starken brennenden Schmerzen einherging, schliesslich und die letzten Tage aber relativ gut behandelt war. Seit ca. 1h erneutes Brennen im Bereich der Zosterinfektion, der Patient bittet um Analgetikagabe, da ihm die Medikamente ausgegangen sind.

Die Ableitung eines 12-Kanal-EKG´s zeigt einen frischen Vorderwandinfarkt.

Der Fall:

Eine Patientin beklagt plötzlich einschiessende Kopfschmerzen, auch mit Schmerzen im Nacken. Schwere Beeinträchtigung ihrer Aktivitäten, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit.

Woran denken Sie?

Wer da nicht an eine SAB denkt und ein CT möchte...

Der Originalfall:

Der Rettungsdienst wird zu einer jungen Frau alarmiert, die eine bekannte Migräne seit 10 Jahren hat. Heute hat sie wieder einen Migräneanfall. Ihr Hausarzt ist nicht erreichbar, da Mittagspause ist - daher alarmiert sie den Rettungsdienst mit der Bitte um Analgetikagabe.

Der Notarzt besteht in diesem Falle auf eine CT-Abklärung. Dies ist fast übertrieben - aber nur fast. Da es eine Situation ist, die anders ist als sonst (Notarzt vor Ort - Hausarztalarmierung bis nach der Mittagspause kann nicht warten). Im CCT zeigt sich eine SAB.

Ein anderer Originalfall:

Der Fall: Migräne

Eine junge Patientin, bei der Migräne bekannt ist, alarmiert wegen starker Kopfschmerzen mit Sehstörungen den NA. Dieser appliziert unter der Diagnose "Migräne mit intensiver Aura" Aspisol i.v.. Während des Transports trübt die Patientin ein und eine Pupille dilatiert. In der Klinik wird die Diagnose einer intrakraniellen Blutung gestellt.

Kommentar:

Wenn ein Migränepatient, der normalerweise bei einer Migräne-Attacke nicht den Notarzt alarmiert, den Notarzt alarmiert, dann stimmt etwas nicht. In diesen Fällen sollte man sich zügig in Richtung CT begeben - und Aspisol nur dann applizieren wenn man sich wirklich sicher ist und mit der Erkrankung "Migräne" und "Kopfschmerz" entsprechende Erfahrung hat.

Hier handelt es sich um einen typischen regelbasierten Zwischenfall, der normalerweise eher erfahrene Ärzte trifft. Ein bekanntes Krankheitsbild wird schnell eingeordnet und - würde es tatsächlich vorliegen - auch richtig behandelt.

Das Allerschwierigste bei diesen Fällen ist, dass man nicht jeden Patienten in das CT bringen kann. Nicht jeder Migränepatient braucht bei jedem Migräneanfall ein CCT. Als Notarzt ist man immer in einer anderen Situation und das Klientel ist in der Gesamtheit ein Hochrisikoklientel - häufig wird der Notarzt alarmiert, weil die Kopfschmerzen dezent anders sind, weil zufällig eine andere Konstellation vorliegt - auch wenn der Patient dies dann bei Nachfragen bestreitet. Kopfschmerzen bei Migränepatienten bleiben eine Herausforderung.

Der Fall: Thoraxschmerz

Ein Patient beklagt seit 30 Minuten retrosternalen Druckschmerz.

Woran denken Sie, wie gehen Sie vor?

Ziemlich einfach - das kann nun jeder.

Der Originalfall:

Ein niedergelassener Notarzt (hier nicht im Dienst, als Hausarzt beim Patienten - ohne NEF Equipment) bestellt vom Patienten aus bei der Rettungsleistelle einen Transport für einen Patienten mit Angina Pectoris mit zeitlicher Dringlichkeit aber ohne Sonderrechte. Da der zuständige RTW im Einsatz ist, entsendet die Leitstelle einen einsatzbereiten KTW der zuständigen Rettungswache.Bei Eintreffen des KTW Patient mit Branüle versorgt, Sauerstoffgabe.Transportbeginn im KTW mit Arztbegleitung. Kein EKG / Defi an Bord. Kurz nach Transportbeginn plötzlicher Herzkreislaufstillstand, daraufhin Reanimation, Adrenalingabe und endotrachela Intubation durch Arzt.Transport unter laufender Reanimation in Schockraum; dort mehrfache Defibrillation.--> ROSC

Kommentar:

Man darf das Vorgehen des Arztes nicht allzu schnell verurteilen - wir wissen nicht, welche Informationen er über den Patienten insgesamt hatte, wie die Lage vor Ort war und warum er letztendlich den Fall als ungefährlich einschätzte (denken Sie an die anderen Fälle - zu viel Informationen können ablenken). Am Ende bleibt aber ein retrosternaler Druckschmerz mit V.a. ACS - und ohne 12-Kanal-EKG kann ein STEMI oder Non-STEMI nicht ausgeschlossen werden. Daher RTW-Indikation! Der Reporter selbst kommentiert vollkommen richtig "kein Transport von Patienten, bei denen auch nur möglicherweise ein ACS vorliegt ohne EKG / Defibrillatoreinheit".

