Der Fall: Reifen RTW

Nachdem im Vorjahr bereits 2 RTW des Landkreises (MB Vario) die werkseitige Geschwindigkeitsbegrenzung auf 85 km/h durch Softwareprogrammierung entfernt wurde (Geschwindigkeit jetzt ca. 125 km/h), soll nun auch der dritte RTW entsperrt werden. In diesem Zusammenhang werden die Reifen überprüft, der Kennbuchstabe auf den montierten Reifen ergibt eine Höchstgeschwindigkeit von 60 km/h, welche auch bei Sondersignalfahrten nicht überschritten werden darf. Eine entsprechende Dienstanweisung oder (laut STVO vorgeschriebene) Beschriftung des Tacho existiert nicht. Die übrigen RTW haben die gleichen Reifen.

Kommentar:

Erneut ein Fall, bei dem Reifen von Fahrzeugen Probleme bereiten könnten. Auch Reifen gehören zum Regelcheck.

Der Fall: Laryngoskopbirne erlischt während des Intubationsversuchs

Alarmierung zu einer Patientin mit Lungenödem. Einleitung der Narkose mit Rapid-Sequence-Induktion - ITN-Versuch, Birne erlöscht während des Intubationsversuchs. Ereignis geschieht im 2. Stock, Ersatz-Laryngoskop muss von RA geholt werden. Beutelbeatmung problemlos möglich, ITN nach 5-10 Minuten dann erfolgreich (zu dem Zeitpunkt durch die Maskenbeatmung SpO2 100%).

Kommentar:

Der Check des Laryngoskops ist vor Dienstantritt unerlässlich. Lassen Sie bei der Funktionsprüfung die Lampe des Laryngoskops mindestens 10 Sekunden brennen - sonst erlischt sie möglicherweise später während des Intubationsversuchs. Im Zweifel wechseln Sie die Batterien lieber einmal mehr als weniger.

Der Fall: Beatmungsgerät defekt

Beatmungsgerät des NEF defekt, keine Abgabe von Beatmungshüben, Gerät wurde zu Dienstbeginn nicht überprüft (lt. NEF-RA), Team Fehler sofort bemerkt, weitere Beatmung mit Beutel und Sauerstoffreservoir, kein Patientenschaden.

Kommentar:

Na, endlich mal ein typischer CIRS-Fall ohne Patientenschaden. Beatmungsgeräte auf dem NEF werden selten eingesetzt, daher schleicht sich immer wieder eine lückenhafte Überprüfung des NEF ein, gerade bei den Dingen, die selten genutzt werden. Das ist genau die Gefahr - nie vergessen: Katastrophen treten fast immer ein, wenn mehrere seltene Ereignisse zusammentreffen, z.B. das so selten genutzte Beatmungsgerät des NEF, welches zufällig nicht überprüft wurde (weil es sowieso fast nicht eingesetzt wird). Schönes Beispiel.

Der Fall: Routinecheck unterlassen

Unklare Bewußtlosigkeit (GCS 6), V.a. intrakranielle Blutung, Narkoseeinleitung, Intubation , Anschluss Medumat, dieser baut keinen Druck auf, sofortige Beatmung mit Beatmungsbeutel, Ursache der Medumatfehlfunktion: Ventildefekt. morgendlicher Check war unterblieben, da RA schon am Vortag auf diesem Rettungsmittel Dienst hatte.

Kommentar:

Wäre etwa vergleichbar mit dem Piloten, der vor dem Dienst sagt: "Ich bin ja gestern schon mit der Maschine geflogen, daher brauche ich nichts mehr zu checken."

Checks sind natürlich trotzdem notwendig, denn Dinge können akute Defekte aufweisen.

Der Fall: Luft entweicht aus Filter

Schon zum wiederholten Male im Rettungsdienst erlebt: Nach Anschluss des Beatmungsgeräts während einer Reanimation fiel glücklicherweise auf, dass "irgendetwas nicht stimmt". Die Beatmungsluft ging unkontrolliert über zwei Stutzen am Bakterienfilter verloren. Bei einem war der Stöpsel abgegangen, der zweite Stutzen war abgebrochen. Durch rasches Erkennen hier keine Patientenschädigung. Vorschlag: Bessere Aufbewahrung unter RD-Bedingungen (feste Umhüllung der Verpackung), jeder Anwender muss vor dem Anreichen des Beatmungsequipments dieses nach festen Regeln prüfen, die auch den Bakterienfilter beinhalten.

Kommentar:

Der Markt bietet verschiedene Filtertypen an, einige Filter haben zwei Stutzen, von denen einer initial den Stöpsel trägt, der für den Anschluss des Kapnometrieschlauches entfernt werden muss. Fehlt der Stöpsel und auch der Kapnometrieschlauch, so entweicht dort Luft. Beim Check des Equipment gehört der Check des Beatmungsfilters dazu, auch der Check der Dichtigkeits des Filters unmittelbar beim Anschliessen des Beatmungsgeräts.

1. Quartal 2008

Der Fall: Abgefahrene Reifen NEF

Der Notarzt sieht - nachdem er mehrere Einsätze gefahren ist - , dass die Reifen des NEF`s völlig abgefahren sind, so dass noch nicht mal mehr Profil zu erkennen ist. Glücklicherweise geschah dies während einer regenfreien Periode. Das NEF wurde sofort stillgelegt und es musste mit einem KTW weitergefahren werden, der allerdings nicht alle Utensilien an Bord hatte. Bei regennasser Fahrbahn wäre eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Schleuderunfalls des NA gegeben gewesen.

Kommentar:

Die Reifen eines NEF´s sind extrem schnell abgefahren und sollten in der Tat vor jedem Dienstantritt überprüft werden. Es ist schnell geschehen, dass bei häufigen Fahrerwechseln abgefahrene Reifen zu spät gewechselt werden, weil zu lückenhaft kontrolliert.

Der Fall: STK abgelaufen

Eines Tages bei einem ausgiebigen Fahrzeugcheck, stellte die RTW-Besatzung (RA;RS) fest, dass die Sicherheitstechnische Kontrolle (STK) seit ca. 6 Monaten beim Beatmungsgerät und Perfusor überfällig war. Die Geräte funktionierten zwar, wer weiß aber noch noch wie lange und wie sicher. Dies kann sicherlich irgendwann zu einem Fehler führen und den Patientenzustand direkt beeinflussen.

Kommentar:

Absolut - daher auch STK überprüfen.

1. Quartal 2008

Der Fall: Fehlender Batteriecheck

Verlegung einer Patientin aus einer operativen Klinik zur Kardiologie wegen Myokardinfarkt. Pt. junge Dame, Z.n. Reanimation. Einladen in RTW - dieser springt nicht an. Ursache laut LRA ist, dass zwar eine Notbatterie vorhanden ist, diese aber seit Ewigkeiten nicht überprüft wurde. Wegen Kälte kam es wohl bei laufender Standheizung zur mangelnden Batterieleistung. Warten auf Ersatz-RTW, Verzögerung ca. 15 Minuten. Pt. kam übrigens wieder ins Flimmern (innerklinisch) und musste über 60 Minuten reanimiert werden, was die heikle Situation bei der Zeitverzögerung widerspiegelt.

Kommentar:

Auch hier zeigt sich wieder, dass gerade Dinge, die selten benötigt werden, seltener auf Funktionsfähigkeit gecheckt werden ("werden wir schon nicht brauchen") - und genau das birgt das Risiko. Dieses Grundprinzip kann man auch bei anderen Fällen sehen. Daher: Auch immer die Dinge checken, die man so gut wie nie benötigt (gerade die).