Der Fall: Unmögliche Intubation IV

Pat 125 kg, Vergiftung mit trizyklischem Antidepressivum (TCA). NA entscheidet Bergung mit Drehleiter aus 6. Stock, Patient nur somnolent und Dosis primär nicht lebensbedrohlich. Entschluss zur Intubation. Pat nach 250 mg Trapanal zu wach für Intubation, erbricht, aspiriert massiv und mehrfach. SpO2 fällt zwischen 30 und 50%. Mehrfach Intubationsversuche mit intermittierender Maskenbeatmung frustran. Auf Vorschlag RA Insertion LMA. Pat. oxigeniert und beatembar wird weiter sediert und mit Drehleiter in RTW verbracht. SpO2 unter FiO2 1,0 zwischen 70 und 80 %. Kurz vor Erreichen der Notaufnahme erneuter Intubationsversuch durch den Notarzt, SpO2 fällt auf 0-30%, hypoxämischer Herzstillstand. Reinsertion LMA, CPR, Fahrt auf ITS. Bereitstehender Anästhesist inseriert unter CPR Fastrach und intubiert mit Fastrach-Tubus. Nach Oxigenierung umgehend Spontankreislauf, primär erfolgreiche Rea, Pupillen weit und lichtstarr. Pat ohne Sedierung komatös, Exitus letalis im weiteren Verlauf.

Kommentar:

Es geht nicht klar hervor, wie hoch die Dosis des TCA´s war. Überdosierungen von TCA´s sind immer gefährlich, allerdings ab einer Dosis von 10mg/kgKG hat man sicher eine potentiell letale Dosis erreicht. Klinisch zeigt sich eine relevante Intoxikation durch Koma, Krämpfe und Herzrhythmusstörungen, wobei letztere meist der Grund der Todesfälle ist. Hinweise auf eine schwerwiegende Intoxikation sind ein Rechtsschenkelblock, eine verlängerte QT-Zeit sowie ein verbreiterter QRS-Komplex >0,12sec.

Die Indikation zur Intubation ist bei dieser Art von Vergiftung in der Tat großzügig zu stellen, da es zu einer besonders hohen Zahl zu Aspirationen im Rahmen des Komas kommen kann. Nur gilt natürlich für den Notarztdienst wieder die Nutzen-Risiko-Abwägung. Ein Patient mit 125kg ist primär wegen seines Gewichts ein Hochrisikopatient bezüglich Atemwegsmanagement. Aber möglicherweise war der Patient tatsächlich intubationspflichtig (was der Reporter anzweifelt). Definitiv gefehlt zur Intubation hat wie bei anderen Fallberichten auch hier die Narkose! Die Dosis von Trapanal beträgt etwa 5mg/kgKG - 250mg ohne jedes weitere Medikament ist zu wenig. Und der frustrane Intubationsversuch bei einem zu wachen Patienten sowie das Erbrechen sind bei dieser Gesamtkonstellation nicht übermäßig überraschend. Auch hier wäre eine tiefe Narkose mit der Gabe von Succinylcholin möglicherweise eher zielführend gewesen (bezüglich der Gabe von Succinylcholin siehe auch andere Kommentare vom Airwaymanagement.

Der Abfall des SpO₂ auf 50% spiegelt einen fast maximalen Abfall wieder (Sauerstoffpartialdruck <30mmHg). Nach drei mißlungenen Intubationsversuchen steigt die Rate an Komplikationen deutlich an, die Erfolgsrate sinkt deutlich ab - daher sollte zügig das alternative Atemwegsmanagement zum Einsatz kommen. Das alternative Atemwegsmanagement sollte bei jeder Narkoseeinleitung parat sein.

Der größte Feind des Patienten ist das Ego des Arztes - der letzte Intubationsversuch kurz vor der Notaufnahme nahm der Notarzt wahrscheinlich nur vor, weil er Angst vor der Blamage hatte, nicht intubieren zu können. Die Übergabe in der Notaufnahme mit einem Patienten, der durch eine LMA ventiliert wird wäre besser als der erneute ITN-Versuch (dessen Erfolgsaussichten ja sowieso gering waren) mit einem Patienten, der unter Reanimationsbedingungen aufgrund einer Hypoxie in die Klinik gebracht wurde. Ohne den primären Intubationsversuch des Notarztes hätte der Patient wahrscheinlich überlebt.