1. Quartal 2008

Der Fall:

Sie werden zu einem Bewußtlosen neben einem PKW auf der Strasse gerufen. Der Patient hat eine schnarchende Atmung, Kreislaufparameter soweit normal. Pt. ist nicht erweckbar.

Woran denken Sie?

Der Originalfall: Wenn Sie den gleichen Fall etwas anders lesen, tut sich bei Ihnen etwas bei der Ersteinschätzung des Risikos?

Einsatzmeldung unklarer Notfall, gegen Mitternacht, Notarzteinsatz. Pat. liegt schnarchend mit einer Decke zugedeckt auf dem Sofa, Angehörige sitzen daneben und sehen fern. Pat. ist bekannter Alkoholiker, wurde von Angehörigen neben seinem Auto liegend vorgefunden und ins Haus gebracht. Er sei heute so stark betrunken, sie könnten nicht die ganze Nacht daneben sitzen. Der Pat wird ohne weitere Maßnahmen in die nächste kleine Klinik gefahren, Sättigung, HF und RR sind normal. Dort hat nur ein Arzt Dienst, ein erfahrener Chirurg. Dieser nimmt den Pat. auf die Station auf. Als der Pat. am nächsten Morgen immer noch nicht ausgeschlafen ist und die nun durchgeführte Laboruntersuchung lediglich einen Alkoholspiegel von 1.4 Promille bei Aufnahme zeigt, wird er zum CCT in die 20 km entfernte nächste Klinik gebracht. Ergebnis: Grosse raumfordernde, vermutlich traumatische Blutungen, eine neurochirurgische Intervention wird bei schlechter Prognose abgelehnt. Der Pat. verstirbt nach Tagen an den Folgen der Verletzung.

Der Kommentar:

Es ist immer das Gleiche - die Hauptinformation ist ein bewusstlos aufgefundener Patient. Damit muss man arbeiten. Die Zusatzinformation, dass er häufig wegen Alkoholabusus bewusstlos war, ist dann gefährlich, wenn wir sie als Interpretationshilfe hinzuziehen und eine harmlose Alkoholisierung vermuten. Der Rettungsdienst hat korrekt gearbeitet und den Patienten mitgenommen. Es wäre zu überlegen, dass bei dieser typischen Konstellation - Alkohol und bewusstlos - nicht gleich eine Klinik mit CT-Möglichkeit angefahrern wird. Die Hirnblutung beim Alkoholisierten ist ein so typischer Fallstrick, dass man schon präklinisch daran hätte denken können.

Der Fall:

Ein Patient klagt über zunehmende Schulter- und Oberarmschmerzen links seit ca. 30 Minuten.

Woran denken Sie?

Der Originalfall:

Der Patient hatte vor einer Woche ein Schultertrauma mit Schmerzen, die er mit Paracetamol relativ gut behandeln konnte. Nun kam es zu einer Schmerzzunahme, die klinische Untersuchung zeigte diffusen Druckschmerz und bewegungsabhängigen Schulterschmerz. Ein sicherheitshalber geschriebenes 12-Kanal-EKG zeigte einen akuten Hinterwandinfarkt.

Der Fall: Atemnot

Ein bekannter Asthmatiker alarmiert den Rettungsdienst wegen Atemnot. Sie erkennen ein deutlich verlängertes Expirium und bestätigen die Diagnose "Asthma" und beginnen mit der üblichen Therapie.

Ist das so korrekt? Wenn Sie kommentieren sollten - woran denken Sie im Rahmen von Risk Management?

Der Originalfall:

Einatzmeldung als "Akute Atemnot". Bei Eintreffen leichte Spastik über allen LF, keine (!) Thx-Schmerzen, anamnestisch bek. "Asthma", RR & P unauffällig, SaO2 89%. Beschwerden seit ca. 6 Stunden anhaltend mit Tendenz zur Verschlimmerung. Initiale Therapie mit Steroid und Theophyllin, Infusion, O2-Gabe. Auf dem Transport zunehmende Resp. Insuffizienz und manifestes Lungenödem.Intubation und Beatmung, Kreislaufunterstützung problemlos. In Zielklinik (15 Min Fahrzeit) nichteindeutiges EKG, coronarangiographisch Myocardinfakt, Patient im Coro-Labor erneut reanimationspflichtig, verstirbt.

Kommentar:

Natürlich liegt ein Asthma bronchiale nahe. Ausgeschlossen sind andere Ursachen aber nicht - ein Asthmatiker ist nicht den Rest seines Lebens vor anderen Erkrankungen geschützt.

Jetzt sind Sie dran:

Originalfall:

Eine junge Patientin hat mehrmals psychogene Anfälle in der Vorgeschichte geboten. Der Rettungsdienst ist schon öfter vor Ort gewesen, teilweise ist die Patientin mit Sedativagabe zu Hause belassen worden.

Heute erneute Alarmierung wegen akuter Atemnot. Vor Ort findet sich eine wild hyperventilierende Patientin. SpO2-Messung zeigt Werte von 96% bei einer Sinustachykardie von 120/min.

Woran denken Sie? Richtig, an die psychische Dekompensation. Und gleichzeitig wissen Sie, dass Sie nun voreingenommen sind und doch etwas anderes dahinter stecken kann.

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Wie auch bei den anderen Fällen ist es wichtig, sich von der Vorgeschichte zu lösen. Natürlich ist eine erneute Hyperventilation bei psychischer Dekompensation am Wahrscheinlichsten. Aber auch psychisch Kranke können zum Zeitpunkt X "richtige" Erkrankungen bekommen. Daher gehört z.B. die Lungenembolie oder andere Pathologien zur Differentialdiagnose. Der Notarzt entschloss sich zur stationären Einweisung, nachdem die Patientin sich trotz Midazolamgabe nicht richtig beruhigte. In der Klinik zeigte sich ein "atypisches EKG", welches vorerst gar nicht richtig ernst genommen wurde. Bei zunehmend schlechter Sättigung (am Ende 80%), vorerst auf die Midazolamgabe zurückgeführt, diagnostizierte man einen spontanen Spannungspneumothorax.

Der Fall:

An einem Einsatzort möchte der RA "kurz" mit dem NEF auf die Wache (wenig Einsätze) fahren, um sich zu Schichtwechsel auslösen zu lassen. In der Zeit wird schon kein Einsatz kommen - und wenn doch, dann ist der Zeitverlust nicht hoch. Meistens geht es gut - aber nicht immer.

Vertretbares Risiko Ihrer Meinung nach?

Der Fall: NEF ausgeborgt

Bei uns im Landkreis gibt es zwei Rettungswachen, ich nenne sie A und B. An A steht auch das NEF. Einsatz im Gebiet B mit NEF kurz vor 6 Uhr, Besatzung RTW von B mit einem der Tag- und einem der Nachtschicht-RA´s. Einsatz bei rel. unkompliziertem Patienten. Der RA der Nachtschicht möchte endlich in den Feierabend und den Tagschicht-RA holen, damit dieser ihn ablösen kann. Der RA verläßt kurz mit dem NEF den Einsatzort, welcher mit dem RA des NEF`s weiter abgewickelt wird (es sind also weiterhin 2 RA´s und der NA vor Ort). Kurz bevor der RA die Wache B erreicht, kommt ein Folgeeinsatz. RA muss wenden und fährt zur Einsatzstelle zurück, um NA zu holen. Zeitverlust ca. 10 Minuten. RTW, welcher von A kam erst nach 20 Minuten da - denn der RTW von Wache B war ja gebunden. Patient war 50 Jahre und lag auf Straße mit feinem Kammerflimmern. Keine Laien-CPR. Reanimation und Defibrillation, am Ende Asystolie und Pt. verstorben.

Kommentar:

Einsatzzeiten halten sich nicht an die Schichtwechselzeiten von RTW-Besatzungen. Es wird immer wieder und mit einer Regelmäßigkeit passieren, dass ein Einsatz kurz vor Ende der Schicht kommt, auch wenn man unbedingt nach Hause möchte und auch wenn es nach einer Nachtschicht ist. Damit muss man einfach rechnen. Hier war es offenbar ganz besonders knapp, ein Mitarbeiter der Tagschicht war zum Wechsel ja schon da - aber so ist es nun mal. Man sollte es aber wirklich unterlassen, sich das NEF auszuborgen, um seine Ablöse zu holen. Je nach Einsatzzahlen der Wache könnte man ausrechnen, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass während der 20 Minuten, in denen das NEF ausgeborgt ist, ein Einsatz kommt. Und dann kann man nochmals ausrechnen, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Einsatz bei einem Patienten mit Kammerflimmern kommen wird - diese Wahrscheinlichkeit ist in der Tat gering, aber Risikomanagement hat immer mit Dingen zu tun, die unwahrscheinlich sind und mit Kombinationen von seltenen, unglücklichen Verkettungen. Und dieser Patient, 50 Jahre mit Kammerflimmern, hätte ohne den ca. 10-minütigen Zeitverlust vielleicht doch eine reelle Chance gehabt.

Die innere Einstellung eines jeden, dass man mit verzögertem Dienstende rechnen muss, ist hier wahrscheinlich wichtig. Eine andere Möglichkeit ist noch, dass die ablösende Schicht aus Kollegialitätsgründen etwas früher kommt - jetzt darf man nicht hochrechnen, was das auf das Leben an Arbeitszeit bedeutet, immerhin wird man selber ja dann auch etwas früher abgelöst und hat hin und wieder einen Einsatz, den man nicht mehr am Dienstende fahren muss (berechenbare Größe). Es gibt Rettungswachen, bei denen ein solches Vorgehen ungeschriebenes Gesetz ist.